《中國急性腎損傷臨床實踐指南(2023版)-》解讀

腎內(nèi)科2023年11月發(fā)布《中國急性腎損傷臨床實踐指南（2023版）》解讀精編版概述首部腎損傷指南適合我國國情的《中國急性腎損傷臨床實踐指南》。本指南旨在為我國臨床醫(yī)師和相關從業(yè)人員在AKI的預防、診斷與治療方面提供臨床決策依據(jù)，減少不必要和過度的治療方法，識別及規(guī)避錯誤的、有害的治療策略，提高AKI治療的規(guī)范化和有效性，降低AKI患者的致殘率和致死率，減少醫(yī)療資源的過度消耗。本指南針對AKI診治的6大類臨床問題，系統(tǒng)介紹了AKI的定義及流行病學特點、AKI的診斷與監(jiān)測、AKI的非血液凈化治療、AKI的腎臟替代治療策略、特殊人群AKI診治及AKI的轉(zhuǎn)歸和預后，旨在系統(tǒng)規(guī)范我國AKI的診療，為中國AKI的診治提供第一個全面、系統(tǒng)性的指導性文件。GRADE分級與推薦GRADE證據(jù)質(zhì)量分級GRADE證據(jù)水平界定及推薦強度01AKI定義及流行病學CONTENTS04AKI的腎臟替代治療02AKI的診斷與監(jiān)測05特殊人群AKI的防治03AKI患者的非血液凈化治療06AKI的轉(zhuǎn)歸和預后AKI定義及流行病學501臨床問題1：AKI的定義及演變過程臨床問題2：AKI如何分類？臨床問題3：中國AKI流行病學特征2002年急性透析質(zhì)量指導組（ADQI）提出了AKI的RIFLE（危險、損傷、衰竭、腎功能喪失、終末期腎?。┰\斷分級標準（表3）。AKI是一組臨床綜合征，表現(xiàn)為短時間內(nèi)腎功能急劇下降，體內(nèi)代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。定義臨床問題1：AKI的定義及演變過程根據(jù)病變部位和病因不同，AKI可以分為腎前性、腎性和腎后性三大類（表4），不同類別病因和發(fā)病機制不同。臨床問題2：AKI如何分類？AKI如何分類(1)腎前性AKI由于腎前性因素使有效循環(huán)血容量減少，腎血流灌注不足引起腎功能受損，GFR減低，腎小管對尿素氮、水和鈉的重吸收相對增加，使尿素氮升高、尿量減少、尿比重增高、尿鈉排泄減少。(2)腎性AKI腎血管疾?。耗I動脈血栓、栓塞，腎靜脈血栓、受壓等；腎臟微血管疾?。喝苎蚨揪C合征、血栓性血小板減少性紫癜、惡性高血壓、系統(tǒng)性硬化癥等；腎小球疾?。喊橛写罅啃略麦w形成的急進性腎小球腎炎等；急性間質(zhì)性腎炎：各種藥物過敏（免疫介導的因素）所致；急性腎小管壞死：腎前性損傷因素持續(xù)存在、腎毒性藥物等。(3)腎后性AKI腎后性AKI：見于各種原因引起的急性尿路梗阻。腎臟以下尿路梗阻，使梗阻上方的壓力升高，甚至出現(xiàn)腎盂積水。39.4%8.8%51.8%AKI三種類型占比AKI的分類可能復雜多樣，例如在腎性基礎上合并腎前性因素，往往無法區(qū)分以哪個因素為主導。AKI各類型占比流行病學特征社區(qū)獲得性AKI醫(yī)院獲得性AKICA-AKI定義為醫(yī)院外發(fā)生的AKI。在我國住院患者中，CA-AKI的檢出率為1.1%~2.5%，其中市縣級醫(yī)院CA-AKI在全部AKI患者中所占比例高于省級醫(yī)院。我國CA-AKI患者預后并不樂觀，院內(nèi)死亡率為4.6%~7.3%，只有40.6%的患者腎功能可以完全恢復至基線水平。AKI發(fā)病率在不同研究中差異很大，主要取決于研究背景以及研究人群的選擇。HA-AKI定義為入院時腎功能正常，住院期間出現(xiàn)的AKI。我國HA-AKI的總體發(fā)生率為0.8%~9.1%。ICU患者AKI的發(fā)生率高達18%~55%，院內(nèi)死亡率為22%~30%，90d病死率為41.9%。臨床問題3：中國AKI流行病學特征AKI的診斷與監(jiān)測1102臨床問題4：AKI診斷標準是什么？臨床問題5：AKI的診斷流程？臨床問題6：AKI如何監(jiān)測？臨床問題4：AKI診斷標準是什么？