外科學(xué)重點(diǎn)知識(shí)總結(jié)

甲狀腺與甲狀旁腺疾病

一、甲狀腺解剖

喉上神經(jīng)內(nèi)支：支配聲門裂以上喉黏膜感覺，損傷后進(jìn)食或飲水時(shí)誤

咽；

喉上神經(jīng)外支：支配環(huán)甲肌，損傷后環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音

調(diào)降低；

喉返神經(jīng)前支：一側(cè)前支傷大多出現(xiàn)聲音嘶??；

喉返神經(jīng)后支：一側(cè)后支傷可無癥狀，兩側(cè)后支傷出現(xiàn)呼吸困難，甚

至窒息。

二、單純性甲狀腺腫

1、甲狀腺腫大，但功能正常，多有缺碘引起，又稱地方性甲狀腺腫。

2、病因：原來缺乏；需求增多；甲狀腺素合成和分泌障礙。

3、手術(shù)指證：胸骨后甲狀腺腫。

4、治療：甲狀腺素片

二、甲幾

1、分類：原發(fā)性甲亢（90%以上）；繼發(fā)性甲亢；高功能腺瘤

2、甲亢術(shù)前準(zhǔn)備

①心電圖：有無甲亢心。

②氣管軟化試驗(yàn)：了解有無氣管受壓或移位，預(yù)防術(shù)后窒息。

③喉鏡檢查：了解聲帶功能。

④BMR測定：了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。

⑤一般準(zhǔn)備：精神緊張者給予安定，心率快者給予普蔡洛爾，心衰者

給予洋地黃。

⑥碘劑：口服復(fù)方碘溶液。機(jī)理：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋

白分分解，從而抑制甲狀腺素釋放；減少甲狀腺血流量，是腺體充血

減少，甲狀腺變小變硬，便于手術(shù)。

3、口服碘液方法

①直接服用，每次3滴，每日3次，以后每天增加1滴，至16滴。

適用于BMR不高的患者。

②先服碘劑2周，如癥狀改善不明顯，加用硫胭類，癥狀控制后，停

用硫胭類，繼續(xù)口服碘劑1—2周。

③先服硫服類，癥狀控制后，該服碘劑1—2周。適用于BMR較高的

患者。

4、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

①?zèng)Q定因素：BMR接近正常。

②參考因素：脈率變慢、脈壓減小。

③甲亢基本得到控制的標(biāo)志：BMRV+20%、脈率〈90、情緒穩(wěn)定、睡眠

良好、體重增加。

④甲狀腺本身表現(xiàn)：變小變硬、雜音減小。

5、甲狀腺大部分切除術(shù)注意事項(xiàng)

①切除腺體80%—90%+峽部：過少易復(fù)發(fā)，過多易發(fā)生甲減。

②保持甲狀腺背面完整：以免損傷緊貼背面的甲狀旁腺。

③接扎甲狀腺上動(dòng)脈，應(yīng)緊貼上極：以免損傷喉上神經(jīng)?！熬o跟上級(jí)”

④接扎甲狀腺下動(dòng)脈，應(yīng)遠(yuǎn)離下極：以免損傷喉返神經(jīng)?！斑h(yuǎn)離下級(jí)”

⑤嚴(yán)格止血、防止引流：防止切口出血導(dǎo)致窒息。

⑥術(shù)后體位：半臥位：以利呼吸和引流。

6、術(shù)后并發(fā)癥

①術(shù)后呼吸困難和窒息：多在48h內(nèi)，最危急。原因有：a、切口內(nèi)

出血壓迫氣管；b、喉頭水腫；c、氣管塌陷；d、喉返神經(jīng)損傷。急

救措施：床旁搶救，及時(shí)剪除縫線，清除血腫。

②喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷

③手足抽搐：多發(fā)生在術(shù)后1—3天。原因：誤傷甲狀旁腺。

臨床表現(xiàn)：面部、唇部、手足麻木針刺樣感、抽搐，甚至發(fā)生喉、膈

肌痙攣、窒息死亡。

治療：a、靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣；b、癥狀輕者口服鈣劑；

c、限制肉、孚L、蛋類攝入；d、加1服Vit3；e、口服雙氫速雷醇DT10；

f、移植。

④甲狀腺危象：多發(fā)生在術(shù)后12—36小時(shí)。

原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分及手術(shù)應(yīng)激。

臨床表現(xiàn)：上吐下瀉、高熱大汗、澹妄昏迷。

治療：吸氧、丙硫氧喀咤、氫化可的松、降溫、鎮(zhèn)靜、碘劑、普蔡洛

爾。

四、亞急性甲狀腺炎

1、甲狀腺炎包括亞急性甲狀腺炎和慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。

2、亞甲炎：發(fā)病前1—2周常有“上感”病史；BMRt、I⑶吸收率Io

橋本氏病：BMRI、I⑶吸收率I

3、亞甲炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，雖都為炎，但對(duì)抗生素治療

無效。。

五、甲狀腺癌

1、病理類型：

乳頭狀癌：60%成人、100%兒童；較早發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后

好。

濾泡狀癌：

未分化癌：預(yù)后最差。

髓樣癌：來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞，分泌大量降鈣素，屬于神經(jīng)

內(nèi)分泌腫瘤，應(yīng)排除MEN—II。

六、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

1、甲狀旁腺素PTH主要靶器官為骨、腎，能促進(jìn)破骨細(xì)胞作用，使

骨鈣溶解釋放入血，致血鈣升高；同時(shí)抑制腎小管對(duì)磷的吸收，使尿

磷增加，血磷降低。因此：甲旁亢時(shí)，出現(xiàn)高血鈣、高尿鈣、低血磷。

2、臨床表現(xiàn)

①無癥狀病例：僅有骨質(zhì)疏松等非特異癥狀，血鈣增高。

②I型（骨型）：最多見，骨痛，骨膜下骨皮質(zhì)吸收。

③n型（腎型）：以腎結(jié)石為主。

④HI型：兼有骨骼及腎結(jié)石表現(xiàn)。

3、診斷：血鈣為首要指標(biāo)。甲亢時(shí)血鈣＞3mmoml/L。

乳房疾病

一、乳房解剖與生理

1、乳腺淋巴輸出的4個(gè)途徑：

①75%淋巴液一腋窩淋巴結(jié)一鎖骨下淋巴結(jié)；

②部分乳房內(nèi)側(cè)淋巴液一胸骨旁淋巴結(jié)；

③兩側(cè)乳房間皮下交通淋巴管，一側(cè)乳房淋巴液可流向另一側(cè)；

④乳房深部淋巴網(wǎng)沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝。

2、腋窩淋巴結(jié)分組：以胸小肌為界，分三組。

I組：腋下組、胸小肌外側(cè)組

II組：腋中組、胸小肌后組

川組：腋上組、鎖骨下組

3、乳房檢查

①鋁靶X線攝片：乳房腫塊最有效檢出方法。

②B超：鑒別囊實(shí)行首選。

③細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、活組織病理：定性診斷。

④乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查：找到癌細(xì)胞可確診乳癌。

二、急性乳腺炎

1、產(chǎn)后哺乳期婦女，尤其是初產(chǎn)婦，多在產(chǎn)后3—4周，金葡菌。

2、乳腺紅腫熱痛+腋窩淋巴結(jié)腫大。

3、清除感染、排空乳汁；膿腫未成時(shí)，首選青霉素。已成，切開引

流。

4、切口選擇：沿乳頭放射狀切口；乳暈下膿腫沿乳暈邊緣弧形切口；

深部膿腫或乳房后膿腫沿乳房下緣弧形切口；低位膿腫可對(duì)口引流。

5、患側(cè)乳房停止哺乳，吸乳器吸空。停止哺乳指證：嚴(yán)重感染、發(fā)

