 住院病案書寫質(zhì)量檢查表(評分標準)

科室患者姓名病案號住院醫(yī)師主治醫(yī)師入院日期項目備注25入院記錄25一般項目2主訴3內(nèi)容描述錯誤或與現(xiàn)病史不符扣3分：主訴不完整扣2分；描述欠準確、不簡明扣1分現(xiàn)病史8主癥的發(fā)生、誘因、發(fā)展過程層次不清扣3分；癥狀描寫無重點扣1分；有鑒別意義的陰性癥狀未記錄扣2分；缺記伴隨癥狀、檢查治療2體格檢查5遺漏主要陽性體征扣2分。與鑒別有關(guān)的陰性體征漏一項扣1分。遺留與本病有關(guān)的專輔助檢查1缺記一項扣0.5分。3主要診斷不確切扣1分；漏診每項扣1分。次要診斷不確切扣0.5分。包括現(xiàn)病史與既往史未提及的診斷內(nèi)容憑空出現(xiàn)在初步醫(yī)師簽名2分分25一般項目1病例特點6中醫(yī)辨病5依據(jù)不足、條理不清扣1~5分。辨證思路前后矛盾，難以推出證型、診斷。缺辨病內(nèi)容類證鑒別2有缺陷，每項扣1分。西醫(yī)診斷依據(jù)3不充分扣2分。單純復(fù)制病史即得出主要診斷。所列出依據(jù)不能推出診鑒別診斷2有缺陷扣1分。僅羅列被鑒別疾病表現(xiàn)，未結(jié)合病人具體情況?；蛭磳?診療計劃4不符合病情扣4分；中醫(yī)的治則治法、方藥有缺陷，每項扣1~2分；西醫(yī)治療原則、藥物使用有缺陷，每項扣1分。中中醫(yī)調(diào)護扣0.5分。醫(yī)師簽字15病程記錄5未做到病危每天1次、病重2天1次、病情穩(wěn)定3天1次，首次上級醫(yī)師查房首次和病情變化時的查房的指導(dǎo)作用(是否有中醫(yī)內(nèi)的意見、對治療方案的調(diào)整意見)不明顯扣4分；未能修正病歷中的重大錯誤扣4分。日常記錄應(yīng)查房未查每處扣3分。病情演變及處理不詳細和未記1次扣2分；未記新醫(yī)囑、停用法一處扣1分；理法方藥缺乏一致性1次扣1~2分；治法方藥變化時無分析1次扣1分；檢查結(jié)果未記錄或缺少分析1次扣1分。未及時補充診斷1,處扣1術(shù)者查房記錄，術(shù)后首程書寫者未參與手術(shù)，未寫手術(shù)術(shù)后3天無術(shù)者查房記錄。4病例討論(包括急、危、重癥病例、術(shù)前、手術(shù))、轉(zhuǎn)科、會86病程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險交代不清，未做記錄每處扣3分。病歷書寫規(guī)范及整潔性等3非醫(yī)學(xué)術(shù)語或有錯別字1處扣0.5分；語句不通順一處扣0.體不一致一處扣0.5分。嚴重拷貝錯誤分數(shù)附：單項否決(每項扣30分)1、無入院記錄(有實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄)2、入院記錄未在24小時內(nèi)完成。3、首次病程未在患者入院后8小時內(nèi)完成。4、患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，72小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師的查房記錄。5、醫(yī)師在交接班24小時內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄。6、24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄。7、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成。8、搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成。