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診斷

肝病常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

1、肝臟的病理狀態(tài)大致可分為五種類型:肝細(xì)胞損害、間質(zhì)反應(yīng)、膽汁郁積、局限性肝損

害、肝臟血管系統(tǒng)損害

2、肝臟實(shí)驗(yàn)室檢查的目的:尋找肝臟疾病的病因和病原,檢測(cè)損傷的類型和定位、了解損

傷程度等,了解和監(jiān)測(cè)肝臟功能狀態(tài),判斷療效和對(duì)手術(shù)的耐受性,健康咨詢,其他系統(tǒng)

疾病對(duì)肝臟功能的影響和損傷

3、肝功能檢查的主要作用

①診斷作用:了解肝臟的功能有無(wú)損傷及其損傷的程度、有無(wú)病毒性肝炎或肝癌存在

等;

②動(dòng)態(tài)觀察肝臟病的變化和預(yù)后:了解急性肝病有無(wú)變?yōu)槁缘目赡?慢性肝病有無(wú)肝壞

死;

③評(píng)價(jià)患者對(duì)某些手術(shù)的耐受能力:有低蛋白血癥的患者不宜進(jìn)行肝、脾等手術(shù);

④臨床藥物的篩選:可測(cè)知藥物對(duì)肝臟的毒性,也可決定病人是否適宜繼續(xù)使用某一藥

物;

⑤正常人群的體格檢查:肝功能檢查是升學(xué)、出國(guó)、參軍、保健、結(jié)婚體檢的重要項(xiàng)目之

O

4、肝功能的種類:反映肝細(xì)胞損傷的試驗(yàn);反映肝臟排泄功能的試驗(yàn);反映肝臟貯備功能

的試驗(yàn);反映肝臟間質(zhì)變化的試驗(yàn)。

5、蛋白分類:血漿(血清)蛋白質(zhì)是各種蛋白的復(fù)雜混合物,可利用不同方法將其分離。肝

臟疾患時(shí)常檢測(cè)血漿或血清蛋白含量及各種蛋白質(zhì)的比例來(lái)協(xié)助診斷、判斷預(yù)后。人體

內(nèi)的蛋白質(zhì)可分為九類:載體蛋白:白蛋白、鐵蛋白;脂蛋白:高密度、中密度、低密度脂

蛋白;免疫球蛋白;補(bǔ)體系統(tǒng)蛋白;酶類;凝血因子;蛋白酶抑制劑;功能未明的蛋白

質(zhì):主要是糖蛋白;過(guò)路蛋白:如胰島素、甲胎蛋白等

6、血清總蛋白、白蛋白、球蛋白測(cè)定

(1)血清總蛋白的檢測(cè)方法

血清總蛋白(serumtotalprotein,STP)是所有血清蛋白的總稱,目前多采用雙縮

服法加以測(cè)定,其原理為:凡具有二個(gè)或二個(gè)以上肽鍵單位的化合物,與堿性酒石酸

鉀鈉銅鹽作用,均能產(chǎn)生特異的紫色的銅一鉀雙縮版化合物(雙縮胭鉀氫氧化銅)。雙

縮版反應(yīng)所呈紫色的強(qiáng)度與各種血清蛋白質(zhì)分子量或氨基酸成分無(wú)關(guān),此為雙縮胭反

應(yīng)的最大優(yōu)點(diǎn)。

(2)血清白蛋白和球蛋白的檢測(cè)方法

血清白蛋白(albumin")定量則采用色素結(jié)合法,所用色素為澳甲酚綠(指示劑),

系利用指示劑的蛋白質(zhì)誤差(proteinerror)原理進(jìn)行測(cè)定的。從總蛋白量中減去白

蛋白量,即為球蛋白(globulin,G)含量,據(jù)此可算出白蛋白與球蛋白的比值(A/G)?

(3)參考值

總蛋白60.0-80.Og/L

白蛋白35?55g/L

球蛋白20~30g/L

A/G1.5?2.5:1

(4)血清總蛋白

血清總蛋白增高:當(dāng)血液中水分減少、血液濃縮時(shí),血清總蛋白濃度相對(duì)增高,如嚴(yán)重

腹瀉、嘔吐、高熱等。血清蛋白質(zhì)合成增加可使總蛋白增加,主要是球蛋

白增加,如多發(fā)性骨髓瘤。

血清總蛋白降低:血液中水分增加,血液稀釋,血清總蛋白濃度相對(duì)減少,如輸入過(guò)多

低滲溶液或因各種原因引起的水、鹽潴留。營(yíng)養(yǎng)不良和消耗增加:食物

中蛋白質(zhì)含量不足或吸收不良,使體內(nèi)缺乏合成蛋白質(zhì)的原料;或因長(zhǎng)

期患嚴(yán)重肺結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤等,使蛋白質(zhì)大量消耗,導(dǎo)致血清蛋

白濃度降低。合成障礙:當(dāng)肝功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí),白蛋白合成障礙。蛋白

質(zhì)丟失。如大量失血、嚴(yán)重灼傷時(shí)血漿滲出;腎病綜合征時(shí)大量蛋白尿。

(5)血清白蛋白

白蛋白增加,臨床上很少發(fā)現(xiàn),僅在血液濃縮時(shí)隨著總蛋白濃度增高而同時(shí)增加。

白蛋白濃度減低,主要是肝、腎疾病所引起,如肝硬化、嚴(yán)重肝炎引起肝功能衰竭使

蛋白合成障礙;腎病時(shí)大量蛋白從尿中丟失。當(dāng)血清白蛋白含量低于

2克/dl時(shí),病人可出現(xiàn)水腫。

(6)血清球蛋白

①球蛋白增高:血液濃縮可相對(duì)增高,但臨床上主要是因炎癥、免疫系統(tǒng)疾病引起Y

球蛋白增高。

細(xì)菌或寄生蟲感染能引起機(jī)體免疫反應(yīng)增強(qiáng),如結(jié)核病、麻風(fēng)、瘧疾、血吸蟲病等。

自身免疫性疾病引起的機(jī)體免疫反應(yīng)亢進(jìn),如播散性紅斑狼瘡、硬皮病、風(fēng)濕熱、類風(fēng)

濕性關(guān)節(jié)炎等。

多發(fā)性骨髓瘤或淋巴瘤。

②球蛋白降低:主要是合成減少,如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、先天性免疫機(jī)能缺陷的病人

均可引起球蛋白降低。

(7)血清蛋白檢測(cè)臨床意義

①急性肝臟損害早期或病變范圍較小時(shí),由于白蛋白半衰期長(zhǎng),血清總蛋白、白蛋白、

球蛋白及A/G比值均可正常。

②急性重癥肝炎多數(shù)病例TP不下降,而Y球蛋白增加,此時(shí)肝功能已有損害。

③亞急性重癥肝炎TP常隨病情加重而下降,若進(jìn)行性下降,應(yīng)警惕肝壞死。

④慢性肝?。ǜ斡不?、慢性肝炎、肝癌等)常出現(xiàn)白蛋白減少、球蛋白增加(特別是Y

球蛋白增加)及A/G倒置等情況,白蛋白減少的程度及持續(xù)時(shí)間與肝損的嚴(yán)重程度呈

正比,并隨病情加重而更加明顯??偟鞍缀縿t可因白蛋白和球蛋白含量改變而異,

如球蛋白正?;蜉p度增加,總蛋白可正?;蜉p度增加,A/G比值可正?;蛏缘停蝗缜?/p>

蛋白顯著增加、白蛋白顯著減少,則總蛋白可正常但A/G比值可倒置;如白蛋白低

于30g/L、球蛋白高于40g/L,A/G比值<1,提示有慢性肝實(shí)質(zhì)性損害。

⑤血清白蛋白和A/G比值的動(dòng)態(tài)觀察??商崾静∏榈陌l(fā)展和預(yù)后的估計(jì)。病情惡化時(shí)白

蛋白逐漸減少、A/G比值下降;病情好轉(zhuǎn)時(shí)則白蛋白漸漸回升,A/G比值逐漸接近正常。

如白蛋白持續(xù)低于30g/L、A/G比值倒置則預(yù)后較差。

⑥其他全身性疾病引起的血清蛋白量和質(zhì)的變化。

總蛋臼和白蛋白減少

>蛋白質(zhì)丟失過(guò)多,如腎病綜合征、大面積燒傷等;