序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1推薦根據(jù)KDIGO的AKI診斷標準和分期明確是否發(fā)生AKI和嚴重程度。1B2如患者無發(fā)病前7d內(nèi)血肌酐值，建議使用發(fā)病前7~365d可獲得的平均血肌酐值作為基線水平。2C3推薦所有診斷AKI的患者均接受超聲檢查除外腎后性梗阻。1A4推薦疑診腎前性AKI的患者接受診斷性容量支持治療。1B5推薦排除腎后性和腎前性AKI的患者有條件考慮接受腎活檢檢查。1A6推薦所有AKI患者均全程評估并預防并發(fā)癥（1A）。1AVSKDIGO分期標準，AKI定義在48h內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/L；在7d內(nèi)血肌酐升高超過基礎值的1.5倍及以上；尿量減少（<0.5ml·kg-1·h-1）且持續(xù)時間在6h以上；凡符合以上任意一條，即可診斷AKI。AKI診治過程中預防并發(fā)癥感染；容量過負荷；電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；心律失常；多臟器功能衰竭；出血性疾病（腦出血、消化道出血等）。AKI診斷標準及并發(fā)癥臨床問題5：AKI的診斷流程？專家組推薦AKI的診斷流程如圖1（專家共識），先明確AKI的診斷和分期，再鑒別AKI的病因。臨床問題6：AKI如何監(jiān)測？序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1AKI及其高?；颊撸ㄗh在進行液體治療時需密切監(jiān)測血流動力學變化，既要保證有效的腎臟灌注，又要避免因容量過負荷產(chǎn)生不良后果。1B2AKI及其高?；颊?，建議參照既定的血流動力學和氧合參數(shù)管理方案，建議使用動態(tài)而非靜態(tài)的指標預測容量反應性，避免AKI發(fā)生、進展或惡化。2C3血壓靶標需要考慮發(fā)病前血壓，需要權(quán)衡血管收縮導致腎灌注增加以及其他器官低灌注之間的利弊關系，關注腹腔內(nèi)壓對腎臟灌注壓的影響。2C4建議AKI及高危患者，有條件時可利用經(jīng)皮氧測定、靜脈?動脈CO2分壓差（Pv?aCO2）/動脈?靜脈氧含量差（Ca?vO2）比值（Pv?aCO2/Ca?vO2）測定及超聲造影等方法對腎臟微循環(huán)與氧代謝進行必要的評估。2C血流動力學監(jiān)測16目前認為圍手術(shù)期目標導向療法（goal?directedtherapy，GDT），即參照既定的血流動力學和氧合參數(shù)管理目標制訂方案，能降低病死率及AKI的風險。圍手術(shù)期GDT可提高AKI事件防治收益，但是否適用于其他目標人群尚無定論。圍手術(shù)期目標導向療法中心靜脈壓（CVP）在正常范圍（8~12mmHg，1mmHg=0.133kPa）時指導容量反應的能力有限，不推薦單獨采用CVP來指導液體復蘇，左心或右心壓力或容量的其他靜態(tài)指標也存在類似的不足。中心靜脈壓有效循環(huán)容量不足是AKI公認的重要危險因素，充分的液體復蘇和優(yōu)化的容量平衡對防治AKI至關重要，它有助于將腎臟損傷的范圍最小化，有利于AKI恢復，減少殘余腎功能的損傷。建議AKI患者應避免因容量負荷過度，避免產(chǎn)生不良后果。有效循環(huán)容量不足臨床問題6：AKI如何監(jiān)測？序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1建議AKI高危患者（重大手術(shù)、CKD、膿毒癥、應用腎毒性藥物、血流動力學不穩(wěn)定等）監(jiān)測TIMP?2×IGFBP7水平，對尿TIMP?2×IGFBP7>0.3者開展AKI預防措施。2B2建議對AKI患者監(jiān)測血NGAL、尿NGAL、尿腎損傷分子1（KIM?1）和尿TIMP?2×IGFBP7。2C生物學標志物監(jiān)測除了血肌酐值和尿量等腎臟功能指標外，目前用于AKI的早期診斷、鑒別診斷、預后評估的早期生物標志物包括:KIM?1KIM?1與腎臟纖維化和增殖相關，在CKD患者中也會升高。