生乳瘦。

三、乳腺囊性增生病

1、簡稱乳腺病，慢性囊性乳腺病，既非炎癥，也非腫瘤。

2、臨床特征：好發(fā)于青中年婦女，乳房脹痛、腫塊、與月經(jīng)周期有

關(guān)。腫塊多個(gè)，邊界不清，無乳頭溢液。

3、鑒別：乳房纖維腺瘤：青年女性多見，腫塊常單個(gè)，邊界清楚，

無疼痛。漿細(xì)胞性乳腺炎：無菌性炎癥。

四、乳腺癌

1、病理分型：非浸潤性癌；早期浸潤性癌；浸潤性特殊癌；浸潤性

非特殊癌（最多見）

2、好發(fā)于外上象限。血運(yùn)轉(zhuǎn)移最常見部位：肺骨肝。

3、特殊表現(xiàn)：

酒窩征：累計(jì)Cooper韌帶；

乳頭凹陷：累計(jì)乳管，把乳頭牽向癌腫一側(cè)；

桔皮樣變：堵塞皮下淋巴管，使其回流障礙；

衛(wèi)星結(jié)節(jié)：癌細(xì)胞廣泛擴(kuò)散到乳腺及其周圍皮膚；

鎧甲狀癌：晚期廣泛累計(jì)胸肌、筋膜、背部，融合成片，使胸壁緊縮，

限制呼吸；

手臂白色水腫：堵塞腋窩淋巴管，使手臂淋巴回流障礙；

手臂青紫水腫：壓迫腋靜脈；

炎性乳癌：少見，發(fā)展快，預(yù)后極差，局部皮膚呈“炎癥樣改變”，

采用放化療，禁忌手術(shù)；

Paget?。簼裾顦尤橄侔?，惡性程度低，預(yù)后好，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚。

4、好發(fā)部位總結(jié)乳腺癌：外上象限；粉刺癌：乳腺中央部；乳腺

小葉原位癌：雙側(cè)乳腺，多中心性；Paget癌：乳頭和乳暈。

5、乳癌TNM分期

TO：原發(fā)癌瘤未查出；Tis：原位癌；T1：癌瘤長徑W2cm；T2:2cm<

癌瘤長徑W5cm；T3：癌瘤長徑>5cm；T4：癌瘤大小不計(jì)，但侵及皮

膚或胸壁，炎性乳癌屬之。

NO：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)不腫大；N1：腫大，但可推動(dòng)；N3：融合，或粘

連；N3：同側(cè)胸骨旁、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ml：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

6、治療

①乳腺癌最常用術(shù)式：乳腺癌根治術(shù)（Halsted手術(shù)）；

②位于內(nèi)象限的乳腺癌，若有胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，首選乳腺癌擴(kuò)大根

治術(shù)（Urban手術(shù)）;

③乳腺原位癌、微小癌、年老體弱者，可行全乳房切除術(shù)，術(shù)后補(bǔ)充

放療；

④內(nèi)分泌治療，僅適用于雌激素受體陽性者，首選三苯氧胺。

7、常用化療方案：CMF、CAFo環(huán)磷酰胺、甲氨蝶吟、阿霉素、氟

尿喘咤。

8、曲妥珠單抗靶向治療：適用于Her2基因過度表達(dá)者，可降低術(shù)后

復(fù)發(fā)率。

肋骨骨折

1、第4—7肋最易發(fā)生肋骨骨折。

2、連枷胸：多根多處肋骨骨折時(shí)，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。

3、治療原則：鎮(zhèn)痛、清除呼吸道分泌物、固定胸廓、防止并發(fā)癥。

氣胸

1、閉合性氣胸：單純性氣胸，胸膜裂口小，空氣不能自由進(jìn)出胸膜

腔，無皮下氣腫，無縱膈撲動(dòng)。急救：穿刺抽氣（少見）

2、張力性氣胸：高壓性氣胸，胸膜裂口呈單向活瓣作用，空氣只進(jìn)

不出，胸腔壓力持續(xù)升高，可有縱膈和皮下血腫。急救：穿刺抽氣

3、開放性氣胸：交通性氣胸，胸膜裂口大，空氣可自由進(jìn)出胸膜腔，

無皮下氣腫，有縱膈撲動(dòng)。急救：封閉創(chuàng)口，將開放性變?yōu)殚]合性

血胸

1、血胸f凝固性血胸f感染性血胸f膿血胸

2、分類：少量血胸：WO.5L；中量血胸：0.5—1L；大量血胸：＞1L

3、進(jìn)行性血胸判定標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)脈率加快、血壓下降；閉式胸腔引流

量＞200ml/h,持續(xù)3小時(shí)；Hb、RBC進(jìn)行性降低；引流液迅速凝固。

膿胸

1、病因：肺內(nèi)感染為最常見病因。

2、急性膿胸：縱膈向健側(cè)移位；慢性膿胸：縱膈向患側(cè)移位。

3、治療：

①改進(jìn)引流手術(shù)：更換較粗引流管，是引流管處于最低位置，使引流

通暢。

②胸膜纖維板剝除術(shù)：是治療慢性膿胸主要方法。適用于病程較短、

纖維板粘連不緊密、肺實(shí)質(zhì)無病變者。

③胸廓成形術(shù)：適用于病程長、肺實(shí)質(zhì)纖維化嚴(yán)重、肺不能復(fù)張者。

肺癌

1、分類：

鱗癌：最多見，多為男性，多為中心型，多有吸煙史；

腺癌：好發(fā)于較年輕女性，與吸煙關(guān)系不密切，多為周圍型；

肺小細(xì)胞癌：惡性程度最高，多為中心型，較早已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以

放化療為主；

肺大細(xì)胞癌：多為中心型。

2、知識(shí)點(diǎn)：

①腫塊位于肺門者，只能行支氣管鏡+活檢，不能經(jīng)胸壁穿刺活檢，

后者只適用于周圍型肺癌診斷；

②中央型肺癌早期即可有刺激性咳嗽、痰中帶血。由于腫塊壓迫，可

使遠(yuǎn)端支氣管阻塞致肺不張；

③中央型肺癌確診首選：纖維支氣管鏡+活檢；首選手術(shù)治療；

④纖支鏡用于中央型肺癌；胸腔鏡用于周圍型肺癌；縱膈鏡用于縱膈

腫瘤檢查。

食管癌

1、分段

勁段：食管入口至胸廓入口;

胸上段：胸廓入口至氣管分叉平面；

胸中段：氣管分叉平面至賁門口全長度的上1/2；

胸下段：氣管分叉平面至賁門口全長度的下1/2；

2、好發(fā)部位為胸中段〉下段》上段》勁段；鱗癌最多見。

3、病理分類：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型（阻塞程度輕）、縮窄型（即

硬化型，阻塞程度重）。

4、典型表現(xiàn)：進(jìn)食梗咽停滯感、進(jìn)行性吞咽困難。

5、診斷

①食管吞飄X線檢查：充盈缺損、管壁僵硬、龕影、黏膜撕裂。

②食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查：普查篩選。

③纖支鏡+活檢：確診首選。

6、知識(shí)點(diǎn)

①食管癌：進(jìn)行性吞咽困難，行鋼餐檢查：充盈缺損、管壁僵硬、龕

影、黏膜撕裂。

②賁門失弛緩癥：間歇性吞咽困難，行鋼餐檢查：鳥嘴征。

③門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張行鋼餐檢查：串珠樣改變。

原發(fā)性縱膈腫瘤

1、位于氣管、心包前面：前縱膈；位于氣管、心包后面：后縱膈；

含有很多重要器官的縱膈：內(nèi)臟器官縱膈、中縱膈。

2、前縱膈：畸胎瘤和皮樣囊腫最常見；中縱膈：淋巴源性腫瘤、心

包囊腫、支氣管囊腫；后縱膈：神經(jīng)源性腫瘤最常見。

3、特異性癥狀：畸胎瘤破裂入肺可咔出皮脂樣分泌物；胸腺瘤可伴

重癥肌無力。

腹外疝

易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物易回納入腹腔。

難復(fù)性疝：不易回納，但不引起嚴(yán)重癥狀者。

嵌頓性疝：不能回納。

絞窄性疝：嵌頓疝合并腸壁血運(yùn)障礙者。

逆行性嵌頓疝：嵌頓的腸壁包括幾個(gè)腸神，呈W形，又稱Maydl疝。

Richter疝：嵌頓的疝為腸管壁的一部分，又稱腸管壁疝。

Littre疝：嵌頓的疝為Meckel憩室。

滑動(dòng)性疝:疝內(nèi)容物為疝囊壁的一部分，屬于難復(fù)性疝，多見于右側(cè)，

左右比為1:6.