>某些消耗性疾病如惡性腫瘤、甲亢、長(zhǎng)期慢性發(fā)熱等:

>攝入蛋白質(zhì)不足或吸收障礙,如食道癌、小腸吸收不良綜合征、饑餓等。

球蛋白增加:黑熱病、血吸蟲病、多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

7、血清蛋白電泳

(1)參考值

目前多用醋酸纖維膜法,較過(guò)去濾紙法泳動(dòng)時(shí)間短、分界清楚,且可直接用光密度計(jì)

測(cè)定其含量。

白蛋白0.61-0.71(61-71%)

a1球蛋白0.03-0.04(3-4%)

a2球蛋白0.06?0.10(6?10%)

B球蛋白0.07~0.11(7?11%)

Y球蛋白0.09-0.18(9-18%)

(2)電泳的方法不同,分離的區(qū)帶數(shù)不同。目前常用的為醋酸纖維素膜電泳法把血清分為

五條區(qū)帶:白蛋白、a1球蛋白、a2球蛋白、B球蛋白、Y球蛋白

白蛋白、a球蛋白、B球蛋白由肝臟合成,丫球蛋白由漿細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞合成。

(3)蛋白電泳的臨床意義

血清白蛋臼減少與丫球蛋白增加為肝病患者血清蛋白電泳所共有的現(xiàn)象

①急性肝炎:由于白蛋白半衰期為20?26天,故在發(fā)病早期或病變較輕時(shí),血清蛋臼電泳

可無(wú)變化,但發(fā)病2周后則可有電泳成分改變,呈總蛋白質(zhì)降低、白蛋白。a

2球蛋白及B球蛋白減少,丫球蛋白增高,其變化程度成人較兒童明顯,2個(gè)月

后白蛋白和a2球蛋白可接近正常,但Y球蛋白增高可持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。

②慢性肝炎:血清蛋白電泳中丫球蛋白的增加、白蛋白的減少、A/G比值和B球蛋白的下降

較急性肝炎顯著,且隨病情發(fā)展而加重,因此動(dòng)態(tài)觀察這些項(xiàng)目對(duì)于預(yù)后判斷

有一定參考意義。

③肝硬化:白蛋白中度或重度減少,al球蛋白、a2球蛋白、B球蛋白也有降低傾向,Y

球蛋白明顯增加。肝硬化:代償期、失代償期及壞死期肝硬化時(shí),血清蛋白電泳均

有明顯變化,其改變與急性肝炎時(shí)相同,唯變化程度更加顯著,且三者依次加重。死前

期肝硬化患者白蛋白極度下降,平均可降至0.32(32%),最低可為0.175(17.5%);y

球蛋白極度升高,平均可達(dá)0.495(49.5%),最高可達(dá)0.664(66.4%),故肝硬化患者如

白蛋白不斷下降、Y球蛋白不斷升高、A/G比值降低,則預(yù)示病情惡化,預(yù)后不良。

⑤肝細(xì)胞癌:此病常與肝硬化合并存在,故電泳圖和肝硬化相似。肝細(xì)胞癌:此類患者血清

蛋白電泳均有改變,除al球蛋白、a2球蛋白增高外其他改變與肝硬化相同,

有時(shí)可見于白蛋白和a1球蛋白的區(qū)帶之間出現(xiàn)一條甲胎蛋白區(qū)帶。肝硬化轉(zhuǎn)

為肝癌時(shí)al球蛋白、a2球蛋白由低可高、A/G比值進(jìn)一步下降,動(dòng)態(tài)觀察有

助于預(yù)后判斷。

⑥肝膽系統(tǒng)其他疾患:如郁血肝、細(xì)菌性肝膿瘍等也呈現(xiàn)白蛋白降低,除膽石癥外幾乎均有

不同程度的B球蛋白下降和丫球蛋白的增高,與此相應(yīng)A/G比值有不同程度

的下降和Y/A比值有所上升。

⑦肝外疾患:腎病綜合征時(shí),由于尿中排出大量臼蛋白使血清中白蛋白明顯下降,另外a2

球蛋白和B球蛋白也可升高;多發(fā)性骨髓瘤時(shí)可在血清B、Y區(qū)帶出現(xiàn)稱為M

蛋白的特殊區(qū)帶;系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可有不同程度的白蛋白下降及Y球蛋白

升高。

8、血清前白蛋白測(cè)定

(1)原理:血清前白蛋白(SerumPrealbumin)由肝臟合成,分子量為60000,類似于白

蛋白,pH8.6時(shí)的電泳較白蛋白快,血清蛋白電泳時(shí),位于白蛋白前方可以看

到一條染色很淺的區(qū)帶,其半衰期僅為L(zhǎng)9天。這就是前白蛋白,其半衰期為

1.9天,對(duì)肝實(shí)質(zhì)受損的診斷特異性和敏感性高于其它肝功能試驗(yàn),如TP、ALT、

ALB等。肝臟里的濃度可反映肝臟合成、分泌蛋白質(zhì)的功能,所以應(yīng)用不同的

的電泳方法檢測(cè)血清前白蛋白,可幫助肝病的診斷和療效的觀察。

(2)參考值:正常人194mg/L

(3)血清前白蛋白測(cè)定臨床意義

①營(yíng)養(yǎng)不良、晚期腫瘤、慢性感染、消耗性疾病時(shí)血清前白蛋白均降低。

②肝病中肝癌、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、急性肝炎、阻黃患者血清前白蛋白均為顯

著降低。

9、血漿凝血因子測(cè)定

(1)凝血因子,大多來(lái)自肝臟合成,如凝血第I因子(纖維蛋白原)、第II因子(凝血酶原)、

第v因子(易變因子)和第vn因子(穩(wěn)定因子)等均在肝臟內(nèi)合成。肝臟正常時(shí)以上各咽子

的含量和功能均在正常范圍。

(2)凝血因子半衰期要比白蛋白短得多(VIITl/2:1.5-6h),因此血中凝血因子水平

能敏感地反映肝的蛋白合成(儲(chǔ)備)功能。肝臟有實(shí)質(zhì)性病變時(shí)上述各凝血因子的含

量和生理活性可呈不同程度的降低,臨床上可有出血傾向,故有時(shí)可通過(guò)測(cè)定以上各

種凝血因子的活動(dòng)度來(lái)了解肝臟損傷情況。

(3)血漿凝血因子的測(cè)定方法

肝病時(shí)通常進(jìn)行的過(guò)篩試驗(yàn)有:

>凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定(較對(duì)照延長(zhǎng)3秒)

>活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT)

>凝血酶凝血時(shí)間(TT)(較對(duì)照延長(zhǎng)3秒)

>肝促凝血酶原激酶試驗(yàn)(HPT)

