中醫(yī)執(zhí)業(yè)骨科

中醫(yī)執(zhí)業(yè)骨科中醫(yī)執(zhí)業(yè)骨科全文共1頁，當(dāng)前為第1頁。一、橈骨下端骨折中醫(yī)執(zhí)業(yè)骨科全文共1頁，當(dāng)前為第1頁。類證鑒別：1.無移位或不完全骨折時，需注意與腕部軟組織扭挫傷相鑒別。2.伸直型骨折與巴通背側(cè)緣骨折相鑒別，后者為撓骨下端關(guān)節(jié)面之背側(cè)緣骨折；屈曲型骨折與巴通背側(cè)緣骨折相鑒別，后者為撓骨下端關(guān)節(jié)面之掌側(cè)緣骨折。X線檢查可明確鑒別診斷。辨證論治：沒有移位的骨折不需要整復(fù)，僅用掌、背兩側(cè)夾板固定2-3周即可，有移位的骨折則必須整復(fù)。1.手法整復(fù)（1）患者坐位或臥位，老年人則平臥為佳，肩外展90°、肘屈曲90°，前臂中立位。（2）伸直型骨折骨折線未進入關(guān)節(jié)、骨折段完整的骨折，一助手固定往上臂2-3分鐘，待重疊移位完全糾正以后，將遠段旋前，并利用牽引力，驟然猛料，同時迅速尺偏掌屈，使之復(fù)位。骨折線進入關(guān)節(jié)或骨折粉碎者，應(yīng)在助手和術(shù)者拔伸牽引糾正重疊移位后，術(shù)者雙手拇指置于背側(cè)的骨折遠端，其余指置于掌側(cè)的骨折近端，按壓遠端向掌側(cè)、近端向背側(cè)，同時使腕掌屈、尺偏，以糾正骨折遠端的橈、背側(cè)的移位。屈曲型骨折由兩名助手拔伸牽引，術(shù)者可用兩手拇指由掌側(cè)將遠段骨折片向背側(cè)推擠，同時用食、中、無名三指將近段由背側(cè)向掌側(cè)經(jīng)行擠壓，然后術(shù)者捏住骨折部位，牽引手指的助手徐徐將腕關(guān)節(jié)背伸，使屈肌腱緊張，防止復(fù)位的骨折片移動即可。固定手法伸直型骨折在維持牽引下，先在骨折的遠端和近端掌側(cè)分別放置一平墊，然后放上夾板，夾板上端達前臂中、上?，橈、背側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，置腕關(guān)節(jié)于輕度掌屈位固定，限制手腕的橈偏和背伸活動。屈曲型骨折在遠端的掌側(cè)和近端的背側(cè)各放一平墊在橈、掌側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制橈偏和掌屈活動。扎上三條布帶固定后，將前臂懸掛胸前，保持固定4-5周。藥物治療：初期腕腫較甚，治宜活血祛瘀、消腫止痛，內(nèi)服可選用肢傷一方、桃紅四物湯；瘀腫較甚者，加三七或云南白藥。藥物：當(dāng)歸、川芎、芍藥、桃仁、紅花、黃柏、防風(fēng)、木通、生地、甘草、續(xù)斷、骨碎補等中期宜和營生新，接骨續(xù)損，內(nèi)服新傷續(xù)斷湯。藥物：當(dāng)歸尾、地鱉蟲、乳香、沒藥、自然銅(醋煅)、丹參、骨碎補、澤蘭葉、延胡索、蘇木、續(xù)斷、桑枝、桃仁后期宜養(yǎng)氣血、壯筋骨、補肝腎，內(nèi)服補腎壯筋湯。藥物：熟地、當(dāng)歸、牛膝、山萸、云苓、川斷、杜仲、白芍、青皮、五加皮、骨碎補等。肩關(guān)節(jié)脫位類證鑒別：1.肱骨外科頸骨折：兩者患部均有疼痛、腫脹及功能障礙的表現(xiàn)，特別是合并骨折時，兩者有諸多相同的臨床表現(xiàn)。其主要鑒別要點是肩關(guān)節(jié)脫位所特有的彈性固定、“方肩”畸形及肩峰下關(guān)節(jié)盂空虛等體征。