最常見的疝內(nèi)容物為：小腸；

難復(fù)性疝最常見的疝內(nèi)容物為：大網(wǎng)膜。

左側(cè)滑動(dòng)性疝內(nèi)容物為：乙狀結(jié)腸和膀胱；

右側(cè)滑動(dòng)性疝內(nèi)容物為：盲腸、闌尾和膀胱；

最容易嵌頓的疝：股疝；

容易嵌頓的疝：股疝、兒童腹股溝斜疝；

不容易嵌頓的疝：直疝、切口疝、臍疝；

屬于難復(fù)性疝：滑動(dòng)性疝；

嵌頓疝：絞窄性疝、逆行性絞窄性疝、箍閉性疝、Richter疝、Littre

疝。

腹股溝管前壁為腹外斜肌腱膜：外國人很前衛(wèi)。

后壁為腹橫筋膜和腹股溝鐮：慈禧太后很專橫，不知廉恥。

上壁為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣：皇上都有內(nèi)侍手拿弓箭護(hù)衛(wèi)者。

下緣為腹股溝韌帶。

成人腹股溝管長約4—5cm,女性有子宮圓韌帶、男性有精索通過。

腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)或腹環(huán)）：位于腹股溝中點(diǎn)上方2cm。

腹股溝淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）：位于恥骨結(jié)節(jié)外上方。

股管長約1—1.5cm,上口為股環(huán)，下口為卵圓窩，卵圓窩內(nèi)有大隱

靜脈通過。

Hesselbach三角:直疝三角、海氏三角，其外側(cè)邊是腹壁下動(dòng)脈，

內(nèi)側(cè)壁是腹直肌外側(cè)緣，底邊為腹股溝韌帶。腹股溝直疝即由此突出。

腹股溝斜疝腹股溝直疝股疝

發(fā)病年齡兒童、青壯年老年男性40歲以上婦女

突出途徑經(jīng)腹股溝管海氏三角股管

是否進(jìn)入陰囊可進(jìn)入絕不絕不

回納疝后壓住

不再突出可突出可突出

內(nèi)環(huán)

精索與疝囊關(guān)精索在疝囊后精索在疝囊前

——

系方方

疝囊勁與腹壁疝囊勁在腹壁疝囊勁在腹壁

——

下動(dòng)脈關(guān)系下動(dòng)脈外側(cè)下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)

嵌頓機(jī)會(huì)較多極少最易嵌頓

疝的手術(shù)治療

1、非手術(shù)治療：＜1歲的嬰幼兒

2、單純疝囊高位接扎：＞1歲小兒；絞窄性疝有腸管壞死者，僅接扎，

不作修補(bǔ)。

3、傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)：疝囊高位接扎、加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁。

4、無張力疝修補(bǔ)：不行疝囊高位接扎，而將疝囊回納腹腔，以疝補(bǔ)

片填塞疝環(huán)處。

5、嵌頓疝：原則上緊急手術(shù)，以防腸管壞死并解除腸梗阻癥狀。

疝修補(bǔ)術(shù)

1、Ferguson：加強(qiáng)前壁，在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合腱縫至

腹股溝韌帶上。

2、Bassini：加強(qiáng)后壁，在精索后把腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合腱縫至腹股

溝韌帶上。精索位于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。臨床應(yīng)用最廣泛。

3、Halsted：加強(qiáng)后壁，與Bassini相似，但把腹外斜肌腱膜也在精

索后方縫合。精索位于腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。

4、Shoudice：加強(qiáng)后壁，重點(diǎn)加強(qiáng)腹橫筋膜。

5、McVay：加強(qiáng)后壁，在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨

梳韌帶上。

腹部損傷與急性化膿性腹膜炎

1、實(shí)質(zhì)性臟器損傷：腹腔內(nèi)出血（心率增快、血壓下降）、移動(dòng)性濁

音陽性。

2、空腔臟器損傷：腹膜刺激征、氣腹征。

3、對(duì)腹膜刺激最輕的是血液。

4、診斷性腹腔穿刺：陽性率達(dá)90%以上，抽到不凝血，提示實(shí)質(zhì)性

器官破裂（腹膜去纖維作用使血液不凝）。

5、探查順序：首選探查肝脾；處理順序：首選處理出血性損傷。

6、脾切除后兇險(xiǎn)性感染（0PSI）：發(fā)生率1%,肺炎球菌，多發(fā)生于2

歲以內(nèi)兒童。

①腹部閉合性損傷中最易受損的器官：脾。也是腹部內(nèi)臟最易受損的

器官。

②腹部開放性損傷中最易受損的器官：肝。

③外傷史+腹腔內(nèi)出血一實(shí)質(zhì)性臟器損傷一脾破裂。

④外傷史+腹膜刺激征一空腔臟器損傷一胃腸破裂。

⑤外傷史+腹腔內(nèi)出血+腹膜刺激征一肝破裂。

⑥診斷實(shí)質(zhì)臟器損傷：首選診斷性腹腔穿刺一抽出不凝血。

⑦診斷空腔臟器損傷：腹部立位X線片一膈下游離氣體、膈肌抬高、

膈下新月形陰影。

胰腺損傷

1、常見病因：方向盤傷，自行車把手傷。

2、胰腺位于腹膜后，位置深，早期不易發(fā)現(xiàn)。

3、血淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶升高，有一定參考價(jià)值。

4、并發(fā)癥：

胰腺假性囊腫：多在胰腺外傷、急性胰腺炎后3—4周形成，表現(xiàn)為

上腹包快。

胰腺膿腫：病后2—3周，多為于胰體、胰尾，持續(xù)高熱。

腸破裂

1、小腸破裂：腹膜炎出現(xiàn)早，只有少數(shù)病人有氣腹征。

2、結(jié)腸破裂：腹膜炎出現(xiàn)晚，但較重。（結(jié)腸內(nèi)容物液體少而細(xì)菌數(shù)

多）

3、直腸上段破裂：臨床表現(xiàn)基本同結(jié)腸破裂；直腸下段破裂：引起

嚴(yán)重的直腸周圍感染，并不表現(xiàn)為腹膜炎。

急性化膿性腹膜炎

1、繼發(fā)性腹膜炎：致病菌以大腸桿菌最多見，多為混合感染；最常

見病因?yàn)榭涨慌K器穿孔及外傷。

2、原發(fā)性腹膜炎：自發(fā)性腹膜炎，致病菌以溶血性鏈球菌、肺炎雙

球菌、大腸桿菌最多見，最常見病因?yàn)檠懈腥尽?/p>

3、急性化膿性腹膜炎：腹痛為最主要表現(xiàn)；腹膜刺激征為標(biāo)志性體

征。

4、腹脹加重是病情惡化的一項(xiàng)重要標(biāo)志。

5、直腸指檢若直腸前窩飽滿及觸痛，提示盆腔膿腫形成。

6、術(shù)后體位：半靠位。

7、膈下膿腫：平臥時(shí)位置最低，可刺激膈下產(chǎn)生胸膜炎。

8、盆腔膿腫：盆腔最低位，伴直腸膀胱刺激癥狀。

消化性潰瘍

1、胃底：主、壁、粘液、嗜銀細(xì)胞。胃體：主、壁、粘液。胃竇：G

細(xì)胞、粘液。

2、主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原；壁細(xì)胞：胃酸、內(nèi)因子；粘液細(xì)胞：

堿性因子；嗜銀細(xì)胞：功能不清；G細(xì)胞：胃泌素。

3、成人胃液每日分泌量1500—2500ml,分為基礎(chǔ)分泌量+餐后分泌

量，即消化間期分泌+消化期分泌。基礎(chǔ)分泌不受食物刺激，量少；

餐后分泌，量多，分腦相、胃相、腸相。

4、

食物一腦一迷走神經(jīng)一乙酰膽堿一壁細(xì)胞一胃酸分泌增加

食物一腦一迷走神經(jīng)一胃竇G細(xì)胞一壁細(xì)胞一胃酸分泌增加

食物與胃竇部黏膜接觸一促胃液素一壁細(xì)胞一胃酸分泌增加

食物作用于空腸上段一腸促胃液素一壁細(xì)胞一胃酸分泌增加

5、胃潰瘍好發(fā)于胃小彎；十二指腸潰瘍好發(fā)于球部。

6、幽門梗阻：痙攣性、炎癥水腫性、瘢痕性；前兩種保守，后者手

術(shù)。

瘢痕性幽門梗阻：腹痛、反復(fù)嘔吐，宿食，不含膽汁，胃型、蠕動(dòng)波、

振水音、堿中毒、鹽水負(fù)荷試驗(yàn)（注入鹽水700ml,30分鐘后回

收＞350ml）。

7、

畢I畢n

方式胃十二指腸吻合胃空腸吻合

優(yōu)點(diǎn)①殘端與胃吻合，僅一個(gè)吻合①殘端與空腸上段吻合

口，簡單②切除足夠胃體而不至于

②接近正常解剖生理吻合口張力過大

③術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起③術(shù)后復(fù)發(fā)率低

的并發(fā)癥少

缺點(diǎn)①球部炎癥水腫、瘢痕粘連時(shí)不①操作復(fù)發(fā)

適用②改變了正常解剖關(guān)系

②為避免張力過大而切胃較少，③并發(fā)癥多

易復(fù)發(fā)