在肝硬化及阻黃患者有出血傾向、進(jìn)行手術(shù)和創(chuàng)傷性檢查時(shí),常作這些檢查

(4)血漿凝血因子測(cè)定的參考值

纖維蛋白原含量為2?4g/L

凝血酶原、易變因子、穩(wěn)定因子活動(dòng)度各為80?120%

凝血酶原時(shí)間:一般為12?14秒(Quick氏一步法)新生兒延長(zhǎng)2?3秒。

(5)由于依賴維生素K,而稱為維生素K依賴性凝血因子(II、VII、IX、X)

維生素K,為脂溶性,其吸收依賴于膽汁酸的存在

在晚期肝硬化及維生素K缺乏時(shí),上述凝血因子合成減少,出現(xiàn)皮膚淤點(diǎn)、淤斑等凝

血功能障礙表現(xiàn)

(6)凝血因子測(cè)定的臨床意義

①急性輕型肝炎患者,凝血因子生理活性常正?;蛏缘汀?/p>

②慢性肝炎、肝硬化時(shí)血漿纖維蛋白原含量減低,血漿凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng),在這

種情況時(shí)應(yīng)用注射維生素K的方法不能糾正。

③阻塞性黃疸時(shí)凝血酶原時(shí)間可延長(zhǎng),因?yàn)槟冈暮铣尚枰S生素K,而維生素K

是脂溶性維生素,膽道阻塞時(shí)腸道中無(wú)膽汁,造成維生素K吸收障礙,因此凝血酶原

時(shí)間就會(huì)延長(zhǎng),此時(shí)肌注維生素K可以糾正。方法:肌注VitK3Img,24?48小時(shí)后

復(fù)查凝血酶原時(shí)間,若凝血酶原時(shí)間較注射前縮短30%以上,者提示為肝功能良好,

可能為阻塞性黃疸。

10、血氨測(cè)定

(1)正常人血液內(nèi)有游離氨存在,其來(lái)源主要有以下途徑:①蛋白質(zhì)代謝過(guò)程中氨基酸經(jīng)

脫氨作用生成的氨,這是體內(nèi)氨的主要來(lái)源;②腎臟由于谷氨酰胺的脫氨作用形成繳。

以上二者為內(nèi)源性氨;③在消化道中由于微生物產(chǎn)生的氨基酸氧化酶作用于蛋白質(zhì),

使之分解而產(chǎn)生的氨稱為外源性氨。

(2)氨的主要去路:由于氨有毒性,必須轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)毒或毒性較小的物質(zhì)排出體外,其主要

去路為:①90%以上的氨在肝內(nèi)通過(guò)鳥氮酸循環(huán)合成尿素而解毒;②少部分氨和谷氨酸

結(jié)合成谷氨酰胺經(jīng)腎臟排出體外,或在體內(nèi)合成為其他含氮物質(zhì)如喋啾、喀咤等,稱

為氨的解毒作用;③體內(nèi)a氨基酸可以脫去氨基生成a酮酸及氨,氨又可氨基化其他

的a酮酸轉(zhuǎn)變成另一些a氨基酸而達(dá)到解毒的目的。

(3)血氨測(cè)定的參考值常用奈氏顯色法100?600ug/L。

(4)血氨測(cè)定的臨床意義

①內(nèi)源性血氨增高:重癥肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌患者均可導(dǎo)致血氨增高或伴有肝性腦

病,這是由于以下幾個(gè)原因所造成的:肝臟嚴(yán)重?fù)p害致使處理氨的能

力減低或喪失;門脈高壓時(shí)由腸道吸收之氨未經(jīng)門脈入肝臟解毒。

②外源性血氨增高

腸道內(nèi)含氮物質(zhì)過(guò)多:如食入大量高蛋白質(zhì)飲食,經(jīng)腸道細(xì)菌分解而產(chǎn)生大量游離氨,

再經(jīng)門靜脈入肝,超過(guò)肝臟合成尿素的能力導(dǎo)致血氨增高;

上消化道大出血可使腸內(nèi)含氮物質(zhì)劇增,經(jīng)細(xì)菌或酶的作用產(chǎn)生大量氨,吸收后血氨增

高,也可由于血容量減少造成腎前性尿毒癥,尿素排出減少因而血氨增高。

③其他:當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)利尿劑大量利尿、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐脫水及門、腔靜脈分流術(shù)后等誘因均

可導(dǎo)致不同程度的血氨增高,尤其是在肝臟病變的基礎(chǔ)上更易發(fā)生。

(5)氨在肝臟中合成為尿素是維持氨基酸代謝平衡的關(guān)鍵

當(dāng)肝臟嚴(yán)重?fù)p害時(shí)合成尿素功能可發(fā)生障礙;或由于各種原因氨的生成過(guò)高、肝臟不

能全部合成尿素時(shí)均可導(dǎo)致血氨升高。當(dāng)氨進(jìn)入腦組織后可與腦中的。酮戊二酸結(jié)合并生

成谷氨酸,氨也可與腦中的谷氨酸結(jié)合生成谷氨酰胺,因而a酮戊二酸減少而導(dǎo)致三艘酸

循環(huán)減弱、腦組織中ATP生成減少引起大腦功能障礙,臨床可出現(xiàn)肝性腦病。因此血氨

的檢查不僅可以反映肝臟病變情況,也可用于診斷肝性腦病。

肝性腦病的臨床生物化學(xué):氨中毒學(xué)說(shuō);假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō);胰島素、血漿氨基酸失衡學(xué)

說(shuō);短鏈脂肪酸中毒學(xué)說(shuō)

肝昏迷的生物化學(xué)診斷:血清膽紅素顯著增高、血清蛋白減低、低膽固醇血癥、血尿素氮

降低、血氨升高等

11、脂類代謝常用檢測(cè)項(xiàng)目:

血清膽固醇和膽固醇酯測(cè)定;血清甘油三酯(TG)測(cè)定;血清脂蛋白(a)測(cè)定(LP

(a))

低密度脂蛋白膽固醇測(cè)定(LDL-C);高密度脂蛋白膽固醇測(cè)定(LDL-C)

血清載脂蛋白測(cè)定(A和B);血清脂蛋白電泳

12、血清膽固醇和膽固醇酯測(cè)定

肝為合成膽固醇的主要臟器,并可將血漿脂蛋白分子中的膽固醇及卵磷脂分子中的脂肪

酸結(jié)合為膽固醇酯。檢測(cè)項(xiàng)目:血清總膽固醇(Totalcholesterol,TC)和血清膽固醇

酯(serumcholesterolesters)

(1)血清總膽固醇檢測(cè)

【原理】于待檢血清中加入一定量的化學(xué)試劑以提取膽固醇,并使血清蛋白質(zhì)沉淀,然后

再加入顯色劑顯色,根據(jù)其顏色深淺測(cè)定出血清中總膽固醵(serumcholesterol,

簡(jiǎn)稱Cho)的含量。

【參考值】正常人血清總膽固醇含量為2.9?6.0mmol/L110?230mg/dL),隨年齡增長(zhǎng)

而增高。

【臨床意義】以下情況血清總膽固醇可增高:大量攝入高膽固醇食物;肝臟內(nèi)合成膽固醇增

力口;由膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼岬淖饔脺p弱;隨膽汁排出減少,如肝

臟腫瘤、胰頭癌、膽石癥等;肝外疾患:冠心病、高血壓、糖尿

病、腎炎、脂肪肝等均可出現(xiàn)血清膽固醇升高。

病理性增高:阻塞性(肝內(nèi)外)黃疸;高脂血癥;內(nèi)分泌疾?。禾悄虿?、甲減、

肥胖病等;心血管疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化

生理性增高:高膽固醇飲食后;妊娠后期;口服避孕藥后

病理性降低:肝功能失代償期:肝硬化、肝癌等;內(nèi)分泌疾?。杭卓骸⒌疑?/p>

?。谎杭膊。褐匕Y貧血、溶貧、營(yíng)養(yǎng)不良性貧血。

(2)血清膽固醇酯檢測(cè)