IGFBP7白細胞介素?18（IL?18）胱抑素C診斷意義仍需大規(guī)模臨床研究進一步證實。尿TIMP?2TIMP?2水平乘積能夠用于預測AKI2~3期的發(fā)生，是目前唯一被（FDA）批準用于臨床的AKI生物標志物。NGALNGAL是目前研究最多的AKI生物標志物TIMP?2水平乘積能夠用于預測AKI2~3期的發(fā)生，是目前唯一被（FDA）批準用于臨床的AKI生物標志物。臨床問題6：AKI如何監(jiān)測？AKI患者的非血液凈化治療1903臨床問題7：AKI患者非血液凈化治療的總體治療原則臨床問題8：如何預防AKI？臨床問題9：AKI的營養(yǎng)支持治療臨床問題10：AKI的容量管理臨床問題11：如何應用抗休克藥物？臨床問題12：AKI藥物應用的注意事項治療原則01對于確診的AKI患者，應盡早識別和去除病因，根據(jù)AKI病因和分級進行管理及時干預治療；02避免腎毒性藥物，并根據(jù)估算GFR（eGFR）調(diào)整藥物的使用劑量，避免腎臟進一步受損；03加強容量管理和營養(yǎng)治療，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，積極防治其他并發(fā)癥。04若出現(xiàn)需緊急透析指征，如急性心力衰竭、嚴重高鉀血癥或酸中毒等，應及時進行RRT。臨床問題7：AKI患者非血液凈化治療的總體治療原則AKI危險因素的評估與預防序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1推薦根據(jù)患者的易感性和暴露損傷進行AKI的風險分層。1B2建議對存在AKI高風險的住院患者進行AKI危險因素的評估，住院期間監(jiān)測腎功能和尿量變化。（專家共識）C3對于社區(qū)AKI高危人群（如血管造影、腎毒性藥物使用等）應早期識別，并加強AKI的預防，減少AKI發(fā)生率。（專家共識）C臨床問題8：如何預防AKI？CKD、糖尿病、心力衰竭、肝病、AKI病史、貧血、神經(jīng)性認知障礙或殘疾01合并癥低血壓和血容量不足、高血壓和體液超負荷、少尿（尿量<0.5ml·kg-1·h-1）、泌尿系統(tǒng)梗阻的癥狀/病史或可能導致梗阻的情況、腎小球腎炎或間質(zhì)性腎炎的癥狀或體征（例如水腫，血尿）；04癥狀與體征敗血癥、橫紋肌溶解、出血、溶血、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、嚴重腹瀉、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、創(chuàng)傷02疾病狀態(tài)入院前1周內(nèi)使用經(jīng)腎臟代謝或腎毒性藥物、住院時間超過2周等03其他AKI風險評估入院時，還應進行AKI風險評估，風險因素主要包括對高?；颊?，應考慮盡早糾正危險因素，以防止AKI發(fā)生。AKI危險因素的評估與預防臨床問題8：如何預防AKI？序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1目前暫無確切藥物可以預防AKI。（專家共識）B2對于重癥或手術(shù)需用鎮(zhèn)靜藥物的患者，建議選擇右美托咪定或丙泊酚進行短期鎮(zhèn)靜，可能降低AKI的發(fā)生。2C3推薦短期使用他汀類藥物預防血管造影相關AKI，1B不建議心臟手術(shù)圍手術(shù)期使用高劑量他汀類藥物預防術(shù)后AKI。2B4除了糾正液體超負荷外，不建議使用利尿劑治療AKI。2A預防AKI的藥物臨床問題9：AKI的營養(yǎng)支持治療序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1建議通過腸內(nèi)營養(yǎng)為AKI患者提供營養(yǎng)支持治療。1B2建議AKI患者總能量攝入為20~30kcal·kg-1·d-12C3建議非高分解代謝、不需透析治療AKI患者的蛋白質(zhì)攝入量為0.8~1.0g·kg-1·d-1；需要RRT及高分解代謝的患者適當增加每日蛋白攝入。2D4建議控制血糖<10mmol/L，預防高血糖相關的腎損害。