③對(duì)胃酸高的十二指腸潰瘍不

適用

適應(yīng)胃潰瘍胃潰瘍+十二指腸潰瘍

癥

8、胃大部切除術(shù)并發(fā)癥

早期并發(fā)癥：術(shù)后胃出血、胃排空障礙、胃壁缺血壞死、吻合口破裂

或瘦、十二指腸殘端破裂、術(shù)后梗阻（輸入神、輸出祥、吻合口梗阻）

晚期并發(fā)癥：堿性反流性胃炎、傾倒綜合征、潰瘍復(fù)發(fā)、營養(yǎng)性并發(fā)

癥、迷走神經(jīng)切斷后腹瀉、殘胃癌

9、術(shù)后胃出血：24h內(nèi)：術(shù)中止血不徹底；4一6天：吻合口黏膜壞

死脫落；10—20天：吻合口縫線處感染、黏膜下膿腫腐蝕血管。

10、胃排空障礙：屬于動(dòng)力性胃通過障礙，無器質(zhì)性病變，持續(xù)上腹

飽脹、嘔吐食物膽汁。保守治療（禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、胃腸

動(dòng)力藥），嚴(yán)禁立即再次手術(shù)。

11、術(shù)后梗阻

梗阻部位嘔吐物性質(zhì)治療方案

吻合口梗阻嘔吐食物，不含膽汁

輸出祥梗阻食物+膽汁保守治療無效時(shí)手術(shù)

慢性不完全性輸入祥大量膽汁，不含食物

梗阻

急性完全性輸入神梗量少，不含膽汁立即手術(shù)

阻

注：慢性不完全性時(shí)食物可以從胃順利進(jìn)入小腸，而膽汁等聚積過多

時(shí)壓力達(dá)到一定程度突然涌向胃內(nèi)，這時(shí)候胃內(nèi)沒有食物而是膽汁,

所以嘔吐物中沒有食物只有膽汁。

12、堿性反流性胃炎

①三聯(lián)征：上腹或胸骨后燒灼樣痛，進(jìn)食后加重，制酸劑無效；膽汁

性嘔吐，嘔吐后腹痛仍舊；體重下降。

②發(fā)病時(shí)間：術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，尤以畢II多見。

③貧血：出現(xiàn)時(shí)大便隱血試驗(yàn)陽性。

④低胃酸或缺酸。

13、傾倒綜合征

早期傾倒綜合征晚期傾倒綜合征

發(fā)病時(shí)間餐后半小時(shí)餐后2—4小時(shí)

發(fā)病機(jī)制餐后高滲性食物快速胃排空過快，含糖食

進(jìn)入腸道，引起腸道物快速進(jìn)入小腸，刺

大量分泌腸源性血管激胰島素大量分泌，

活性物質(zhì)、滲透作用繼而出現(xiàn)反應(yīng)性低血

使細(xì)胞外液大量移入糖，又稱低血糖綜合

腸腔。征。

臨床表現(xiàn)一過性血容量不足、頭暈、蒼白、冷汗、

惡心嘔吐、腹部絞痛、脈細(xì)弱、暈厥

腹瀉

治療飲食調(diào)整（少量多餐、飲食調(diào)整（添加果膠

避免過甜食物、減少延緩碳水化合物吸

液體攝入量）、生長抑收）、生長抑素

素、手術(shù)

14、殘胃癌：術(shù)后5年以上，殘余胃發(fā)生的原位癌。

15、迷走神經(jīng)的走形及分布：（P1072）

16、

①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：因嚴(yán)重并發(fā)癥而棄用。

②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：復(fù)發(fā)率高、喪失了幽門括約肌功能，導(dǎo)致

胃潴留，需加做幽門成形術(shù)。（保留了肝支、膽囊支、腹腔支）

③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：復(fù)發(fā)率最高、但不會(huì)引起胃潴留。（保

留了胃竇的鴨爪支）

17、胃潰瘍：首選畢1式；十二指腸潰瘍：首選高選迷切或選迷切+

引流手術(shù)。

胃癌

1、早期胃癌：僅累計(jì)黏膜及黏膜下層，不論病灶大小及有無淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移。

進(jìn)展期胃癌：病變超過黏膜下層。

微小胃癌：＜0.5cm

小胃癌：0.6—1cm

一點(diǎn)癌：僅在胃鏡黏膜活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，切除后標(biāo)本全黏膜取材未見癌組

織。

皮革胃：彌漫浸潤型胃癌累計(jì)全胃。

2、淋巴轉(zhuǎn)移最常見。胃癌經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)：魏氏淋

巴結(jié)。Virchow淋巴結(jié)。

血行轉(zhuǎn)移：以肝轉(zhuǎn)移最常見。Krukenberg瘤：胃癌細(xì)胞經(jīng)腹膜種植

或血行轉(zhuǎn)移，形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤。

3、知識(shí)點(diǎn)小結(jié)

①胃癌好發(fā)于胃竇部；

②胃潰瘍好發(fā)于胃小彎；穿孔也好發(fā)于胃小彎；

③十二指腸潰瘍穿孔好發(fā)于前壁；急性穿孔好發(fā)于前壁；

④十二指腸潰瘍出血好發(fā)于后壁；慢性穿孔好發(fā)于后壁。

腸梗阻

1、分類：機(jī)械性（最多見，以粘連性腸梗阻最多見）、動(dòng)力性（麻痹

性、痙攣性）、血運(yùn)性。

2、痛、脹、吐、停止排便排氣。

3、腹部隆起不對(duì)稱是閉神性腸梗阻特點(diǎn)：

①結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致的梗阻：位于腫塊和回盲瓣之間的結(jié)腸形成閉神。

②乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的腸梗阻：扭轉(zhuǎn)腸管形成閉神。

③腸套疊及蛔蟲性腸梗阻，梗阻腸管不形成閉拌，因此不是閉神性腸

梗阻。

4、立位X線片：空腸梗阻：魚肋征；回腸梗阻：階梯狀液平面；結(jié)

腸梗阻：結(jié)腸袋消失。

5、診斷：判斷是否有腸梗阻、梗阻性質(zhì)（機(jī)、動(dòng)、血）、是單純性，

還是絞窄性（極為重要）、梗阻部位（高位、低位）、梗阻程度（完全、

不完全）、梗阻病因。

6、粘連性腸梗阻最多見；新生兒以腸道先天性畸形多見；2歲以內(nèi)

小兒以腸套疊多見；兒童以蛔蟲性腸梗阻多見；老年人以腫瘤和糞快

堵塞多見。

7、

急性小腸梗阻乙狀結(jié)腸梗阻

好發(fā)人青壯年老年男性

群

病史飽餐后距離活動(dòng)習(xí)慣性便秘

臨床表高位腸梗阻，腹脹一般不明顯低位腸梗阻，明顯腹脹

現(xiàn)

檢查X線示絞窄性腸梗阻，空腸和領(lǐng)劑灌腸呈鳥嘴征，X線示

回腸換位馬蹄狀雙腔充氣腸神

治療扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，及時(shí)手術(shù)扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，及時(shí)手術(shù)

8、特異性X線征象

①乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：鳥嘴征、馬蹄狀雙腔充氣腸神；

②腸套疊：杯口狀陰影（結(jié)腸套疊）、彈簧狀陰影（小腸套疊）；

③胰腺癌：合并十二指腸降部受壓，可見倒3征；

④克羅恩?。壕€樣征；

⑤潰瘍性腸結(jié)核：跳躍征。

急性闌尾炎

1、闌尾動(dòng)脈屬于終末動(dòng)脈，故急性闌尾炎易致闌尾壞疽穿孔。闌尾

靜脈一一門靜脈一肝臟，故闌尾炎即可引起門靜脈炎，也可以引起肝

膿腫。

2、闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，傳入脊髓

節(jié)段在T10、TIE

3、闌尾為淋巴器官，參與B細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟，闌尾黏膜有嗜銀細(xì)

胞，是闌尾類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)。消化道最常見類癌：闌尾類癌；闌尾

最常見腫瘤：闌尾類癌。

4、病因：闌尾管腔阻塞：最常見病因，包括淋巴濾泡增生、糞石等；

細(xì)菌入侵。

5、病理分型：急性單純性、急性化膿性、壞疽性及穿孔性、闌尾周

圍膿腫。

6、腰大肌試驗(yàn)：Psoas征，提示闌尾位置較深，位于腰大肌前方、

盲腸后位或腹膜后位。

閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：Obturator征，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。