【原理】血清膽固醇可在膽固醇?;D(zhuǎn)移酶的作用下形成膽固醇酯(cholesterolester),

而膽固醇酯的分解則主要通過(guò)膽固醇酯酶的水解作用。正常情況下游離膽固醇與膽

固醇酯的比值常恒定不變,約為1:3。當(dāng)肝臟病變時(shí),因膽固醇合成減低,膽固醇

酯也相應(yīng)減少,兩者比值可發(fā)生不同變化。

【參考值】正常人血清膽固醇酯為2.34?3.38mmol/L(90?130mg/dL),血清膽固醇酯

占總膽固醇含量的60?80虬

【臨床意義】血清膽固醇酯變化的臨床意義與血清總膽固醇相同,當(dāng)肝臟有實(shí)質(zhì)性病變時(shí),

膽固醇酯的生成減少,其在總膽固醇中所占的比例也減少,若肝病患者的血清

膽固醇酯逐漸減少、比值逐漸降低常提示病情有發(fā)展、預(yù)后不良。膽道阻塞時(shí)

血清總膽固醇常增高,比值多無(wú)變化,此指標(biāo)可作為膽道阻塞與肝實(shí)質(zhì)性病變

的鑒別方法。

(3)阻塞性脂蛋白一X測(cè)定

①阻塞性脂蛋白一X(lipoprotein-X,LP-X)是阻塞性黃疸時(shí)出現(xiàn)在血液中的異常脂

蛋白。它的生成與膽汁中卵磷脂逆流有關(guān),因此稱為阻塞性脂蛋白。在電泳中與其

它脂蛋白不同,向陰極移動(dòng),是膽汁淤積的具有重要診斷意義的生化學(xué)指標(biāo)。

②阻塞性脂蛋臼一x的分類

以超速離心法可將LP-X分為兩類:

LP-X1其蛋白部分以白蛋白為主,肝外性膽汁淤積時(shí)增加。

LP-X2其蛋白部分除白蛋白外,還有apoE等,在肝內(nèi)性膽汁淤積時(shí)增加,其組成中

以磷脂和游離膽固醇成分多為其特征,其蛋白成分中40%為白蛋白,60%

為apoC

③阻塞性脂蛋白一X的組成比例

磷脂占66%、游離膽固醇占22%、膽固醇酯占3%、甘油三脂占3玳膽汁酸占2%、蛋

白占6%

④參考值:定性(-)

定量<140mg/L

⑤臨床意義:LP-X是診斷阻塞性黃疸有用的指標(biāo),其敏感性和特異性優(yōu)于中膽紅素、堿

性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶。陽(yáng)性率>80%。

LP-X含量與膽汁淤積程度相關(guān),可用于鑒別阻塞類型,肝外性阻塞時(shí)高于肝

內(nèi)性阻塞,惡性阻塞高于良性阻塞。

13、同工酶酶譜

同工酶是由不同基因或等位基因所編碼的酶。

不同器官的同工酶譜型不同,有助于疾病的診斷,以LD同工酶為例:

健康人:LD2>LD1>LD3>LD4>LD5

心肌疾病:LD1,LD2增高

肝臟疾?。篖D5增高

14、酶的種類

(1)根據(jù)酶的來(lái)源和在血液中的作用可將血液中的酶分為二大類型:

血漿固有酶:在血漿中有明確的生理功能

非特異性血漿的:在血漿中無(wú)任何的生理功能,它又分為二類:分泌酶:腺細(xì)胞分

泌并釋放進(jìn)入血液;細(xì)胞代謝酶:細(xì)胞的不斷更新或破壞進(jìn)入血

液。

(2)根據(jù)酶在不同肝病中的表現(xiàn)和臨床應(yīng)用分類:主要用于診斷肝實(shí)質(zhì)損害的酶類;

主要用于診斷膽汁淤積的酶類;主要用于診斷肝纖維化的酶類;主要用于診斷肝

腫瘤的酶類

15、血清酶活性的測(cè)定

測(cè)定有二種方法:測(cè)定含量與測(cè)定活性。每分鐘催化1umol底物產(chǎn)生反應(yīng)酶量,為一個(gè)

國(guó)際單位(IU)。

16、酶的濃度單位:在標(biāo)準(zhǔn)條件下,每分鐘能催化1微摩爾底物轉(zhuǎn)化的酶量,稱為國(guó)際單位。

用IU/ml表示濃度,國(guó)內(nèi)外大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室省去“國(guó)際”二字,即U/ml

或U/L。測(cè)定溫度當(dāng)時(shí)沒(méi)有明確,但酶學(xué)委員會(huì)已開始討論推薦30℃。

17、血清轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定

用于肝功能檢查者主要是谷氨基丙酮酸轉(zhuǎn)移酶(GPT)和谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)移酶(GOT)。

ALT(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶):ALT(alaninetransaminase)主要存在肝細(xì)胞漿中,高于血

清100倍,LT是最敏感的肝功能檢測(cè)指標(biāo)之一。一般情況下,血清ALT活性升高的

幅度與病情輕重程度呈正相關(guān)。GPT經(jīng)WHO命名為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT),存在于

肝細(xì)胞胞漿中,因肝內(nèi)該酶活性較血清約高100倍,故只要有現(xiàn)肝細(xì)胞壞死,即可

使血清中的ALT增高1倍,因此,它是最敏感的肝功能檢測(cè)指標(biāo)之一。

AST(天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶):AST(aspartateaminotransferase)主要存在于心、

肝、骨骼、腎等器官,位于胞漿和線粒體內(nèi),診斷肝病AST為較敏感的指標(biāo)之一,

特異性次于ALT。GOT現(xiàn)名天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)o此酶在心肌含量最高,肝

臟為第三,在肝損害時(shí),其漏出量也較ALT低。

兩種轉(zhuǎn)氨酶的特點(diǎn)

ALTAST

漏出率65%4%

半衰期(天)6.32

敏感性高低

參考值8?40U/L8?40U/L

轉(zhuǎn)移酶檢測(cè)的臨床意義

①ALT和AST分布情況:肝細(xì)胞富含ALT和AST,肝臟ALT和AST的活性分別是血清活

性的2850倍和7100倍。在肝內(nèi)ALT主要存在于細(xì)胞漿水溶性部分,而AST在細(xì)胞漿水

溶性部分和線粒體中均有分布。

②ALT和AST是反映肝細(xì)胞損傷的酶:在肝細(xì)胞變性、壞死時(shí),細(xì)胞內(nèi)酶釋放進(jìn)入血液,

導(dǎo)致血清內(nèi)酶活性升高。由于整個(gè)肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶活性比血清高數(shù)千倍,只要有1%的肝