1B5建議造影劑暴露前可以補充維生素E預防造影劑相關AKI。1B01腸內(nèi)營養(yǎng).腸內(nèi)營養(yǎng)對減少AKI應激引起的消化道潰瘍和消化道出血有積極作用，有助于AKI患者腸道黏膜的保護、防止細菌移位以及預防其他器官功能衰竭。02KDIGO指南推薦AKI患者的能量攝入為20~30kcal·kg-1·d-1。其中碳水化合物量為3~5g·kg-1·d-1，脂肪量為0.8~1.0g·kg-1·d-1。能量攝入.03在血糖調(diào)控的同時，為規(guī)避低血糖的風險，對于危重癥患者，專家組建議中等降血糖目標（<10mmol/L）。血糖調(diào)節(jié)04專家組建議在造影劑暴露前可以補充維生素E預防造影劑相關AKI的發(fā)生。維生素E臨床問題9：AKI的營養(yǎng)支持治療臨床問題10：AKI的容量管理序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1對于非失血性休克的AKI高危患者，推薦用等張晶體補液而非膠體（白蛋白、羥乙基淀粉）擴容1B建議白蛋白可用于肝腎綜合征的患者2B2初始液體復蘇時可考慮使用晶體液復蘇，推薦優(yōu)先使用平衡鹽溶液，需監(jiān)測血清氯化物水平以避免高氯血癥1B有容量反應性而對晶體無反應的難治性休克患者，可考慮早期復蘇時少量使用膠體2B3建議應采取初始充分液體復蘇與后續(xù)保守液體管理（CLFM）的聯(lián)合應用，管控液體治療速度與劑量2B容量狀態(tài)評估容量管理措施容量狀態(tài)評估詳見第三部分血流動力學監(jiān)測。容量措施管理1大量輸注生理鹽水或以其為溶酶的液體3在臨床實踐中，對AKI和AKI高?；颊?，更強調(diào)個體化的液體輸注劑量和速率。多項RCT研究和系統(tǒng)評價表明，人工膠體已被證明具有腎毒性，羥乙基淀粉和明膠均可增加AKI風險、RRT的使用及AKI患者的病死率。雖然應該避免使用人工膠體，但對于有容量反應性而對晶體無反應的嚴重難治性休克患者，可以考慮在早期復蘇時少量使用膠體。2人工膠體研究發(fā)現(xiàn)，大量輸注生理鹽水或以其為溶酶的液體進行液體復蘇會引起稀釋性高氯性酸中毒，增加腎損傷的風險。臨床問題11：如何應用抗休克藥物？序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1建議感染性休克患者維持MAP在65~70mmHg1B既往有高血壓的患者維持MAP在80~85mmHg2B2推薦使用去甲腎上腺素1B或血管加壓素（1B）治療伴血管源性休克的AKI患者。1B3不推薦使用低劑量多巴胺預防和治療AKI。1A4不推薦使用非諾多巴/心房利鈉肽（ANP）、腦利鈉肽（BNP）/左西孟旦治療AKI。1A對于休克合并AKI高風險患者的血流動力學管理至關重要。血管源性休克患者充分液體復蘇后仍為低血壓狀態(tài)（MAP<65mmHg）時，需考慮使用血管升壓藥如去甲腎上腺素和血管加壓素。推薦使用去甲腎上腺素或血管加壓素治療伴血管性休克的AKI患者。多巴胺是一種非選擇性多巴胺受體激動劑，目前研究并沒有顯示其腎臟保護作用。另一項RCT研究結(jié)果表明，多巴胺甚至會降低AKI患者的腎灌注，因此并不推薦使用低劑量多巴胺治療AKI。非諾多巴是多巴胺A1受體激動劑，對腎臟血流動力學的影響類似于低劑量多巴胺的作用，但沒有全身α或β腎上腺素能刺激作用。結(jié)合術(shù)后高?；颊呒癐CU患者應用非諾多巴可能帶來的低血壓及相應不良反應，不推薦使用非諾多巴用于預防和治療AKI。不推薦BNP用于治療AKI。依據(jù)目前的證據(jù)不推薦使用左西孟旦治療AKI。如何應用抗休克藥物？臨床問題12：AKI藥物應用的注意事項序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1建議對有AKI風險或已發(fā)生AKI的患者，避免使用腎毒性藥物。1A2藥物使用劑量需根據(jù)AKI時腎功能的變化而調(diào)整。1C3.在AKI患者中使用潛在腎毒性藥物時，推薦密切監(jiān)測血清藥物濃度。