結(jié)腸充氣試驗(yàn)：Rovsing征，急性闌尾炎可陽性，陰性不能排除。

7、最有意義癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。最有意義體征：右下腹固定

性壓痛，意義大于以上三試驗(yàn)。

8、急性闌尾炎滲液可經(jīng)右下腹骼窩流至盆腔，引起急性盆腔炎。

9、急性闌尾炎并發(fā)癥：腹腔膿腫（闌尾周圍膿腫最常見、盆腔膿腫、

膈下膿腫）、內(nèi)、外瘦形成、化膿性門靜脈炎。

10、闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥：

①腹腔內(nèi)出血：最嚴(yán)重，為闌尾系膜接扎線松脫；

②切口感染：最常見；

③粘連性腸梗阻；

④闌尾殘株炎；

⑤糞瘦。

特殊類型闌尾炎

1、新生兒急性闌尾炎：很少見，早期診斷困難，但穿孔率高達(dá)80%,

死亡率很高。

2、小兒急性闌尾炎：①病情發(fā)展快且重；②右下腹體征不典型，但

有局部壓痛和肌緊張，為重要體征；③穿孔率及死亡率較高。

3、妊娠期闌尾炎：①腹膜刺激征不明顯；②感染易擴(kuò)散；③早期手

術(shù)；④圍手術(shù)期加重黃體酮；⑤手術(shù)切口需偏高，減少對(duì)子宮刺激;

⑥不用腹腔引流；⑦術(shù)后使用廣譜抗生素；⑧臨產(chǎn)期可考慮經(jīng)腹剖宮

產(chǎn)術(shù)，同時(shí)切除病變闌尾。

4、老年人急性闌尾炎：①主訴及體征均不明顯；②常合并動(dòng)脈硬化，

故易致闌尾缺血、壞死。

5、慢性闌尾炎：①常有急性發(fā)作病史；②經(jīng)常性右下腹疼痛、局限

性壓痛；③穿孔率及死亡率不高；④感染不易擴(kuò)散。

結(jié)、直腸、肛管疾病

1、直腸長約12—15cm,以腹膜返折為界，分上段、下段，上段有腹

膜覆蓋，下段位于腹膜外。肛管長約1.5—2cm,齒狀線為直腸與肛

管分界線。

2、肛管內(nèi)括約肌屬于不隨意肌，不能擴(kuò)約肛門；直腸外擴(kuò)約肌是圍

繞肛管的環(huán)形橫紋肌，屬隨意肌，可擴(kuò)約肛門。

3、

齒狀線上齒狀線下

結(jié)構(gòu)黏膜皮膚

神經(jīng)支配自主神經(jīng)（無痛感）陰部內(nèi)神經(jīng)（痛覺敏

感）

動(dòng)脈供應(yīng)直腸上、下動(dòng)脈+舐正肛管動(dòng)脈

中動(dòng)脈

靜脈回流直腸上靜脈叢一一門直腸下靜脈一一下腔

靜脈靜脈

疾病內(nèi)痔外痔

淋巴回流腹主動(dòng)脈旁、骼內(nèi)淋腹股溝、骸外淋巴結(jié)

巴結(jié)

4、癌變率：家族性腸息肉病（100%癌變）、絨毛狀腺瘤（50%）、管狀

腺瘤、混合性腺瘤。

不癌變：增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉

5、大體病理分型

①腫塊型：好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，尤其是盲腸。

②浸潤型：易引起腸腔狹窄和梗阻，好發(fā)于左側(cè)結(jié)腸。

③潰瘍型：最多見。

6^

DukesA期癌僅限于腸壁內(nèi)，未超過肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

DukesB期癌腫穿透腸壁，侵入漿膜或漿膜外，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

DukesC期癌腫侵犯腸壁全層，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Cl期轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近，如結(jié)直腸壁或結(jié)腸旁淋巴結(jié)

C2期轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部

DukesD期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移

7、最早出現(xiàn)癥狀：排便習(xí)慣與糞便形狀改變；腸梗阻為中晚期癥狀。

8、淋巴轉(zhuǎn)移：最主要；血行轉(zhuǎn)移：依次為肝、肺、骨；直接浸潤;

種植轉(zhuǎn)移。

9、右側(cè)結(jié)腸癌：腫塊型多見，以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要

表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移晚；

左側(cè)結(jié)腸癌：浸潤型、潰瘍型多見，以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血癥

狀顯著，轉(zhuǎn)移早。

10、直腸指檢：能發(fā)現(xiàn)75%直腸癌，為直腸癌首選檢查；確診：鏡下

取活組織檢查；普查或初篩首選：大便潛血檢查；檢測預(yù)后或復(fù)發(fā):

CEAo

11、直腸癌的手術(shù)方式主要根據(jù)腫塊距肛緣距離而定：＜5cm,選Miles

手術(shù)（腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)）；＞5cm,選Dixon手術(shù)（經(jīng)腹直腸

癌切除術(shù)）。Hartmann手術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉）：

全身一般情況差，不能耐受Miles手術(shù)或急性腸梗阻不宜行Dixion

手術(shù)者。

肛裂和痔、肛瘦

1、肛裂三聯(lián)征：肛裂、肛乳頭肥大、前哨痔。

2、前哨痔：肛裂時(shí)下端皮膚因炎癥、水腫及靜脈、淋巴回流受阻，

形成袋狀皮垂向下突出于肛門外。

3、環(huán)狀痔：混合痔的完全突出肛門外，在肛周呈梅花狀，又稱梅花

痔。

4、嵌頓痔：痔核脫出肛門外后，括約肌痙攣嵌頓，以致水腫、出血、

壞死。伴劇痛。

5、內(nèi)痔好發(fā)于截石位3、7、11點(diǎn)，無痛性、便血，血栓性外痔、嵌

頓痔可有劇痛。

6、肛裂好發(fā)于截石位6點(diǎn)，其次是12點(diǎn)，少量滴鮮血，便時(shí)、便后

劇痛。

7、肛門周圍膿腫局部癥狀較重，全身癥狀較輕；骨盆直腸窩膿腫局

部癥狀輕，全身癥狀重；坐骨直腸窩膿腫局部和全身癥狀均較重。

8、膿腫切開引流是治療直腸肛管周圍膿腫的主要方法。

9、肛瘦：肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、屢管、外口組成，外

口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物及反復(fù)發(fā)作。

10肛瘦治療：疹管切開：低位肛瘦；掛線療法：高位單純性肛瘦，

該法不會(huì)造成肛門失禁；肛疹切除：低位單純性肛瘦。

肝膿腫

1、肝蒂：肝十二指腸內(nèi)，包含門靜脈、肝動(dòng)脈、淋巴管、淋巴結(jié)、

神經(jīng)。

2、第一肝門：門靜脈、肝動(dòng)脈、肝總管在肝臟面橫溝各自分出左右

干進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。

3、第二肝門：在肝后方的靜脈窩內(nèi)，肝左、右、中靜脈進(jìn)入下腔靜

脈。

4、第三肝門：肝臟小部分血液經(jīng)數(shù)支肝短靜脈流入肝后方的下腔靜

脈。

5、Glisson鞘：包括的管道有門靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管。

6、肝正中裂：將肝分為大致相等左右兩半。

7、肝臟血液供應(yīng)來自門靜脈占70%—75%；供氧量來自門靜脈占40%

—60%0

8、細(xì)菌性肝膿腫：膽道逆行感染為主要途徑。致病菌為：大腸桿菌、

金葡菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬。

9、首選檢查：B超。

10、細(xì)菌性肝膿腫：較小，常多發(fā)，黃白色膿液；

阿米巴肝膿腫：較大，多單發(fā)，棕褐色膿液，無臭味。

11、抗生素治療：主要治療手段；經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)：單個(gè)

較大膿腫；切口引流：膿腫已穿破者、慢性肝膿腫、左外葉肝膿腫、

膽源性肝膿腫。

門靜脈高壓癥

1、門靜脈組成：腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成。

2、病因(P1095)

3、四個(gè)交通支：

食管、胃底下段交通支：最重要；

直腸下段、肛管交通支：痔；

前腹壁交通支：腹壁靜脈怒張；

腹膜后交通支：Retzius靜脈叢擴(kuò)張，只能于術(shù)中見到。

4、門脈高壓首先出現(xiàn)：充血性脾腫大。

5、Child—Pugh肝功能分級(jí)：包括血清膽紅素、血清白蛋白、凝血

酶原時(shí)間、凝血酶原比率、腹水、肝性腦病。

6、手術(shù)方式：

非選擇性門體選擇性門體分賁周血管離斷

分流術(shù)流術(shù)術(shù)