2.岡上肌肌腱斷裂：矚患者外展，當(dāng)外展20°-30°時，可以看到患側(cè)三角肌明顯收縮，但不能外展上舉上肢，若被動外展患肢超過60°，則患肢又能主動上舉上肢，這一特定區(qū)域的外展障礙即為陽性，提示有岡上肌腱的斷裂或撕裂。辨證論治：新鮮、陳舊肩關(guān)節(jié)脫位，采用適合的手法復(fù)位，視具體情況，必要時可考慮手術(shù)治療。復(fù)位后必須予以妥善固定，使受傷的軟組織、關(guān)節(jié)囊得以修復(fù)，防止因修復(fù)不良而日后形成習(xí)慣性脫位。習(xí)慣性脫位，可做關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)。手法復(fù)位1.手牽足蹬法此復(fù)位法在臨床上最為常用。以右側(cè)為例。患者仰臥，術(shù)者立于右側(cè)，將右足掌抵住患者右側(cè)腋窩部，同時雙手握住患側(cè)腕部，沿畸形方向做順勢牽引后，先將傷肩外展、外旋，再逐漸內(nèi)收、內(nèi)旋，聞及入臼，即表明復(fù)位成功。2.牽引回旋法此法適用于肌肉發(fā)達的患者，老年骨質(zhì)疏松患者慎用此法，以免發(fā)生外科頸骨折。以右肩前脫位為例?；颊咦换蚺P位，術(shù)者右手握住患肢肘部，左手握住腕部，患肢屈肘90°位，先沿上臂畸形方向牽引，在維持牽引下外旋上臂至極限位，再內(nèi)收上臂，使肘關(guān)節(jié)貼近胸壁，至肘接近中線時，內(nèi)旋上臂使患側(cè)手掌搭于對側(cè)肩上，即可復(fù)位。3.拔伸拖入法此法穩(wěn)妥、安全、有效，對老年患者尤為適用?；颊呷∽?，第一助手立于患者健側(cè)肩后，兩手斜中醫(yī)執(zhí)業(yè)骨科全文共2頁，當(dāng)前為第2頁。形環(huán)抱固定患者做反牽引；第二助手一手握肘部，一手握腕上部，外展、外旋患肢，向外下方牽引，用力由輕到重，持續(xù)2-3分鐘；術(shù)者立于患肩外側(cè)，兩手拇指指壓其肩峰，其余手指插入腋窩內(nèi)，在助手對抗?fàn)恳拢g(shù)者將肱骨頭向上方鉤托；同時第二助手逐漸將患肢向內(nèi)收、內(nèi)旋位牽拉，直至肱骨頭有回納感覺，即可復(fù)位成功。中醫(yī)執(zhí)業(yè)骨科全文共2頁，當(dāng)前為第2頁。4.椅子背復(fù)位法是應(yīng)用椅背作為杠桿支點整復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位的方法，用于肌力較弱的患者?；颊咦诳勘骋紊?，將患者和椅背外側(cè)，腋肋緊靠椅背，用棉墊置于腋部，保護腋下血管、神經(jīng)，一助手扶住患者和椅背，術(shù)者握住患肢，先外展、外旋牽引，再逐漸內(nèi)收，并將患肢下垂，或輕旋轉(zhuǎn)上臂，肱骨頭即可復(fù)位。5.懸吊復(fù)位法此法安全有效，適用于老年弱的患者?；颊吒┡P在床上，患肢懸垂于床旁，根據(jù)患者肌肉發(fā)達程度，在患肢腕部系布帶并懸掛2-5kg重物，依其自然位牽引持續(xù)15分鐘左右，一般可自動復(fù)位。有時術(shù)者需內(nèi)收患肩或雙手自腋窩內(nèi)向外上方輕推肱骨頭，或輕旋轉(zhuǎn)上臂，肱骨頭即復(fù)位。藥物治療：初期：舒筋活血湯加減。