1C01腎毒性藥物能引起腎血管收縮或直接損傷腎小管上皮細胞，從而損害腎功能，是AKI的主要致病因素之一02常見的腎毒性藥物主要包括順鉑等抗腫瘤藥物，氨基糖苷類、兩性霉素B及萬古霉素等抗生素，非甾體抗炎藥，抗病毒藥，環(huán)孢素A和他克莫司等免疫抑制劑和造影劑。兒科住院患者中腎毒性藥物所致AKI的發(fā)生率為16%，老年患者中甚至高達66%。03AKI時患者藥代動力學發(fā)生改變，可能導致部分藥物發(fā)生蓄積，導致腎功能的進一步惡化或其他不良反應。04AKI早期，對于某些藥物尤其是需要負荷劑量以實現(xiàn)目標血清濃度的抗生素，建議監(jiān)測藥物濃度。AKI藥物應用的注意事項AKI的腎臟替代治療3204臨床問題13：AKI患者RRT的總體原則臨床問題14：AKI血管通路的選擇與維護臨床問題15：AKI患者血液凈化的抗凝治療臨床問題16：AKI患者RRT開始和停止時機及治療模式與治療劑量臨床問題17：AKI患者RRT模式的選擇和應用延長間歇RRT（PIRRT）緩慢低效血液透析（SLED）CRRT雜合式血液凈化腹膜透析間歇性血液透析（IHD）目前對于AKI患者的RRT治療方案，尤其是開始和停止時機仍然存在爭議。AKI患者理想的RRT治療模式是緩慢、溫和地清除毒素，調(diào)節(jié)容量平衡，避免血液動力學的顯著波動，盡可能模擬人體腎臟生理過程。臨床問題13:AKI患者RRT的總體原則臨床問題14:AKI血管通路的選擇與維護序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1對于擬行RRT的AKI患者，建議由?？漆t(yī)師介入，對當前病情、RRT的方案進行系統(tǒng)性評估，制定完善的血管通路計劃。1C2置管前需超聲評估擬置管部位的血管條件，推薦右側(cè)頸內(nèi)靜脈及股靜脈作為優(yōu)先選擇的置管部位，不推薦留置鎖骨下靜脈導管1A體質(zhì)指數(shù)（BMI）>28.4kg/m2的患者，建議頸內(nèi)靜脈作為首選的導管置管部位。BMI<24.0kg/m2的患者，建議股靜脈作為首選的導管置管部位2B對于明確患有烈性呼吸道傳播疾病的患者，推薦股靜脈作為首選的導管置管部位1C3對于預期RRT時間<1個月的患者，推薦使用無隧道和滌綸套的透析導管（NCC）作為血管通路；對于預期RRT時間>3個月，或有長期RRT需要的患者，推薦使用帶隧道和滌綸套的透析導管（TCC）作為血管通路或及時將NCC更換為TCC。1A4推薦正常成年患者使用周徑10~12Fr的雙腔NCC或周徑11~14Fr的雙腔TCC作為RRT的血管通路1B臨床問題14:AKI血管通路的選擇與維護序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別5推薦在無菌操作室或者手術(shù)室，心電監(jiān)護下進行穿刺置管建立血管通路1A對于ICU內(nèi)的AKI患者，建議按照無菌操作規(guī)范進行床邊置管2B6推薦在超聲定位或超聲實時引導下進行穿刺置管建立血管通路；在置管完成后行胸部或腹部攝片明確導管尖端位置1A7推薦每次血液凈化治療前對導管穿刺部位及TCC的外口進行護理，并在每次治療結(jié)束后使用恰當?shù)姆夤芤哼M行封管1A推薦使用10mg/ml以上濃度的普通肝素溶液或4%~30%枸櫞酸溶液作為封管液預防導管內(nèi)血栓形成1B8出現(xiàn)導管功能不良，在排除導管位置不佳的前提下，建議使用至少5000~10000U/ml的單鏈尿激酶或1~2mg/ml的組織纖溶酶原激活物（t-PA）溶栓治療。如溶栓治療無效，建議在排除導管尖端血栓后行導絲引導下的原位導管置換2B9如出現(xiàn)導管相關感染，NCC患者建議立即拔管并留置導管尖端培養(yǎng)；TCC患者如僅為外口感染，可考慮行局部及全身抗生素治療，如為隧道及導管相關菌血癥，建議立即拔除導管。如患者有繼續(xù)行血液凈化治療的需求，建議更換位置后重新使用NCC建立血管通路。如患者拔管后仍有全身感染癥狀，建議根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素治療1~2周2B01置管部位的選擇針對使用NCC作為透析通路的研究顯示，頸內(nèi)靜脈與股靜脈整體未見明顯差異，相較于其他部位的導管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈導管能夠獲得更好的透析血流量以及更低的機械性及感染性并發(fā)癥發(fā)生率。