術(shù)后門靜脈壓降低10-降低8—增高

16cmH2010cmH20

入肝血流完全阻斷，入肝部分阻斷，入肝阻斷了門奇靜

血流大大減少血流稍減少脈交通支，入肝

血流增加

術(shù)后肝功能得不到改善稍改善稍改善

術(shù)后肝性腦病高達(dá)30%—50%發(fā)生率較低極少發(fā)生

吻合口血栓形吻合口大，低吻合口小，高無吻合口，無血

成率栓

7、急診手術(shù)首選：賁周血管離斷術(shù)。賁周血管包括4組：冠狀靜脈、

胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈。賁周血管離斷術(shù)應(yīng)徹底切斷上述

靜脈，包括高位食管支或同時(shí)存在的異位高位食管支。高位食管支的

離斷是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

8、肝功能ChildC級(jí)（中等量腹水、中度以上肝性腦病，白蛋白〈28）,

禁忌手術(shù)。

膽道解剖

1、左、右肝管匯合成肝總管，膽囊管與肝總管匯合成膽總管，膽總

管與主胰管匯合開口于十二指腸降部壁內(nèi)段（Vater壺腹，壺腹周圍

有括約肌，即Oddi括約肌，末端開口于十二指腸大乳頭）。

2、膽總管長約7—9cm,直徑0.4—0.8cm（＞lcm稱膽總管增粗）。分

四段：十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段。

3、膽囊：頸、體、底，膽囊頸上部呈囊性擴(kuò)大，稱Hartmann袋，膽

囊結(jié)石常滯留于此。

4、膽囊三角：Calot三角，膽囊管、肝總管、肝臟下緣構(gòu)成。膽囊

動(dòng)脈常于膽囊三角內(nèi)起自肝右動(dòng)脈。

膽囊結(jié)石

1、臨床表現(xiàn)：

①膽絞痛：典型表現(xiàn)，飽餐、進(jìn)食油膩食物、睡眠中體位改變時(shí)誘發(fā)，

右上腹或上腹部，向右肩胛背部放射，可伴惡心、嘔吐。

②上腹隱痛：常誤診為胃病。

③膽囊積液：膽囊結(jié)石阻塞膽囊管引起，白膽汁。

④其他：單純膽囊結(jié)石無黃疸；細(xì)小膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管成為膽總管

結(jié)石，可誘發(fā)膽源性胰腺炎。

⑤Mirizzi綜合征：膽囊管與肝總管伴行過長或匯合口位置過低，持

續(xù)嵌頓于膽囊頸部或較大膽囊結(jié)石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄。反

復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。

2、首選B超。膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)，隨體位改變而移動(dòng)，其后有聲影。

3、治療：首選膽囊切除（經(jīng)腹腔鏡膽囊切除）

①切除適應(yīng)癥：2類人群（兒童、野外工作人員）；2種質(zhì)地（膽囊壁

鈣化、瓷化）；3個(gè)數(shù)據(jù)（伴膽囊息肉＞lcm、結(jié)石直徑〉2cm、膽囊結(jié)

石10年以上）；3個(gè)合并癥（合并需要開腹手術(shù)、糖尿病、心肺功能

障礙）。

②靜止性膽囊結(jié)石：無需處理，隨診觀察。

③T管拔出指征：術(shù)后2周；無發(fā)熱、無腹痛、無黃疸；T管造影示

肝內(nèi)外膽管無阻塞。

肝外膽管結(jié)石

1、發(fā)生在左右肝管匯合部以下的膽管結(jié)石。

2、典型表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)征：腹痛+寒戰(zhàn)高熱+梗阻性黃疸。

3、首選B超。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTC、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP

均為有創(chuàng)檢查，適用于梗阻性黃疸、膽管擴(kuò)張者。

4、術(shù)后T管造影若發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，應(yīng)在術(shù)后6周行纖維膽道鏡檢

查和取石。

急性結(jié)石性膽囊炎

1、臨床表現(xiàn)：右上腹絞痛、消化道癥狀、全身癥狀、一般無黃疸、

Muphy征(+)、觸及腫大而有壓痛膽囊。

2、最嚴(yán)重并發(fā)癥：膽囊壞疽穿孔導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎

3、首選B超。

急性非結(jié)石性膽囊炎

①在急性膽囊炎中發(fā)生率低，病因不清；

②多見于老年男性，臨床表現(xiàn)與急性結(jié)石性膽囊炎相似，但腹痛癥狀

常因病人伴有其他嚴(yán)重疾病而掩蓋；

③右上腹肌緊張、壓痛、反跳痛、觸及腫大膽囊、Murphy征(+)；

④發(fā)病早期B超檢查不易診斷；

⑤易發(fā)生缺血、壞死、穿孔。

急性梗阻性化膿性膽管炎

1、最常見病因：肝內(nèi)膽管結(jié)石。

2、輕癥：Charcot三聯(lián)征；重癥：Reynolds五聯(lián)征：Charcot三聯(lián)

征+休克+神經(jīng)精神癥狀。

3、最關(guān)鍵的治療：急診膽總管減壓引流術(shù)。

膽管癌

1、上段：左右肝管至膽囊管開口以上；中段：膽囊管開口至十二指

腸上緣；下段膽管癌：十二指腸上緣至十二指腸乳頭。

2、無痛性進(jìn)行性加重性黃疸（特異性）；膽囊腫大（中、下段可觸及，

上段不可觸及）；肝大；膽道感染時(shí)出現(xiàn)典型Charcot三聯(lián)征（最常

見致病菌為大腸桿菌）。

3、腹部腫瘤多以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，但膽管癌例外，以沿膽管壁上下

浸潤為主。

知識(shí)點(diǎn)小結(jié)

①Charcot三聯(lián)征：急性膽管炎

②Reynolds五聯(lián)征：急性梗阻性化膿性膽管炎

③Murphy征：急性膽囊炎

④Whipple三聯(lián)征：禁食后低血糖、發(fā)作時(shí)血糖＜2.8mmol/L、給予葡

萄糖后緩解，見于胰島素瘤。

急性胰腺炎

1、病因：膽石癥（最常見，原理是共同通道學(xué)說）、過量飲酒（國外

最常見病因）、十二指腸液反流、高脂血癥、藥物（噫嗪類利尿劑、

四環(huán)素、糖皮質(zhì)激素、硫喋喋吟、磺胺類）。最常見誘因：暴飲暴食。

2、胰蛋白酶原是扳機(jī)點(diǎn)，是最先激活的酶。

一彈性蛋白酶一溶解血管彈性纖維一血管

受損

一脂肪酶一脂肪分解一脂肪壞死、液化

胰蛋白酶原一胰蛋白酶一一磷脂酶A2一破壞細(xì)胞膜一使胰腺壞死、

溶血

一激肽釋放酶一激肽酶原變?yōu)榫徏る暮鸵?/p>

激肽一舒血管

一胰舒血管素一血管擴(kuò)張，通透性增加

3、脂肪酶分解脂肪成脂肪酸，脂肪酸+Ca+一脂肪酸鈣（皂化斑）一

血鈣降低。

4、急性水腫性胰腺炎、急性出血壞死性胰腺炎

5、臨床表現(xiàn)：腹痛（暴飲暴食，左上腹，可放射至左肩、左腰背部）、

惡心嘔吐（嘔吐后腹痛不緩解）、腹脹和腹膜炎、休克（最常見并發(fā)

癥）、水電解質(zhì)紊亂、Grey一Turner征、Cullen征。

6、休克原因：①有效血容量不足；②緩激肽類致血管舒張；③胰腺

壞死釋放心肌抑制因子使心肌收縮不良；④并發(fā)感染或消化道出血。

7、Grey—Tuner征：腰部、季肋部、下腹部皮膚大片青紫斑；Cullen

征：臍周青紫斑。

8、并發(fā)癥：

①胰腺膿腫：病后2—3周出現(xiàn)，持續(xù)高熱。

②假性囊腫：病后3—4周出現(xiàn)，上腹部包快。

9、診斷指標(biāo)

臨床特點(diǎn)意義

血淀粉酶數(shù)ht,6—8h可測,24h達(dá)高峰,4—5>500可確診（40

天降至正常—80）

尿淀粉酶12—24h開始348h達(dá)高峰,l—2w恢正常值：（80—

復(fù)正常300）

CRP胰腺壞死時(shí)，明顯升高

血清脂肪1—3天開始升高，持續(xù)7—10天

酶

白細(xì)胞t

血清正鐵腹腔內(nèi)出血，紅細(xì)胞釋放血紅素一正鐵重癥胰腺炎t

血白蛋白血紅素f與白蛋白結(jié)合一正鐵血白蛋

白

血糖t,持續(xù)〉1L1,提示胰腺壞死，預(yù)后

不良

血鈣1<1.87,提示出血壞死性胰腺炎，預(yù)

