衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量自查管理與考核細則

衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量自查管理與考核細則一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準。2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護理部、辦公室、后勤科、醫(yī)技科等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。一站式服務(wù)縮短病人排除時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立意見箱，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診療費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o士長是科室質(zhì)量管理負責(zé)人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵、抓好查對工作。⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好特殊病人管理如聾啞、高齡、無人照看病人管理，確保醫(yī)療安全。⑸、抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。⑾、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。⒀、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：（1）、上級醫(yī)（護）師負責(zé)對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護士長）及科室質(zhì)量管理小組負責(zé)對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、后勤）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負責(zé)安排、組織檢查。2、醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：（1）、上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。（2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質(zhì)量改進，從而提高和確保質(zhì)量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。（6）、嚴格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：①科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當(dāng)事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。④對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案㈠培訓(xùn)目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。實行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。㈡培訓(xùn)內(nèi)容：⑴全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。⑵三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認真學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴格標(biāo)準，嚴格要求，嚴格掌握。由醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護士長）負責(zé)，具體安排落實。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負責(zé)督促。四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理(一)、門診部與急診門診工作1、門診日志登記登記率100%，登記合格率>95%2、門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率>95%3、各種檢查單書寫合格率>98%4、處方書寫合格率>92%5、傳染病登記與報告24小時內(nèi)報告率100%，漏報率0%，報告合格率>95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%6、門、急診入出院診斷符合率>90%7、入院病人分科收入準確率>98%8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率100%9、無菌技術(shù)操作合格率>95%10、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率100%，三基訓(xùn)練合格率>98%，補考合格率100%11、醫(yī)療事故與糾紛一、二級醫(yī)療事故發(fā)生率0，三、四級0.5/10萬，醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬12、病員滿意度>95%13、急救電話登記率100%14、五分鐘急救出車率>98%15、急救病人登記登記率100%，登記合格率>95%16、急救藥品、機械、物品備齊率100%17、急救車狀況與故障（50公里行程油）出車過程無障礙>98%，50公里行程不加油100%(二)住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室1、甲級病歷率>90%2、搶救成功率>80%3、三日確診率>95%4、入出院診斷準確率>95%5、手術(shù)前后診斷準確率>95%6、臨床與病理診斷準確率>90%7、治愈好轉(zhuǎn)率>95%8、處方書寫合格率>98%9、傳染病登記與報告24小時內(nèi)報告率100%，報告合格率>95%，漏報率>0%，肺結(jié)核病轉(zhuǎn)診率100%10、檢查單書寫合格率>98%11、分科收治病人與及時轉(zhuǎn)科率100%12、會診準時率100%13、疑難死亡病例討論率>95%14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