02導管類型選擇一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在2周的使用期限內(nèi)，TCC在導管失功率、導管感染率上均明顯低于NCC。03置管條件與環(huán)境根據(jù)無菌原則的要求，TCC置管在手術(shù)室內(nèi)完成，NCC盡量按照TCC的手術(shù)要求執(zhí)行。血管通路計劃04導管的護理與封管液選擇導管外口及穿刺點部位的定期護理能有效預防導管相關感染。臨床問題15:AKI患者血液凈化的抗凝治療序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1對需要實施血液凈化的AKI患者，血液凈化治療前應評估患者的凝血狀態(tài)，合理選擇抗凝劑及其劑量（專家共識）A2合并凝血活性亢進和（或）血栓栓塞風險或疾病，除外肝素類藥物禁忌的患者，推薦使用普通肝素或低分子肝素；必要時可將普通肝素或低分子肝素作為基礎抗凝治療2B既往或合并肝素誘導的血小板減少癥（HIT）的患者，除外枸櫞酸鹽或阿加曲班禁忌的患者，推薦選擇局部枸櫞酸鹽或阿加曲班抗凝；慎用達那肝素鈉；不建議應用磺達肝癸鈉1A3伴有活動性出血或高危出血風險患者，除外枸櫞酸鹽禁忌的患者，首選局部枸櫞酸鹽抗凝1A存在枸櫞酸鹽禁忌的患者，除外阿加曲班禁忌，建議選擇阿加曲班2B同時存在枸櫞酸鹽或阿加曲班禁忌的患者，除外甲磺酸萘莫司他禁忌，建議選擇甲磺酸萘莫司他；存在甲磺酸萘莫司他禁忌，可采用無抗凝藥物方式進行血液凈化治療2B4建議個體化選擇抗凝藥物劑量，并依據(jù)血液凈化治療過程中患者體內(nèi)和體外循環(huán)凝血狀態(tài)以及治療結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)的監(jiān)測結(jié)果進行調(diào)整（專家共識）B5發(fā)生抗凝治療不良事件時，應重新評估患者凝血狀態(tài)，重新選擇抗凝藥物及其劑量，并針對不良反應給予處理（專家共識）B依據(jù)AKI患者的既往病史和臨床特征，評估患者是否存在出血或血栓栓塞的風險。通過實驗室檢測評估患者的內(nèi)源性、外源性和凝血共同途徑狀態(tài)，以及血小板功能和纖溶活性狀態(tài)。血液凈化治療前評估患者體內(nèi)凝血狀態(tài)指導抗凝藥物及其劑量選擇；治療過程中從血液凈化管路的靜脈端采血，評估抗凝治療有效性；從血液凈化管路的動脈端或患者靜脈采血，評估抗凝治療安全性；治療結(jié)束時從患者靜脈采血，評估抗凝治療安全性。凝血狀態(tài)的評估活動性出血或高危出血風險，既往普通肝素或低分子肝素過敏史或HIT病史，血漿抗凝血酶活性<50%。合并嚴重肝功能障礙或新生兒酶系統(tǒng)發(fā)育不全的患者禁忌使用枸櫞酸鹽；合并低氧血癥（動脈氧分壓<60mmHg）和（或）組織灌注不足、代謝性堿中毒、高鈣血癥及高鈉血癥的患者應慎用枸櫞酸鹽。合并嚴重肝功能障礙患者禁用阿加曲班。文獻報道血液透析患者應用甲磺酸萘莫司他可發(fā)生過敏反應，因此既往甲磺酸萘莫司他過敏患者禁用。普通肝素或低分子肝素禁忌證AKI患者血液凈化的抗凝治療關注抗凝藥物的不良事件普通肝素或低分子肝素過敏、HIT，枸櫞酸鹽引起的代謝性堿中毒、高鈣血癥、低鈣血癥及高鈉血癥，阿加曲班引起的過敏、低血壓、發(fā)熱、惡心、腹瀉、房室傳導阻滯、室性心動過速，以及甲磺酸萘莫司他引起的高血鉀、低血鈉、過敏、粒細胞減少、血小板異常、肝功能異常、腹瀉、惡心、嘔吐。臨床問題16:AKI患者RRT開始和停止時機及治療模式與治療劑量序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1AKI緊急RRT指征：容量負荷超載、高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、尿毒癥癥狀，包括尿毒癥心包炎、尿毒癥腦病或其他不能解釋的意識狀態(tài)下降、嚴重代謝性酸中毒（pH<7.1）。