后不良

B超可診斷胰腺膿腫、假性囊腫

增強(qiáng)CT診斷胰腺壞死最佳方法

10、小結(jié)

①診斷急性胰腺炎，最有診斷價(jià)值及最早出現(xiàn)異常的指標(biāo)：血淀粉酶。

②能夠判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的是：血糖、血鈣。

③診斷胰腺壞死最佳方法：增強(qiáng)CT。

④淀粉值越高，診斷正確率越大，但與病情嚴(yán)重程度不成比例。出血

壞死性胰腺炎血淀粉酶可升高、正常、降低。

11、治療：

①基礎(chǔ)治療：禁食、胃腸減壓。

②補(bǔ)液，防止休克。

③抑制胰酶活性：抑肽酶、加貝酯。

④抑制胰腺分泌：H2受體阻滯劑、PPI、生長抑素。

⑤解痙止痛：禁止單用嗎啡（嗎啡使Oddi括約肌痙攣，共同通道受

阻，加重病情）。

胰腺癌

1、胰頭癌最多見，腺癌多見。

2、壺腹周圍癌=壺腹癌+膽總管下端癌+十二指腸腺癌。

3、胰腺癌臨床表現(xiàn)：上腹痛（最常見首發(fā)癥狀）、進(jìn)行性加重性黃疸

（最主要表現(xiàn)）、消化道癥狀、消瘦、Courvoisier征（+）。

4、Courvoisier征：胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞、黃疸進(jìn)行性

加重、膽囊顯著腫大但無壓痛。

5、首選B超檢查。判斷是否侵犯大血管及判斷腫瘤可切除性首選增

強(qiáng)CT。

動(dòng)脈硬化性閉塞癥及血栓閉塞性脈管炎

動(dòng)脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎

（Buerger?。?/p>

發(fā)病年齡多見于45歲以上青壯年，多有吸煙史

血栓性淺靜無常見

脈炎

并發(fā)病常有三高、冠心病常無

受累血管大、中動(dòng)脈中、小動(dòng)靜脈

其他受累動(dòng)脈鈣化，其他部位動(dòng)常無

脈病變常見

1、血栓閉塞性脈管炎臨床分期

I期：無明顯臨床癥狀或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、患肢發(fā)涼、麻木；踝/

肱指數(shù)〈0.9

II期：間歇性跛行

山期：靜息痛

IV期：靜息痛+指、趾發(fā)黑、壞死、潰瘍；踝/肱指數(shù)〈0.4

2、治療：嚴(yán)格戒煙；防止受冷，但不應(yīng)熱療（加重組織耗氧量）；應(yīng)

用擴(kuò)管及抑制血小板聚集藥物；高壓氧艙治療；防止血栓形成；I、

II期可行腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。

單純性下肢靜脈曲張（原發(fā)性下肢靜脈曲張）

1、以大隱靜脈曲張多見，左下肢多見，單獨(dú)小隱靜脈少見。當(dāng)交通

靜脈瓣膜破壞后，可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)變化。

2、Perthes試驗(yàn)：深靜脈通暢試驗(yàn)；Trendelenburg試驗(yàn)：大隱靜脈

瓣膜功能試驗(yàn)；Pratt試驗(yàn)：交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)。

3、Buerger試驗(yàn)：體位性色澤改變?cè)囼?yàn)，見于Buerger病。

4、大隱靜脈高位接扎的禁忌癥：Perthes試驗(yàn)（+）。

下肢深靜脈血栓形成

Homans征：直腿伸踝試驗(yàn)，患肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈，引起小腿劇

痛，提示小腿深靜脈血栓形成。

隱睪癥

1、陰囊內(nèi)無睪丸，多位于腹股溝管（80%）、腹膜后或陰囊入口處。

2、治療

①1歲以內(nèi)，有自行下降可能；

②1歲以后，若仍未下降，可短期應(yīng)用絨毛膜促性腺激素；

③若兩歲以前仍未下降，可采用睪丸固定術(shù)將其拉下。若睪丸萎縮,

又不能被拉下，可切除，保留對(duì)側(cè)正常睪丸。若雙側(cè)均不能下降復(fù)位

和，可作移植。

腎損傷

1、以閉合性損傷多見，分為腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷、腎

蒂損傷。

2、腎挫傷臨床癥狀輕微，可有少量血尿，可自愈。

3、腎損傷首選檢查：CT；腎癌最可靠影像學(xué)檢查：CTo

尿道損傷（前騎球、后骨膜）

前尿道損傷后尿道損傷

常見病騎跨傷骨盆骨折

因

損傷部尿道球部（多見）、陰莖部尿道膜部（多見）、前列腺部

位

臨床表疼痛、尿道溢血（特征性）、疼痛、尿道出血、排尿困難

現(xiàn)排尿困難尿外滲（至恥骨后間隙、膀胱

尿外滲（至?xí)?、陰莖、陰后）

囊）休克、血腫

局部血腫

診斷導(dǎo)尿、膀胱造影導(dǎo)尿、膀胱造影、直腸指檢

治療導(dǎo)尿管引流，若失敗行尿道恥骨上膀胱造瘦、3個(gè)月后行

修補(bǔ)（經(jīng)會(huì)陰）、病情嚴(yán)重行尿道修補(bǔ)（經(jīng)腹一會(huì)陰）、術(shù)