細(xì)胞壞死便可使血清酶活性升高1倍。因此,轉(zhuǎn)氨酶能很靈敏地反映肝細(xì)胞損害,在

黃疸出現(xiàn)之前就有轉(zhuǎn)氨酶的升高。在急性肝炎轉(zhuǎn)氨酶往往與肝細(xì)胞損害的程度相關(guān),

轉(zhuǎn)氨酶活性變化常與臨床表現(xiàn)一致。隨訪轉(zhuǎn)氨酶的改變有助于估計(jì)急性肝損害病情的

好轉(zhuǎn)與復(fù)發(fā)。

?急性病毒性肝炎:轉(zhuǎn)氨酶陽(yáng)性率80~100%,發(fā)病之前即有ALT和AST升高,最高

值>500U,隨病情好轉(zhuǎn)逐漸下降至正常。

重癥肝炎和亞急性重癥肝炎時(shí),一度上升的轉(zhuǎn)氨酶,在膽紅素增高的同時(shí)反而下降,

是病情惡化、肝細(xì)胞廣泛壞死的表現(xiàn)(膽酶分離)。

?慢性肝炎和脂肪肝:轉(zhuǎn)氨酶輕度上升(100~200u)或?yàn)檎V?,多為AST>ALT。急

性肝炎的恢復(fù)期,如轉(zhuǎn)氨酶在100U左右波動(dòng)或再上升,提示急性轉(zhuǎn)為慢性。

?肝硬化、肝癌:AST.ALT輕度上升或?yàn)檎?,以AST>ALT者居多。

AST/ALT比值:由于AST和ALT在肝細(xì)胞內(nèi)的分布不完全相同,當(dāng)不同程度肝細(xì)胞損傷

時(shí),AST/ALT比值也就有差異。在肝細(xì)胞損傷程度不太嚴(yán)重的情況下,僅有細(xì)胞漿中的轉(zhuǎn)

氨酶釋放進(jìn)入血液,此時(shí)ALT活性升高幅度大于AST,而在肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷時(shí),線粒體也

受破壞,線粒體中的AST也釋放入血,使得AST升高幅度超過(guò)ALTo正常人AST/ALT比值

大于1,平均為L(zhǎng)15。急性肝炎早期或輕型肝炎,由于ALT升高較AST明顯,AST/ALT

比值下降至1以下。酒精性肝病和肝癌患者則相反,ALT升高幅度常不如AST,AST/ALT

比值顯著升高,有時(shí)達(dá)3以上。

正確評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)氨酶的臨床價(jià)值:

①轉(zhuǎn)氨酶對(duì)肝病的診斷特異性:由于心肌和骨骼肌中AST的相對(duì)活性都很高,當(dāng)心肌或

骨骼肌損傷時(shí)(如心肌梗塞、進(jìn)行性肌萎縮、多發(fā)性肌炎)亦常會(huì)導(dǎo)致AST明顯升高,

而ALT不升高或僅輕度升高。因此,轉(zhuǎn)氨酶升高尤其是AST單項(xiàng)升高并不都表示一定

是肝細(xì)胞損傷。

②轉(zhuǎn)氨酶升高幅度并不都與肝細(xì)胞損傷程度成正比:嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷、壞死時(shí),由于肝

細(xì)胞產(chǎn)生轉(zhuǎn)氨酶能力大大降低,導(dǎo)致血清轉(zhuǎn)氨酶活性不升高反而降低,此時(shí)往往伴有

血清膽紅素水平升高,即所謂“酶膽分離”現(xiàn)象,常提示預(yù)后不良。

③轉(zhuǎn)氨酶不能反映肝臟儲(chǔ)備功能:慢性肝病晚期肝細(xì)胞功能嚴(yán)重受損,而轉(zhuǎn)氨酶往往不

升高或僅輕度升高。

18、堿性磷酸酶(ALP)

(1)ALP是一種磷酸單酯水解酶。

ALP分布肝、骨、腸等,主要在肝臟。

ALP分布在肝細(xì)胞血竇側(cè)和毛細(xì)膽管側(cè)的微絨毛上,經(jīng)膽汁排入小腸,當(dāng)膽汁排出不

暢,毛細(xì)膽管壓力增加時(shí),可誘發(fā)產(chǎn)生大量ALP,故膽汁淤滯時(shí),ALP升高。

骨骼疾病時(shí),ALP也可升高。

此外,來(lái)自骨、腸、腎、胎盤、白細(xì)胞等處的ALP也隨膽汁一起排泄,因此膽汁淤

滯時(shí)ALP返流入血濃度升高。

(2)參考值:正常人50-80U/L

兒童V270U/L

(3)ALP檢測(cè)的臨床意義

①ALP和轉(zhuǎn)氨酶同時(shí)測(cè)定有助于黃疸鑒別:阻黃時(shí),ALP明顯增高,轉(zhuǎn)氨酶僅輕度增高。

②肝細(xì)胞性黃疸患者轉(zhuǎn)氨酶活性很高,ALP正?;蛏愿摺?/p>

③肝內(nèi)局限性膽道阻塞(常見于肝癌)時(shí),ALP明顯增高,ALT無(wú)明顯增高,血清膽紅

素不高。

ALP與ALT同時(shí)測(cè)定,有助于黃疸的鑒別

ALPALT

80%阻塞性黃疸>30U輕度

肝性黃疸或輕度

肝內(nèi)局限性

膽道阻塞

④骨骼疾病:如骨肉瘤、癌腫骨轉(zhuǎn)移、佝僂病、骨折恢復(fù)期、骨軟化癥等。

⑤生理性升高:見于妊娠和兒童發(fā)育生長(zhǎng)期。胎盤可產(chǎn)生ALP,妊娠三個(gè)月胎盤即開始

產(chǎn)生ALP,9個(gè)月達(dá)高峰,可達(dá)正常人數(shù)倍,產(chǎn)后迅速下降,分娩后20

天恢復(fù)到正常水平。兒童ALP活性水平比成人高,可達(dá)正常成人上限的

2~3倍。

(4)評(píng)價(jià)ALP升高需注意的幾個(gè)問(wèn)題

是否GGT同步升高:如GGT不高,ALP升高的來(lái)源往往不是肝膽疾病而是其他原因,如

骨骼疾病、妊娠、兒童生長(zhǎng)期等。

GGT同步升高而膽紅素不升高:注意有無(wú)肝臟占位性病變,如肝癌、肝結(jié)核、肝肉芽腫

等。

ALP對(duì)肝膽疾病的敏感性不及GGT:肝膽疾病時(shí)ALP升高的陽(yáng)性率和幅度常明顯低于GGT,

因此當(dāng)出現(xiàn)ALP明顯升高而GGT輕度升高的情況,應(yīng)排除肝膽疾

病以外的因素及化驗(yàn)誤差。

19、Y谷氨酰轉(zhuǎn)移醐測(cè)定(GGT)

(1)血清中GGT主要來(lái)自肝臟,位于肝細(xì)胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和膽小管上皮細(xì)胞中。在膽汁

淤滯時(shí),肝內(nèi)GG7合成亢進(jìn),肝癌可合成GGT。GGT活性:>腎>胰〉肝。

膽汁淤滯

肝內(nèi)合成亢進(jìn)(如慢性肝炎等)

特異性GGT同工酶生成(肝癌)

灑精性肝損害等情況時(shí)升高。

(2)參考值:男11-50U/L

女7?30U/L

(3)臨床意義

肝癌:肝癌細(xì)胞合成產(chǎn)生;肝內(nèi)阻塞一膽汁淤滯一GGTt;陽(yáng)性率>95%。

阻塞性黃疸:GGT上升幅度與黃疸程度平行。

急性肝炎時(shí)中度升高。

慢性肝炎、肝硬化非活動(dòng)時(shí)正常,活動(dòng)時(shí)持續(xù)增高。

酒精性和藥物性肝炎時(shí),中度或明顯升高,而66丁與人奸比值常>2.5。

20、乳酸脫氫酶(LDH)

LDH同工酶:血清LDII同工酶正常值各家報(bào)道有一定差別,其規(guī)律是LDH2>DH1>LDH3

>LDH4>LDH5。心肌梗塞時(shí)LDH1升高,且LDH2/LDH1V1;肝炎和肝癌

時(shí)LDH5增加,超過(guò)LDH4;而阻塞性黃疸時(shí)LDH4和LDH5都增加,但LDH4

增加顯著大面積燒傷時(shí)LDH5增加。

21、腺首脫氨酶(ADA)