%15、基礎(chǔ)護理合格率>90%16、護理文書書寫合格率>95%17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率018、搶救室工作搶救藥品、機械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運進100%，無過期搶救藥品19、醫(yī)護人員值班對急重病掌握100%20、醫(yī)患溝通溝通率100%，溝通記錄率>98%21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率>98%，科室1周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率>95%，三基訓(xùn)練合格率>98%，補考合格率100%22、醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，一、二級事故發(fā)生率0，三四級事故0.5/萬,醫(yī)療糾紛3/萬23、病員滿意度>95%五、考核方法1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負責(zé)組織實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。撰寫考核報告。2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為五個檔次，考核分≥92分為優(yōu)秀，核發(fā)科室總獎金的100%;考核分＜92、≥85分為良好，核發(fā)科室總獎金的95%；考核分＜85、≥75分為一般，核發(fā)科室總獎金的90%；考核分＜75、≥65分為差，核發(fā)科室總獎金的85%；考核分＜65分為較差，核發(fā)科室總獎金的80%。4、扣分依據(jù)： 1）xx版xx省住院病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準；2）xx版xx省門（急）診病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準；3）xx版xx省門（急）診處方質(zhì)量考核評分標(biāo)準；4）醫(yī)療質(zhì)量管理檢查考核及扣分標(biāo)準5）綜合質(zhì)量管理及醫(yī)療安全考評標(biāo)準考評項目考評內(nèi)容標(biāo)準分評分辦法得分行為管理1、堅守崗位，無遲到早退。2、儀表、語言、行為文明。3、同事、科室之間團結(jié)協(xié)作。8查院務(wù)值班登記、考勤卡及日常行為，一人違反一處扣1分；發(fā)現(xiàn)不協(xié)調(diào)一起扣3分。科室管理1、落實日常工作質(zhì)量監(jiān)管，例會召開及時。2、各類管理報表、資料上報及時、準確。3、科室管理記錄及時完整。8查各類管理記錄本及上報報表資料，缺一次會議扣2分；報表資料遲報一項扣1分，缺報一項扣3分。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)按時參加院級業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核考核。6查學(xué)習(xí)記錄本、簽到冊、筆記本，院級學(xué)習(xí)不參加、無學(xué)習(xí)筆記一人次各扣1分。執(zhí)行制度熟悉和執(zhí)行各項工作制度、操作規(guī)程及醫(yī)療核心制度。12抽考一人不熟悉扣1分；制度、規(guī)程一項執(zhí)行不到位扣2分。安全管理1、醫(yī)療及工作差錯有登記、上報及時。2、安全隱患隨時查糾，每周有一次集中查糾記錄。3、重大安全隱患有整改結(jié)果及整改記錄。4、熱情接待、記錄科內(nèi)病人投訴。5、嚴防差錯事故發(fā)生。20查工作記錄。漏登差錯一次扣3分；缺一次查糾記錄扣4分；發(fā)一院級投訴一次扣3分；重大安全隱患整改記錄缺一項扣3分；發(fā)生一起大差錯事故扣6分。文書質(zhì)量醫(yī)療文書、輔檢報告單、業(yè)務(wù)工作登記規(guī)范。１0抽查10份病歷，每份病歷按一項評審內(nèi)容計，共60分；按《xx省住院病歷評分標(biāo)準(xx版)》檢查，得分90分(包括)以上計3分，85-89分計2分，80-84計1分，80分以下計0分，運行病歷缺陷一處扣2分；歸檔病歷不達標(biāo)扣3分；門診處方、輔檢報告單、工作登記一件不規(guī)范扣2分。輸液病歷未書寫扣2分。門急診管理急救人員、設(shè)施、藥械保持應(yīng)急狀態(tài)。急診出診、檢查、處理及時得當(dāng)。8日常督查和現(xiàn)場查看。一項不符合要求扣2分；發(fā)現(xiàn)一起急救環(huán)節(jié)問題扣4分；應(yīng)診記錄不及時完成，扣2分。門診日志漏登記一例扣1分，傳染病管理傳染病登記、上報及時，按規(guī)定落實HBV、HIV管理及新生兒疾病篩查。8一項未做到扣2分。滿意度調(diào)查醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)達基本滿意以上?；颊邼M意度>95%10不滿意為主觀原因一項扣2分。患者滿意度<95%,每降低一個百分點扣1分。專業(yè)工作管理各醫(yī)技及輔檢科室常規(guī)工作運行規(guī)范。（機器保養(yǎng)記錄，差錯報告、應(yīng)報送的各項質(zhì)量統(tǒng)計資料，輔助檢查簽收制度）１8一處未達標(biāo)扣2分。注：1、各臨床科室免查“專業(yè)工作管理”，實際考評總分為９0分。防保、檢驗、放射、B超、藥房、收費無“傳染病管理”、“醫(yī)療文書”考評分，重點查“專業(yè)工作管理”，實際考評總分為９0分。綜合質(zhì)量管理及醫(yī)療安全考評補充標(biāo)準（即專業(yè)工作管理標(biāo)準）專業(yè)科室考評內(nèi)容標(biāo)準分評分辦法檢驗科1、應(yīng)急檢查、報告及時準確。2、認真落實質(zhì)控工作。3、設(shè)備維護保養(yǎng)符合要求。4、臨床滿意度達標(biāo)。５５４４1、一次不及時扣2分；2、制控不符合要求一項扣1分；3、一件不符合要求扣2分；4、一項不滿意扣2分。放射科1、急診檢查、報告及時準確。2、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。3、設(shè)備維護保養(yǎng)符合要求。4、臨床滿意度達標(biāo)。５５４４1、一次不及時扣2分；2、執(zhí)行不到位一次扣3分；3、一件不符合要求扣2分；4、一項不滿意扣2分。B超室1、急診檢查、報告及時準確。2、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。3、設(shè)備維護保養(yǎng)符合要求。4、臨床滿意度達標(biāo)。５５４４1