藥物：當(dāng)歸尾15g、赤芍15g、片姜黃12g、伸筋草15g、松節(jié)6g、海桐皮15g、落得打10g、路路通10g、羌活12g、獨活12g、防風(fēng)9g、續(xù)斷12g、甘草6g。中期：壯筋養(yǎng)血湯加減。藥物：白芍9克、當(dāng)歸9克、川芎6克、川斷12克、紅花5克、生地12克、牛膝9克、牡丹皮9克、杜仲6克。后期：補中益氣湯加減。藥物：黃芪15克、人參（黨參）15克、白術(shù)10克、炙甘草15克、當(dāng)歸10克、陳皮6克、升麻6克、柴胡12克、生姜9片、大棗6枚等。習(xí)慣性脫位：健步虎潛丸加減。藥物：熟地、龜板、鎖陽、枸杞子、菟絲子、補骨脂、杜仲炭、人參、黃芪、秦艽、防風(fēng)、當(dāng)歸、白芍、木瓜等。頸椎病類證鑒別：1.頸型頸椎病應(yīng)與落枕、頸肩背部筋膜炎等疾病相鑒別。2.神經(jīng)根型頸椎病應(yīng)與尺神經(jīng)炎、胸廓出口綜合征、腕管綜合征等疾病相鑒別。3.脊髓型頸椎病應(yīng)與脊髓腫瘤、脊髓空洞癥等疾病相鑒別。4.椎動脈型頸椎病應(yīng)和外眼源性、耳源性眩暈及腦部腫瘤等疾病相鑒別。5.單純交感神經(jīng)型頸椎病應(yīng)注意與冠狀動脈供血不足、神經(jīng)官能癥等疾病相鑒別。辨證論治：理筋整復(fù)手法是治療頸椎病的主要方法，配合藥物、牽引、練功等治療。手術(shù)治療，僅適用于極少數(shù)經(jīng)過正規(guī)的非手術(shù)治療無效，且有明顯的頸脊髓受壓或有嚴(yán)重的神經(jīng)根受壓的臨床表現(xiàn)者。1.理筋整復(fù)手法（1）先在頸項部用點壓、拿捏、彈撥、滾法等舒筋活血、和絡(luò)止痛手法，放松緊張痙攣的肌肉。然后用頸項旋轉(zhuǎn)法，患者取稍低坐位，術(shù)者將患者頭部向頭頂方向牽引，然后向本側(cè)旋轉(zhuǎn)，當(dāng)接近限度時，再以適當(dāng)?shù)牧α渴蛊淅^續(xù)旋轉(zhuǎn)5°-10°，可聞及輕微的關(guān)節(jié)彈響聲，之后再扳另一側(cè)的旋板。（2）此手法必須在頸部肌肉充分放松、始終保持頭部的上提力量下進行旋扳，不可使用暴力，旋扳手法若使用不當(dāng)有一定危險，故宜慎用。脊髓型頸椎病禁用，以免發(fā)生危險。最后用放松手法，緩解治療手法引起疼痛不適感。2.藥物治療：補腎壯筋湯加減：熟地、當(dāng)歸、牛膝、山萸、云苓、川斷、杜仲、白芍、青皮、五加皮等。頸復(fù)康加減：羌活、川芎、葛根、秦艽、威靈仙、蒼術(shù)、丹參、白芍、地龍(酒炙)、紅花、乳香(制)、黃芪等。四、腰椎間盤突出癥類證鑒別：1.腰椎骨關(guān)節(jié)炎：腰部鈍痛，勞累或陰雨天時加重，晨起時腰部僵硬，脊柱伸屈受限，少量活動后疼痛減輕，活動過多或勞累后疼痛又加重。X線片檢查顯示，椎間隙變窄，椎體邊緣唇樣增生。2.腰椎椎管狹窄癥：有腰腿痛的癥狀，并有典型的間歇性坡行，休息后癥狀可明顯減輕或消失，腰部后伸受限，并引起小腿部疼痛，其癥狀和體檢往往不一致。X線片顯示，椎體、小關(guān)節(jié)突增生肥大，椎間隙狹窄，椎板增厚，椎管前后徑變小。3.強制性脊柱炎：腰背部疼痛，休息不能減輕，脊柱僵硬部靈活，脊柱各方向活動均受限，直至強直,可出現(xiàn)駝背畸形。X線片顯示，早期骶髂關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)突間隙模糊，后期脊柱可呈竹節(jié)狀改變。