（專家共識）C2不推薦AKI患者早期啟動RRT治療1B3AKI進行RRT開始時機取決于患者臨床表現(xiàn)和疾病狀態(tài)（專家共識）A4當AKI患者自身腎功能恢復到滿足患者需求或RRT和治療目標不一致時，可考慮停止RRT治療（專家共識）B本指南專家組討論后認為，RRT的開始時機并不是影響預后的重要因素，患者年齡、AKI病因、心血管并發(fā)癥、腎外多器官衰竭數(shù)量與程度等對AKI預后的影響更大。相比于治療開始時機，RRT治療模式、劑量、透析器膜材料等亦有重要影響。目前關于AKI患者何時停止RRT治療尚無定論，尚無相關RCT研究，3項觀察性研究發(fā)現(xiàn)尿量、序貫器官衰竭估計評分（SOFA）是停止血液凈化治療的可能預測因素，因此需要每天評估腎功能恢復情況及評估RRT是否與治療目標一致。AKI患者RRT開始和停止時機及治療模式與治療劑量臨床問題17:AKI患者RRT模式的選擇和應用AKI患者RRT模式包括：IHD；CRRT；特殊血液凈化治療，如PIRRT、SLED；組合血液凈化治療，包括血液灌流、內(nèi)毒素吸附、血漿吸附（PA）、血漿透析濾過（PDF）、血漿置換、雙膜血漿置換（DFPP）、體外CO2清除技術(shù)（ECCO2R）、并聯(lián)體外膜肺氧合（ECMO）及人工肝技術(shù)；腹膜透析治療。目前尚無證據(jù)支持AKI患者應用特定RRT模式的優(yōu)勢。臨床問題17:AKI患者RRT模式的選擇和應用序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1AKI患者應用IHD和CRRT治療的臨床獲益無差異1B2對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，推薦應用CRRT，而非IHD1B治療模式的選擇原則血液透析治療序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1推薦IHD治療的適應證包括：血鉀>6.0mmol/L或存在持續(xù)組織破壞，如橫紋肌溶解、擠壓傷等血鉀>5.5mmol/L；經(jīng)過補堿治療仍存在嚴重的代謝性酸中毒（pH<7.2）；經(jīng)過大劑量利尿劑治療后仍存在嚴重的容量超負荷；血流動力學穩(wěn)定的AKI患者1A2建議IHD的禁忌證包括：血流動力學不穩(wěn)定和各種原因引起的顱內(nèi)壓升高、腦水腫患者1D3推薦IHD治療方案為每周3次或隔日1次，透析治療劑量尿素清除指數(shù)（Kt/V）≥1.2/次1B臨床問題17:AKI患者RRT模式的選擇和應用序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1推薦CRRT的適應證包括：血流動力學不穩(wěn)定的AKI患者，或合并急性腦損傷或其他原因引起的顱內(nèi)壓升高，廣泛腦水腫的AKI患者2B2CRRT無絕對禁忌證，建議下列情況應慎用：（1）無法建立合適的血管通路；（2）難以糾正的低血壓；（3）惡病質(zhì)，如惡性腫瘤伴全身轉(zhuǎn)移3B3推薦CRRT置換液流量為20~25ml·kg-1·h-12BCRRT治療特殊血液凈化技術(shù)序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1建議PIRRT適用于血流動力學不穩(wěn)定且無法耐受標準IHD治療而需要透析的AKI患者2D2急性腦損傷或其他原因引起的顱內(nèi)壓升高的AKI患者建議使用CRRT治療，包括PIRRT2D3SLED可以適用于血流動力學不穩(wěn)定的AKI（2B）、外科術(shù)后AKI（2C）和腫瘤合并重癥AKI2C臨床問題17:AKI患者RRT模式的選擇和應用序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1不建議采用兩臺CRRT設備串聯(lián)的方式完成雜合血液凈化模式2A2內(nèi)毒素吸附技術(shù)建議用于革蘭陰性菌感染的膿毒血癥或感染性休克的患者，特別是腹腔術(shù)后感染性休克合并AKI的患者2