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第頁共頁醫(yī)院授權(quán)委托書委托人:[委托人姓名]身份證號碼:[委托人身份證號碼]聯(lián)系電話:[委托人聯(lián)系電話]住址:[委托人地址]受托人:[受托人姓名]身份證號碼:[受托人身份證號碼]聯(lián)系電話:[受托人聯(lián)系電話]住址:[受托人地址]根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，我委托人特此向[醫(yī)院名稱]出具本授權(quán)委托書，授權(quán)受托人代表委托人進行以下事項的辦理：1.協(xié)助委托人辦理住院手續(xù)，并提供相關(guān)證件和信息；2.查看、獲取和復(fù)印委托人在醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)療記錄和診斷報告等資料；3.了解委托人的醫(yī)療情況和治療方案，并與醫(yī)院的醫(yī)生進行溝通和協(xié)商；4.就委托人的治療方案和醫(yī)療費用等問題與醫(yī)院進行協(xié)商，并簽署相關(guān)協(xié)議文件；5.代表委托人繳納醫(yī)療費用，并領(lǐng)取相關(guān)費用的發(fā)票和收據(jù)；6.代表委托人行使與醫(yī)院相關(guān)的權(quán)益和義務(wù)，并在必要時進行訴訟或仲裁等法律程序；7.其他與委托人在醫(yī)院就醫(yī)和進行醫(yī)療行為相關(guān)的事項。委托人聲明：1.我是自愿委托受托人代表我進行上述事項的辦理；2.我保證所提供的身份證件和聯(lián)系方式真實有效，如有任何變動，我將及時通知受托人；3.我授權(quán)受托人向醫(yī)院提供我的相關(guān)信息和證件，以便辦理醫(yī)療手續(xù)和協(xié)商相關(guān)事宜；4.我同意受托人根據(jù)實際情況采取必要的合法手段保護我的利益，并代表我行使相關(guān)權(quán)益。受托人聲明：1.我將以最大的誠信和責(zé)任代表委托人進行上述事項的辦理；2.我將嚴(yán)格遵守委托人的授權(quán)和要求，并根據(jù)委托人的意愿行使權(quán)益；3.我保證對委托人的醫(yī)療保密信息進行嚴(yán)格保密，并不得泄露或濫用；4.我將盡力協(xié)助和配合醫(yī)院進行各項事宜的辦理，維護委托人的合法權(quán)益。本授權(quán)委托書自受托人收到委托人簽字后生效，并在[委托時限]內(nèi)有效。期滿后如需繼續(xù)委托事項的辦理，需再次簽署新的委托書。委托人簽字:年月日受托人簽

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