中醫(yī)執(zhí)業(yè)骨科全文共3頁，當(dāng)前為第3頁。4.腰椎結(jié)核：腰部疼痛，有時晚上痛醒，活動時加重，伴有乏力、消瘦、低熱、盜汗等結(jié)核癥狀，腰肌痙攣，脊柱活動受限，可有后凸畸形和寒性膿腫。X線片顯示，椎間隙變窄，椎體邊緣模糊不清，有骨質(zhì)破壞，有寒性膿腫時可見腰肌陰影增寬。中醫(yī)執(zhí)業(yè)骨科全文共3頁，當(dāng)前為第3頁。5.脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤：疼痛劇烈，夜間加重，有時可出現(xiàn)放射性疼痛，可見消瘦、貧血、血沉加快。X線片顯示，椎體破壞變扁，椎間隙完整。辨證論治：急性期、癥狀重的患者，應(yīng)絕對臥硬床休息3周。以手法治療為主，配合牽引、藥物、臥床及練功等治療，必要時行手術(shù)治療。理筋整復(fù)手法先用按摩、推壓、滾法等手法。按摩法：患者俯臥，術(shù)者用兩手拇指或掌部自上而下按摩脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)，至患肢承扶處改用揉捏法，下抵殷門、委中、承山穴。推壓法：術(shù)者兩手交叉，右手在上，左手在下，手掌向下用力推壓脊柱，從胸椎推至骶椎。滾法：從背部、腰至臀腿部，著重施術(shù)于腰部，以緩解、調(diào)理腰臀部的肌肉痙攣。脊柱推扳法可調(diào)理關(guān)節(jié)間隙，松解神經(jīng)根黏連，或使突出的椎間盤回納。推扳手法要有步驟、有節(jié)奏地緩緩進行，應(yīng)避免暴力，中央型突出部適宜用推扳法。俯臥推髖扳肩：術(shù)者一手固定于患者對側(cè)髖部，另一手自對側(cè)肩外上方緩緩扳起，使腰部后伸旋轉(zhuǎn)到最大限度時，再適當(dāng)推扳1-3次。另一側(cè)手法相同。俯臥推腰扳腿：術(shù)者一手掌按住患者對側(cè)患椎以上腰部，另一手自患者膝上方外側(cè)將腿緩緩扳起，直到最大限度時，再適當(dāng)推扳1-3次，另一側(cè)手法相同。側(cè)臥推髖扳肩：囑患者側(cè)臥位，在上的下肢屈曲，貼床的下肢伸直，術(shù)者一手扶患者肩部，另一手同時推髖部向前，兩手同時向相反方向用力斜扳，使腰部扭轉(zhuǎn)，可聞及或感覺到“咔嗒”響聲。換體位再做另一側(cè)。側(cè)臥推腰扳腿：術(shù)者一手按住患處，另一手自外側(cè)握住患者膝部（或握踝上，使之屈膝），進行推腰扳腿，做腰髖過伸動作1-3次。換體位做另一側(cè)。3.最后用牽抖法、搖法。（1）牽抖法：患者俯臥位，雙手抓住床頭，術(shù)者雙手握住患者的兩踝部，用力牽抖并上下抖動下肢，帶動腰部，再行按摩患者的下腰部。（2）搖法：患者仰臥，雙髖膝屈曲，術(shù)者一手扶兩踝，另一手扶雙膝，旋轉(zhuǎn)滾動腰部1-2分鐘。以上手法可隔日1次，一個月為1療程。藥物治療急性期初期：舒筋活血湯加減：當(dāng)歸尾15g、赤芍15g、片姜黃12g、伸筋草15g、松節(jié)6g、海桐皮15g、落得打10g、路路通10g、羌活12g、獨活12g、防風(fēng)9g、續(xù)斷12g、甘草6g。慢性期：補腎壯筋湯加減：熟地、當(dāng)歸、牛膝、山萸、云苓、川斷、杜仲、白芍、青皮、五加皮等。兼有風(fēng)寒濕：大活絡(luò)丹加減：白花蛇、烏梢蛇、威靈仙、兩頭尖(俱酒浸)、草烏、天麻(煨)、全蝎(去毒)