(DADA廣泛分布于人體各組織中,在肝細(xì)胞內(nèi)主要存在于肝細(xì)胞漿水溶性部分。各種

原因引起的肝細(xì)胞損傷,都可導(dǎo)致ADA逸出細(xì)胞外,致使血清ADA活性增高。

(2)ADA的臨床意義

急性肝炎:80%以上的患者血清ADA升高,ADA與ALT不平行,在重癥肝炎發(fā)生膽酶

分離時(shí),盡管ALT不高,而ADA常顯著升高。

判斷肝臟殘存病變:急性肝炎恢復(fù)期ADA可先于也可后于ALT恢復(fù)正常。急性肝炎

ADA常在2~4個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。如持續(xù)不降常提示隱匿性慢性

肝炎的初次發(fā)作。

提示肝纖維化程度:在慢性肝病ADA活性與肝纖維化程度成正相關(guān)。

對(duì)黃疸的鑒別診斷:肝細(xì)胞性黃疸常升高明顯,而阻塞性黃疸一般升高不明顯。

22、反應(yīng)肝臟儲(chǔ)備功能的酶

①假性膽堿酯酶通常簡(jiǎn)稱為膽堿酯酶(cholinesterase,ChE)o分布于肝、胰、唾液腺、

甲狀腺、子宮、小腸黏膜、CNS白質(zhì)、血漿及淋巴液。血清中ChE主要來(lái)源于肝臟合

成。

②ChE是反應(yīng)肝臟合成代謝功能的敏感指標(biāo),與血清白蛋白的有相關(guān)性。ChE活性可助

于肝細(xì)胞損傷程度,肝細(xì)胞損傷越重,ChE活性越低。

③動(dòng)態(tài)檢測(cè)ChE有助于對(duì)肝臟病病情及預(yù)后的判斷。肝癌患者早期,ChE活性僅呈中度

下降,晚期或臨終前始明顯下降。

④脂肪肝是引起ChE活性升高的唯一肝臟疾病。無(wú)論脂肪肝的成因如何,ChE活性升高

都與肝內(nèi)脂肪化程度相關(guān),是反應(yīng)肝臟脂質(zhì)代謝異常及脂肪肝嚴(yán)重程度最有價(jià)值的

生化指標(biāo)。脂肪肝引起ChE升高的機(jī)理可能為ChE滅活減弱、肝臟分泌亢進(jìn)所致。

23、反應(yīng)肝纖維化的酶

單胺氧化酶測(cè)定(MAO):血清MAO活性增高與體內(nèi)結(jié)締組織增生有關(guān)

脯氨酰羥化酶(PH):膠原纖維生物合成的關(guān)鍵酶

HI型前膠原N未端肽(P-III-P):是纖維形成的活動(dòng)性指標(biāo)。

24、攝取、排泄功能檢查

以往常用的方法有二種:磺溟肽鈉排泄試驗(yàn)(BSP)和靛青綠排泄試驗(yàn)(ICG),由于BSP有

副作用現(xiàn)已被衛(wèi)生部明令淘汰,而ICG安全、敏感性高,仍被

臨床醫(yī)生所應(yīng)用。

25、靛氟綠滯留率試驗(yàn)(indocyaninegreen,ICG)

(1)靛青綠是一種無(wú)毒染料,進(jìn)入血液循環(huán)后很快與白蛋白結(jié)合,被肝細(xì)胞攝取貯存

于肝內(nèi),ICG在肝內(nèi)不和谷胱甘肽結(jié)合,無(wú)腸肝循環(huán),不從腎臟排出而直接由膽

道排至腸道。肝功能障礙時(shí)ICG滯留率增加.

(2)試驗(yàn)方法:給患者注射一定量的ICG(按0.5mg/Kg體重的劑量靜脈注射),15分

鐘后采血經(jīng)分光光度計(jì)比色,計(jì)算出15分鐘血中ICG的滯留量,根

據(jù)其滯留量的多少來(lái)判斷肝排泄功能受損的程度。

(3)參考值:正常人15分鐘血中ICG的滯留量為2.1~10.2%,平均為5.9%?

(4)臨床意義

①急性肝炎、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎時(shí)ICG的滯留率均超過(guò)10%,例如慢性肝炎時(shí)ICG

滯留率為15?20%,急性肝炎時(shí)ICG滯留率為7?55%,肝硬化時(shí)ICG滯留率平均值為

35%,脂肪肝多為正常結(jié)果。

②體質(zhì)性黃疸的診斷價(jià)值:Rotor綜合征的ICG滯留率>50%,而Dubin-Johnson綜合

征和Gilbert綜合征為正常結(jié)果。

③預(yù)示肝臟病的病情預(yù)后:ICG滯留率>50%者均為重癥肝炎,病情危重,滯留率>6096

者必定會(huì)死亡。

26、利多卡因試驗(yàn)

(1)肝臟對(duì)利多卡因攝取率較高,利多卡因經(jīng)肝臟內(nèi)細(xì)胞色素P450酶作用后,氧化脫

乙基面成單乙基甘氨酰二甲苯(MEGX),利多卡因的腎臟清除率低,血清中MEGX濃

度不受腎功能損害的影響,因此測(cè)定MEGX濃度可反映肝功能的狀態(tài)。

(2)參考值:100±18g/L

(3)臨床意義

慢性肝?。焊喂δ軗p害時(shí),由于肝臟對(duì)利多卡因攝取率降低,血中MEGX濃度下降。

肝移植:是選擇供肝的依據(jù),并可預(yù)測(cè)移植肝存活的狀況。

27、膽紅素

(1)生成過(guò)程:衰老的紅細(xì)胞由于細(xì)胞膜的變化被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)被破壞,血紅蛋白被

分解為珠蛋白和血紅素;血紅素在單核吞噬細(xì)胞內(nèi)微粒體的血紅素加氧酶的

作用下,將血紅素嚇咻環(huán)氧化斷裂,釋放出C0和鐵(被重新利用),并形成

膽綠素;膽綠素在膽綠素還原酶催化下生成膽紅素IXa,膽綠素還原酶存在

于單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞內(nèi)的可溶性部分,以NADPH為輔酶。

(2)在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn):脂溶性物質(zhì),在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞中生成的膽紅素能自由透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)

入血液,在血液中主要與血漿白蛋白結(jié)合成復(fù)合物進(jìn)行運(yùn)輸。以膽

紅素一清蛋白復(fù)合物的形式存在和運(yùn)輸。

這種結(jié)合增加了膽紅素在血漿中的溶解度,便于運(yùn)輸;同時(shí)又限制

膽紅素自由透過(guò)各種生物膜,使其不致對(duì)組織細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用,

每個(gè)白蛋白分子上有一個(gè)高親和力結(jié)合部位和一個(gè)低親和力結(jié)合部

位。每分子白蛋白可結(jié)合兩分子膽紅素。

(3)在肝細(xì)胞內(nèi)的代謝

血中膽紅素以“膽紅素一白蛋白”的形式送輸?shù)礁闻K,與肝細(xì)胞血竇面膜上的受體蛋

白結(jié)合,從膜外側(cè)轉(zhuǎn)移至內(nèi)側(cè),進(jìn)入胞質(zhì),與胞液中兩種可溶性受體蛋白(載體蛋白)

-Y蛋白和Z蛋白結(jié)合。這兩種載體蛋白(以Y蛋白為主)能特異性結(jié)合包括膽紅素在內(nèi)

的有機(jī)陰離子。

(4)腸肝循環(huán)

生理情況下,腸道中約有10?20%的膽素原可被重吸收入血,經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟。其中