B3不推薦在膿毒癥AKI患者中常規(guī)使用高容量血液濾過1A4血液灌流與血漿吸附技術(shù)可用于清除體內(nèi)蛋白結(jié)合毒素或中大分子毒素2C5體外CO2清除技術(shù)可用于難以糾正的高碳酸血癥合并AKI的患者，有助于減少呼吸機相關肺損傷2C6人工肝技術(shù)可用于合并肝衰竭的AKI患者2C7血漿置換與DFPP可用于清除體內(nèi)蛋白結(jié)合毒素或大分子毒素，DFPP可用于血脂清除2B組合血液凈化治療臨床問題17:AKI患者RRT模式的選擇和應用序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1建議對以下AKI患者可行腹膜透析治療，包括：（1）AKI患者所在區(qū)域無法行血液透析或CRRT；（2）高危出血風險；（3）無血管通路；（4）藥物治療無效心力衰竭且需要透析者；（5）肝硬化大量腹水的患者2D2對以下AKI患者不建議行腹膜透析治療，包括：（1）既往有腹部手術(shù)病史；（2）存在胸腹膜漏，或腹腔感染，或腹壁蜂窩組織炎；（3）存在嚴重呼吸困難；（4）血鉀快速升高者2D腹膜透析特殊人群AKI的防治4705臨床問題18:老年AKI如何防治？臨床問題19:兒童AKI如何防治？臨床問題18:老年AKI如何防治？序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1推薦應用KDIGO2012標準診斷老年AKI1A建議對基線血肌酐水平>0.7mg/dl（61.9μmol/L）的老年患者，采用KDIGO2012標準對AKI進行分期2B2建議對伴有衰弱/肌少癥的老年患者，采用慢性腎臟疾病流行病學協(xié)作組基于血肌酐和血清胱抑素C聯(lián)合公式（CKD-EPIscr-cyst）估算eGFR，評估患者的基礎腎功能2B3建議對AKI高風險患者定期監(jiān)測血肌酐、血清胱抑素C、尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶（NAG）和尿量，以早期診斷AKI（專家共識）A4對老年AKI患者的一般治療參照臨床問題10（AKI患者容量管理）及臨床問題11（抗休克治療）1A5建議當存在危及生命的水、電解質(zhì)、酸堿紊亂時，緊急啟動RRT2C6建議采用PIRRT治療老年AKI，每周Kt/V值應達到3.9。2B7建議對于血流動力學不穩(wěn)定、合并肝衰竭、急性腦損傷或廣泛腦水腫的老年AKI患者采用CRRT2B治療劑量推薦為20~25ml·kg-1·h-11A8建議加強對老年AKI患者腎功能監(jiān)測和隨訪2B加強高危因素監(jiān)測，及時糾正可逆性危險因素，防止AKI再發(fā)2C一、老年AKI的預防與一般治療腎臟低灌注、膿毒癥、心血管事件、腎毒性藥物的應用及CKD病史是老年人發(fā)生AKI的獨立危險因素。其中脫水、容量不足誘發(fā)的AKI在老年人中最常見，膿毒癥是危重癥老年患者中AKI的首要病因。老年AKI的一般治療與普通AKI相同，參照臨床問題10（AKI患者容量管理）及臨床問題11（抗休克治療）（1A）。二、老年AKI的血液凈化老年AKI的血液凈化治療目前多數(shù)研究認為早期進行RRT對于患者28d生存率無明顯獲益，并會引起出血等相關并發(fā)癥，且醫(yī)療費用更高；尤其是對于年齡>80歲的老年人，早期RRT還會增加心律失常及高血壓的發(fā)生率。三、老年AKI的預后老年AKI患者病死率高達25.7%，在我國仍有16.1%伴有嚴重AKI的患者在出院后并沒有進一步隨訪、治療，這部分患者中約65.3%在3個月內(nèi)死亡。老年AKI如何防治？臨床問題19:兒童AKI如何防治？序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1建議聯(lián)合生物標志物（如血清胱抑素C、尿NGAL等）對早期兒童AKI進行科學評估（專家共識）A2建議對兒童AKI進行風險評估，如基礎疾病、藥物等，是預防兒童AKI的關鍵之一（專家共識）B3兒童AKI的一般治療：對AKI高危患兒或AKI患兒，應停止或減少可能存在腎臟損害的藥物，動態(tài)監(jiān)