恥骨上膀胱造瘦、術(shù)后定期后定期尿道擴(kuò)張

尿道擴(kuò)張

前列腺炎與附睪炎

1、急性細(xì)菌行前列腺炎感染途徑主要為尿道上行感染；急性附睪炎

主要為局部感染擴(kuò)散。

2、致病菌：均為大腸桿菌多見。

3、急性細(xì)菌性前列腺炎嚴(yán)禁前列腺按摩；但慢性細(xì)菌性前列腺炎可

行前列腺按摩。

腎結(jié)核

1、泌尿系結(jié)核多為腎結(jié)核，90%繼發(fā)于肺結(jié)核。

2、臨床表現(xiàn)：青壯年，男多于女，90%為單側(cè)；膀胱刺激癥狀（尿頻

為最早出現(xiàn)癥狀）；終末血尿；膿尿；繼發(fā)感染、輸尿管阻塞可有腰

痛，較大腎積膿、巨大腎積水可有腰部腫塊；男性腎結(jié)核多合并生殖

系結(jié)核，多為附睪結(jié)核；全身結(jié)核癥狀。

3、注意

①腎結(jié)核病變?cè)谀I，癥狀在膀胱（膀胱刺激癥狀）；

②懿關(guān)節(jié)結(jié)核病變?cè)谒桕P(guān)節(jié)，癥狀在膝關(guān)節(jié)；

③病理腎結(jié)核多為雙側(cè)性，臨床腎結(jié)核90%為單側(cè)；

④腎結(jié)核：終末血尿；腎損傷：全程血尿；尿道球部損傷：尿道溢血。

⑤對(duì)腎結(jié)核最有價(jià)值的檢查方法、可了解腎功能、病變程度和范圍、

對(duì)治療方案的選擇有決定性意義的檢查：靜脈尿路造影（IVU）o

4、手術(shù)治療

①一側(cè)嚴(yán)重腎結(jié)核，對(duì)側(cè)正常：患腎切除；

②雙腎結(jié)核，一側(cè)重，一側(cè)輕：先藥物治療，再切除病重側(cè)；

③雙腎結(jié)核，一側(cè)重，另側(cè)腎積水：先引流腎積水，再切除病重側(cè)腎。

④腎局限性結(jié)核：選擇抗結(jié)核化療治療，腎部分切除術(shù)已很少應(yīng)用。

良性前列腺增生癥

1、病理學(xué)主要表現(xiàn)為增生，而不是肥大。

2、前列腺：移行帶、中央帶、外周帶。前列腺增生好發(fā)于移行帶，

前列腺癌好發(fā)于外周帶。（移增癌周）

3、最早出現(xiàn)的癥狀：尿頻（也是腎結(jié)核最早出現(xiàn)的癥狀）；最重要的

癥狀：進(jìn)行性排尿困難；

4、最重要最簡便的檢查方法：直腸指檢。

5、最簡便的影像學(xué)檢查：B超；

6、確診最有意義的檢查：細(xì)胞學(xué)穿刺。

7、鑒別腎積水和腎囊腫：首選放射學(xué)核素腎顯像。

急性尿潴留

1、機(jī)械性：良性前列腺增生（老年男性最多見）、尿道結(jié)石等；

動(dòng)力性：中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變，如脊髓損傷。

2、急診處理：首選導(dǎo)尿術(shù)。

上尿路結(jié)石（腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石）

1、腹部平片可顯影的結(jié)石：草酸鈣結(jié)石（易顯影）、磷酸鹽結(jié)石、碳

酸鹽結(jié)石、混合結(jié)石；不能顯影的結(jié)石：尿酸鹽結(jié)石、胱氨酸結(jié)石。

2、輸尿管結(jié)石好發(fā)于3個(gè)生理狹窄處，以輸尿管下1/3多見。

3、診斷上尿路結(jié)石首選檢查：腹部平片+靜脈尿路造影，不是B超。

4、鑒別上尿路結(jié)石與腹腔內(nèi)鈣化灶首選檢查：腹部側(cè)位X線片（上

尿路結(jié)石位于椎體前緣之后，腹腔內(nèi)鈣化灶位于椎體前緣之前）

5、治療方法選擇

①腎結(jié)石〈0.4cm,可自行排出；0.5—2.5cm,首選ESWL；>2.5cm,

行經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)。

②輸尿管上段結(jié)石：ESWL（體外沖擊波碎石）

③輸尿管中、下段結(jié)石：輸尿管鏡取石或碎石術(shù)。

6、雙側(cè)尿路結(jié)石手術(shù)原則

①雙側(cè)腎結(jié)石：先處理容易取出且安全的一側(cè)；若腎功能及全身情況

差，宜先行腎造瘦術(shù)。

②一側(cè)腎結(jié)石+另一側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。

③雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許，可同時(shí)行雙側(cè)輸

尿管取石。

7、腎結(jié)石行ESWL的禁忌癥：輸尿管狹窄；輸尿管鏡取石的禁忌癥:

輸尿管狹窄。

膀胱結(jié)石

1、腎結(jié)石：有痛性血尿；腎腫瘤：無痛性血尿；腎結(jié)核：慢性膀胱

刺激征+終末血尿。

2、排尿突然中斷、改變姿勢后繼續(xù)排尿：膀胱結(jié)石。

3、經(jīng)膀胱鏡取石或碎石：結(jié)石<3cm；恥骨上膀胱切開取石：結(jié)石〉3cm。

腎癌

1、常累計(jì)單側(cè)，多單發(fā)，透明細(xì)胞癌最多見。

2、典型癥狀：血尿（間歇性無痛性肉眼血尿）、疼痛、腫塊。

3、診斷腎癌最可靠的影像學(xué)檢查：CTo

4、難以鑒別的腎癌與腎囊腫，首選：腎動(dòng)脈造影。

5、最主要的治療方法：根治性腎切除術(shù)。

腎盂癌

1、腎盂癌、膀胱癌以移行細(xì)胞癌最多見。

2、診斷：無痛性肉眼血尿+膀胱鏡檢輸尿管口噴血+IVU示腎盂內(nèi)充

盈缺損。

3、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：患腎+全長輸尿管切除。

腎母細(xì)胞癌

1、臨床表現(xiàn)

①好發(fā)人群：90%<7歲，多為單側(cè)，占90%；

②典型癥狀：腹部腫塊（最常見最重要癥狀）；

③血尿：約1/3病人有鏡下血尿，肉眼血尿極少見。

膀胱癌

1、移行細(xì)胞癌最多見。

2、按生長方式分為：原位癌、乳頭狀癌、浸潤癌。移行細(xì)胞癌多為

乳頭狀癌，鱗癌和腺癌為浸潤癌。

3、按浸潤深度：

lis：原位癌；Ta：無浸潤的乳頭狀癌；T1：浸潤黏膜固有層；T2：

浸潤肌層；T3：浸潤膀胱周圍組織；T4：浸潤前列腺、子宮等。

4、腫瘤最常位于側(cè)壁和后壁。

5、主要確診方法：膀胱鏡+活檢。

6、肉眼血尿伴血凝快一膀胱癌。

7、T1期、T2期：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)；T3期：根治性膀胱全切

除術(shù)；T4期：失去根治切除機(jī)會(huì)，采用放化療。

前列腺癌

1、絕大多數(shù)為腺癌，好發(fā)于外周帶。

2、確診：前列腺穿刺活檢。

3、Tib期、T2期：根治性前列腺切除術(shù)；T3、T4期：內(nèi)分泌治療為

主。

知識(shí)點(diǎn)小結(jié)

①腎癌：透明細(xì)胞癌最多見；腎盂癌、膀胱癌：移行細(xì)胞癌最多見；

前列腺癌：腺癌最多見。

②腎癌主要治療方法：根治性腎切除術(shù)；腎盂癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：患腎+全

長輸尿管切除。膀胱癌及前列腺癌：根據(jù)不同分期，采用不同術(shù)式。

③泌尿系腫瘤典型癥狀：無痛性間歇性肉眼血尿；但腎母細(xì)胞癌典型

表現(xiàn)：腹部腫塊。

④泌尿系腫瘤好發(fā)于中老年患者，但腎母細(xì)胞癌好發(fā)于7歲以下兒童。

⑤膀胱腫瘤最常位于側(cè)壁和后壁；前列腺增生：移行帶；前列腺癌：

外周帶。（移增癌周）

⑥無痛性肉眼血尿+膀胱鏡檢見輸尿管口噴血：腎盂癌；肉眼血尿+

血凝快：膀胱癌。

鞘膜積液

1、分類

睪丸鞘膜積精索鞘膜積睪丸、精索鞘交通性鞘膜

液液膜積液積液

一般特性最多見精索囊腫主要見于嬰幼先天性鞘膜

兒積液

平臥后腫物不消失腫物不消失腫物不消失可消失

睪丸捫診不能捫及能捫及不能捫及能捫及

2、最可靠的診斷依據(jù)：透光試驗(yàn)陽性。

精索靜脈曲張

1、多見于青壯年，左側(cè)多見（左精索靜脈呈直角注入左腎靜脈、左

精索靜脈下段位于乙狀結(jié)腸后面）。

2、檢查精索靜脈曲張，應(yīng)采取站立位。

創(chuàng)傷

1、貫通傷：既有入口，又有出口；盲管上：只有入口沒有出口；反

跳傷：入口和出口在同一位置。切線傷：致傷物沿體表切線方向擦過

所致的溝槽狀損傷。

2、影響傷口愈合的因素：傷口感染是最常見原因。

3、普通傷口：6-8h以內(nèi)：一期清創(chuàng)縫合；超過6—8h但無明顯感

染：清創(chuàng)后延期縫合；超過6—8h且有明顯感染：清創(chuàng)后放置引流、

定期換藥?；鹌鱾簾o論傷后多長時(shí)間，除重要部位外，一律清創(chuàng)后

開放引流+延期縫合。（保持傷口通暢引流3—5天后，酌情延期縫合）

燒傷

1、新九分法

①頭頸部：1X9%頭部+面部+頸部=3+3+3兒童：9+（12—年齡）

②雙上肢：2X9%雙上臂+雙前臂+雙手=7+6+5

③軀干部：3X9%軀干前+軀干后+會(huì)陰部=13+13+1

④雙下肢：5X9%+1%臀部+雙大腿+雙小腿+雙足=5+21+13+7女性臀部與雙足各占6%

兒童：5X9+1—(12-

年齡）

2、手掌法：手掌面積=體表面積1%。

3、燒傷深度的判定

I度燒傷淺n度燒傷深I(lǐng)I度燒傷in度燒傷

損傷程度表皮淺層，表皮生發(fā)皮膚真皮全皮層，甚

生發(fā)層健在層，真皮乳層，殘留皮至達(dá)肌肉、

頭層膚附件骨骼

水泡無大小不一水可有小水泡無

泡

創(chuàng)面紅斑狀，干紅潤潮濕紅白相間，樹枝狀栓塞

燥微濕血管

拔毛試驗(yàn)劇痛明顯疼痛痛覺較遲鈍不痛

愈合時(shí)間3—7天1—2周3—4周》4周

愈合方式脫屑愈合，無瘢痕，有瘢痕愈合無上皮再

無瘢痕色素沉著生，需植皮

4、燒傷嚴(yán)重性分度

嚴(yán)重程度輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重?zé)齻?/p>

（II度）燒傷<10%10%—30%30%—50%>50%

面積

或ni度燒傷0<10%10%—20%>20%

面積

5、處理：輕度燒傷：①淺n度水泡皮應(yīng)予以保留，水泡大者可用空

針抽去水泡液；②深I(lǐng)I度燒傷的水泡皮應(yīng)予以清除；③一般不用抗生

O

6、燒傷體液療法

早-期補(bǔ)液方案第1個(gè)24h補(bǔ)液量第2個(gè)24h補(bǔ)液量

每1%燒傷面積每成人1.5ml>兒童2ml第