大部分(約90%)由肝臟攝取并以原形經(jīng)膽汁分泌排入腸腔。此過(guò)程稱為膽色素的腸肝循

環(huán)。在此過(guò)程中,少量膽素原可進(jìn)入體循環(huán),可通過(guò)腎小球?yàn)V出,由尿排出,即

為尿膽素原。尿膽素原在空氣中被氧化成尿膽素,是尿液中的主要色素,尿膽素原、

尿膽素及尿膽紅素臨床上稱為尿三膽。

(5)肝內(nèi)膽汁排出途徑

u膽紅素和膽汁酸是膽汁中的主要化學(xué)成分,分別由血紅蛋白和膽固醇在肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)

化學(xué)反應(yīng)代謝轉(zhuǎn)變而來(lái),它們代謝的變化能反映肝功能的狀態(tài)。

u膽小管內(nèi)的膽汁從肝小葉的中央流向周邊。膽小管于小葉邊緣處匯集成若干短小的

管道,稱閏管或Hering管。閏管較細(xì),上皮由立方細(xì)胞組成,細(xì)胞著色淺,胞質(zhì)內(nèi)

的細(xì)胞器較少。閏管與小葉間膽管相連,小葉間膽管向肝門方向匯集,最后形成左、

右肝管出肝。

(6)膽紅素的種類

u未結(jié)合膽紅素(血膽紅素或間接膽紅素),即UCB,指游離膽紅素和膽紅素-白蛋白

統(tǒng)稱未結(jié)合膽紅素。

u結(jié)合膽紅素或直接膽紅素,即CB,指膽紅素葡萄糖醛酯或其硫酸酯稱結(jié)合膽紅素。

u總膽紅素(STB)為非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素的總量。

28、黃疸

(1)概念:凡能引起膽紅素的生成過(guò)多,或使肝細(xì)胞對(duì)膽紅素處理能力下降的因素,均可

使血中膽紅素濃度增高,稱高膽紅素血癥。膽紅素是金黃色色素,當(dāng)血清中濃

度高時(shí),則可擴(kuò)散入組織,組織被染黃,稱為黃疸。

(2)正常人血漿中膽紅素的總量不超過(guò)17.2umol/L,其中未結(jié)合型約占4/5,其余為結(jié)合

膽紅素。

當(dāng)血液中膽紅素濃度>34.2umol/L時(shí),組織特別是鞏膜或皮膚,因含有較多彈性蛋白,

后者與膽紅素有較強(qiáng)親和力,故易被染黃。粘膜中含有能與膽紅素結(jié)合的血漿白蛋白,

因此也能被染黃。黃疸程度與血清膽紅素的濃度密切相關(guān)

(3)黃疸的成因與其發(fā)生機(jī)制

1)因紅細(xì)胞大量破壞,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)產(chǎn)生的膽紅素過(guò)多,超過(guò)肝細(xì)胞的處理能力,因而

引起血中未結(jié)合膽紅素濃度異常增高者,稱為溶血性黃疸或肝前性黃疸;

2)因肝細(xì)胞功能障礙,對(duì)膽紅素的攝取結(jié)合及排泄能力下降所引起的高膽紅素血癥,稱

為肝細(xì)胞性或肝原性黃疸;

3)因膽紅素排泄的通道受阻,使膽小管或毛細(xì)膽管壓力增高而破裂,膽汁中膽紅素返流

入血而引起的黃疸,稱梗阻性黃疸或肝后性黃疸。

(4)定義:指血清中膽紅素含量超過(guò)了正常范圍,在鞏膜及其組織中出現(xiàn)黃染而言,是癥

狀也是體征,出現(xiàn)黃染的機(jī)理是膽紅素與彈性蛋白親和性較大的原故。

(5)分類和分型

①按病因?qū)W分類:溶血性黃疸;肝細(xì)胞性黃疸;膽汁淤積性黃疸(阻黃);先天性非溶血

性黃疸

以前三類為多見,而第四類較罕見

②按膽紅素性質(zhì)分類:以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸;以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸

③按黃疸程度分:隱性黃疸17-34umol/L

輕度黃疸34-170umol/

中度黃疸170-340umol/L

高度黃疸>340umol/L

(6)溶血性黃疸

病因:凡能引起溶血的疾病,都可產(chǎn)生溶血性黃疸

臨床表現(xiàn):一般黃疸為輕度,呈淺檸檬色;溶血癥狀

實(shí)驗(yàn)室檢查:血清總膽紅素增加,以非結(jié)合膽紅素為主;尿中:尿膽原增多,隱血試驗(yàn)

陽(yáng)性

(7)肝細(xì)胞性黃疸

病因:各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸

臨床表現(xiàn):皮膚粘膜淺黃至深黃色;乏力、食欲減退

實(shí)驗(yàn)室檢查:血中結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增加,尿中結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陽(yáng)性,尿膽原

也常增高

(8)膽汁淤積性黃疸

病因:膽汁淤積,膽汁中的膽紅素反流入血

臨床表現(xiàn):皮膚呈暗黃色,并有皮膚搔癢及心動(dòng)過(guò)緩、尿色深,糞便顏色變淺灰或呈陶

土色

實(shí)驗(yàn)室檢查:血清結(jié)合膽紅素增高,尿膽原減少尿膽紅素陽(yáng)性,血清堿性磷酸酶及總膽

固醇增高

(9)先天性非溶血性黃疸

病因:系由遺傳缺陷肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸,

疾病:如Gilbert、Dubin-Johnson->Rotor、Crigler-Najiar綜合征。臨床上少見。

29、血清總膽紅素定量試驗(yàn)

(1)血清中直接膽紅素和間接膽紅素的總量稱為總膽紅素??偰懠t素定量測(cè)定不受其他色

素的影響,因而能準(zhǔn)確地反映血清中膽紅素升高的程度,較為可靠,現(xiàn)已替代了血清

黃疸指數(shù)的測(cè)定。當(dāng)1分鐘膽紅素測(cè)定后,于該溶液中再加入一定量乙醇溶液,使原

來(lái)非水溶性的間接膽紅素繼續(xù)顯色,再通過(guò)光電比色測(cè)定所得數(shù)值即為血清總膽紅素

含量。

(2)血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素測(cè)定方法:1)直接分光光度;2)重氮反

應(yīng)法

(3)參考值:總膽紅素1.7-17.1umol/L

結(jié)合膽紅素0-6.8umol/L

非結(jié)合膽紅素1.7-10.28umol/L

(4)臨床意義

1)總膽紅素判斷有無(wú)黃疸及黃疸的程度

>隱性黃疸17.1-34.2umol/L

>輕度黃疸34.2-171umol/L

>中度黃疸171-342umol/L

>重度黃疸>342umol/L

2)根據(jù)黃疸程度判斷黃疸原因(總膽紅素水平)

完全阻塞性黃疸>342umol/L

不完全阻塞性黃疸171-342umol/L

肝性黃疸17.1-171umol/L

溶血性黃疸<85.5umol/L

3)根據(jù)STB、CB及UCB判斷黃疸類型

STB+UCBt溶血性黃疸

STB+CBt阻塞性黃疸

STB+CB+UCBt肝性黃疸

4)CB/STB比值協(xié)助判斷黃疸類型

>35%,<50%肝性

>60%阻塞性

<20%溶血性

30、血清直接膽紅素和間接膽紅素定量試驗(yàn)

(1)血清直接膽紅素(serumdirectbilirubin,簡(jiǎn)稱SD-Bil)定量試驗(yàn)又稱一分鐘膽紅素

測(cè)定,此試驗(yàn)為不加間接膽紅素的反應(yīng)促進(jìn)劑(如酒精),將血清直接和重氮試劑相作

用,使直接膽紅素生成重氮膽紅素而呈紅紫色,再進(jìn)行比色定量。血清總膽紅素含量

減去直接膽紅素即為間接膽紅素含量。

(2)參考值:血清總膽紅素:1.7?17.lumol/L

血清結(jié)合膽紅素:0?6.8umol/L

血清非結(jié)合膽紅素:1.7?10.2umol/L

(3)血膽紅素測(cè)定的臨床意義

①血清總膽紅素增高、間接膽紅素增高:見于溶血性黃疸,如溶血性貧血、血型不合的輸

血反應(yīng)、惡性瘧疾和新生兒黃疸等,間接膽紅素可高達(dá)85umol/L(5mg/dL)以上。

②血清總膽紅素增高、直接膽紅素和間接膽紅素均增高,見于肝細(xì)胞性黃疸,如急性黃疸

型肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化和急性肝壞死等,直接膽紅素可有不同程度的增高。

③血清總膽紅素增高、直接膽紅素增高:見于阻塞性黃疸,如膽石癥、肝癌、胰頭癌等,直

接膽紅素增高更為顯著。

31、尿中膽紅素(bilirubin)定性試驗(yàn)

【原理】于待檢尿中加入等量的10%氯化鋼溶液后,領(lǐng)與尿中天然存在的磷酸根化合成磷

酸鋼、硫酸鋼,后者下沉?xí)r吸附了膽紅素而使之濃縮,再往沉淀物中加入氧化顯

色劑后若呈現(xiàn)綠色或蘭色均為陽(yáng)性反應(yīng)。

【參考值】正常人血清中直接膽紅素極微,尿中膽紅素為陰性反應(yīng)。

【臨床意義】

肝細(xì)胞性黃疸:尿中膽紅素可呈陽(yáng)性反應(yīng)。

溶血性黃疸:由于是間接膽紅素增加,故尿中膽紅素檢查一般為陰性,見于溶血性貧血、

瘧疾等。

阻塞性黃疸:此類病人多為直接膽紅素增高,故尿中膽紅素檢查多為陽(yáng)性,見于膽石癥、

胰頭癌等。

32、血清膽汁酸測(cè)定

(1)膽汁酸在肝細(xì)胞內(nèi)合成,隨膽汁排入小腸,95%的膽汁酸在回腸未端被重吸收而參與

腸肝循環(huán),因此正常人血清膽汁酸(serumbiliacid,簡(jiǎn)稱SBA)含量極少,當(dāng)肝細(xì)胞損

傷時(shí),不能有效地?cái)z取經(jīng)腸道回吸收的,致使血中膽汁酸升高。此外膽汁郁積時(shí)肝細(xì)胞

中膽汁分泌功能障礙,不能排出膽汁酸,亦可使血中膽汁酸升高。

(2)分類

①膽汁酸按結(jié)構(gòu)可分為兩大類:

游離膽汁酸:膽酸、鵝脫氧膽酸、脫氧膽酸和石膽酸。

結(jié)合型膽汁酸:游離膽汁酸與甘氨酸或?;撬峤Y(jié)合的產(chǎn)物(甘氨膽酸、甘氨鵝脫氧膽酸,

牛磺膽酸及?;蛆Z脫氧膽酸等)。

一般結(jié)合型膽汁酸水溶性較游離型大,PK值降低,這種結(jié)合使膽汁酸鹽更穩(wěn)定,在酸

或Ca2+存在時(shí)不易沉淀出來(lái)。

②從來(lái)源上分類可分為初級(jí)膽汁酸和次級(jí)膽汁酸。

肝細(xì)胞內(nèi),以膽固醇為原料直接合成的膽汁酸稱為初級(jí)膽汁酸,包括膽酸和鵝脫氧膽酸。

初級(jí)膽汁酸在腸道中受細(xì)菌作用,進(jìn)行7-a脫羥作用生成的膽汁酸,稱為次級(jí)膽汁酸

(secondarybileacid),包括脫氧膽酸和石膽酸。

(3)膽汁酸的代謝

腸道中的各種膽汁酸平均有95%被腸壁重吸收,其余的隨糞便排出。

由腸道重吸收的膽汁酸(包括初級(jí)和次級(jí)膽汁酸;結(jié)合型和游離型膽汁酸)均由門靜脈進(jìn)

入肝臟,在肝臟中游離型膽汁酸再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合型膽汁酸,再隨膽汁排入腸腔。此過(guò)程稱

為“膽汁酸的腸肝循環(huán)”。

(4)膽汁酸腸肝循環(huán)的生理意義

?可有限的膽汁酸池能夠發(fā)揮最大限度的乳化作用,以維持脂類食物消化吸收的正常

進(jìn)行。

?若腸肝循環(huán)被破壞,如腹瀉或回腸大部切除,則膽汁酸不能重復(fù)利用。此時(shí),一方

面影響脂類的消化吸收,另一方面膽汁中膽固醇含量相對(duì)增高,處于飽和狀態(tài),極

易形成膽固醇結(jié)石。

(5)膽汁酸的生理功能

?促進(jìn)脂類的消化和吸收:膽汁酸具有較強(qiáng)的界面活性,能降低油水兩相間的表面張

力,促進(jìn)脂類乳化。同時(shí)擴(kuò)大脂肪和脂肪酶的接觸面,加速脂類的消化。

?抑制膽汁中膽固醇的析出:膽汁酸還具有防止膽石生成的作用,膽固醇難溶于水,

須摻入卵磷脂一膽汁酸鹽微團(tuán)中,使膽固醇通過(guò)膽汁酸通過(guò)膽道運(yùn)送到小腸而不致

析出。如膽汁酸及卵磷脂與膽固醇比值降低,則可使膽固醇過(guò)飽合而以結(jié)晶形式析

出形成膽石。

(6)膽汁酸的代謝異常

?膽汁酸合成缺陷

?肝膽疾病的代謝異常

?腸道疾病時(shí)的膽汁酸代謝

?膽汁酸代謝與高脂蛋白血癥

(7)血清膽汁酸測(cè)定

?總膽汁酸測(cè)定

?膽汁酸比值測(cè)定

?其他

?參考值:甘氨膽酸(GC)1.4?2.79nmol/L。

(8)臨床意義

當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí),膽汁酸經(jīng)門靜脈吸收后不能有效地被肝細(xì)胞所攝取,因而血中膽汁

酸升高。各種肝病如肝炎、肝硬化、肝癌時(shí)均升高,其敏感性較高,但是缺乏特異性。

當(dāng)膽汁淤滯或膽道阻塞時(shí)膽汁酸排泄減少,血清膽汁酸增高;肝外機(jī)械性阻塞時(shí)膽汁

酸升高更明顯,可以做為肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸的鑒別方法之一。

糞便檢查

1、一般性狀檢查,肉眼觀:

1)每日一次,量約100-300克

2)顏色與性狀:黃褐色,軟、泥樣圓柱狀

3)病理狀況:頻率的改變:大便次數(shù)增多

2、性狀改變:

(1)稀糊或稀汁樣便,可為蠕動(dòng)或分泌亢進(jìn)所致

(2)澹便:消化不良等

(3)米泊樣便:見霍亂等

(4)黏液便一旦肉眼能見,說(shuō)明黏液增加黏液膿性黃白色不透明

(5)膿血便說(shuō)明消化道有病變?nèi)缇?、UC、慢性腸病、癌等

(6)血便:痔瘡、肛裂等

(7)柏油樣便50-75毫升/日,(+)

(8)白陶土樣大便膽道阻塞

(9)細(xì)條狀大便說(shuō)明直腸狹窄、直腸癌

(10)寄生蟲:蛔蟲、絳蟲、繞蟲等

3、鏡檢

(1)細(xì)胞

1)

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