老年二科醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)

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對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序包括：

1.評估人必須有職業(yè)醫(yī)師資格證書，完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并有上級醫(yī)師查房。

2.評估范圍包括患者的現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史及輔助檢查、體格檢查。

3.以對應(yīng)疾病的疾病診療規(guī)范為主要評估標(biāo)準(zhǔn)。

4.以病歷的形式記錄評估過程和結(jié)果。

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按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。

診療指南、疾病診療規(guī)范包括。我科常見病、多發(fā)病的診療指南有慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、老年癡呆癥、高血壓、糖尿病等疾病的最新診療指南、專家共識。

藥物臨床應(yīng)用指南。根據(jù)最新的藥物臨床指南規(guī)范化用藥。通過學(xué)習(xí)、閱讀醫(yī)院藥訊等糾正用藥錯誤。

臨床路徑：我科先有四個單病種臨床路徑，包括：2型糖尿病、高血壓病、短暫性腦缺血發(fā)作、支氣管擴(kuò)張。

●根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。

具體措施包括：

1.由住院醫(yī)師及上級醫(yī)師共同制定診療計(jì)劃，根據(jù)患者病情進(jìn)行檢查項(xiàng)目的篩選。

2.大型檢查、有創(chuàng)檢查包括胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、ct造影檢查等必須向患者家屬交代病情，說明檢查必要性及存在的危險性。

3.依據(jù)患者的檢查結(jié)果對診療計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整并制定出進(jìn)一步需要檢查的項(xiàng)目。

4.在病程記錄中反應(yīng)檢查結(jié)果及相應(yīng)處理措施。

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規(guī)范使用與管理抗菌藥物。

規(guī)范使用抗生素包括：

1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物分級管理制度》要求和管理抗生素使用。

2.嚴(yán)格掌握抗生素使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。

3.抗生素分級管理制度實(shí)施，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師各級相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)。

4.根據(jù)醫(yī)院藥訊所列的細(xì)菌耐藥和藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。對于抗生素使用量大的醫(yī)師進(jìn)行科室內(nèi)批評和整改。

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規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法

規(guī)范使用與管理包括：

1.根據(jù)《腸外營養(yǎng)指南2021版》進(jìn)行篩選患者和規(guī)范化操作。

2.由醫(yī)師開寫處方后交由藥學(xué)部門進(jìn)行場外營養(yǎng)液的統(tǒng)一配制。

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遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。

指南、規(guī)范包括：

1.我科有《皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《血制品合理使用規(guī)范》等文件多次在科會中學(xué)習(xí)及進(jìn)行考察。

2.對于使用激素、血制品的患者進(jìn)行嚴(yán)格的病情評估，向家屬交代使用目的及有可能的并發(fā)癥，征得同意后使用。

3.進(jìn)行病程記錄中描述和記錄。

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腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用

腫瘤化療藥物的規(guī)范使用包括：

1.科室有《腫瘤治療手冊》、《化療藥物使用規(guī)范》等多部規(guī)范和指南方便查閱。

2.我科患者以血液病腫瘤化療為主，正確的病情評估和治療方案選擇后向家屬交代使用目的、可能的療效及存在的危險因素，征得同意后使用。

3.對于化療藥物應(yīng)用過程中存在的副反應(yīng)和風(fēng)險由相應(yīng)的處理措施，要求醫(yī)師和護(hù)士均熟練掌握。

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開展單病種過程質(zhì)量管理

單病種管理實(shí)施：

1.我科維護(hù)了四個單病種臨床路徑，包括2型糖尿病、高血壓病、支氣管擴(kuò)張、短暫性腦缺血發(fā)作。

2.通過實(shí)施單病種以達(dá)到減輕病人負(fù)擔(dān)、縮短平均住院日。

3.每周一進(jìn)行單病種應(yīng)用交流會。

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對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計(jì)劃和方案。

具體措施：

1.我科老年人多器官功能衰竭、疑難病種多見。結(jié)合多學(xué)科進(jìn)行評估患者。由副主任醫(yī)師安排診療方案，會診意見。

2.惡性腫瘤的治療原則以手術(shù)、化療、放療相結(jié)合的原則進(jìn)行。

由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價和核準(zhǔn)診療計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病例。

●加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理。

治療管理包括：

1.我科共分為三個診療小組，各診療小組由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師構(gòu)成，科主任統(tǒng)管全科。

2.由住院醫(yī)師完成病史的采集、病歷的書寫。由主治醫(yī)師完成48小時查房制度，制度初步診療計(jì)劃。由副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)診療小組的全部醫(yī)療質(zhì)量和安全。

3.各診療小組的配比符合臨床并有利于醫(yī)療質(zhì)量和安全。

4.對各診療小組的工作量、效益進(jìn)行評估。

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每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，有高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。

具體措施包括：

1.根據(jù)患者的病情制度診療方案、檢查項(xiàng)目、治療及相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃。

2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，調(diào)整診療方案，在病程記錄中體現(xiàn)調(diào)整原因和調(diào)整后方案。

3.由上級醫(yī)師指導(dǎo)住院醫(yī)師完成診療方案的制度和調(diào)整。并在病歷中反應(yīng)出來。

4.入院時、入院第三天、入院第十天、出院為常規(guī)醫(yī)患談話，對于危重病人隨時溝通，讓患者及家屬了解病情。

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用制度與程序管理院內(nèi)、外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會診。有院內(nèi)會診管理制度與流程。

制度與程序：

1.會診制度為我院核心制度。規(guī)定院內(nèi)會診的人員資歷必須為主治醫(yī)師，于24小時內(nèi)前往會診。被邀請科室醫(yī)師會診時，主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案。

2.會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于會診單上。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。

3.全院多學(xué)科會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。

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為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。

出院醫(yī)囑：

1.出院后注意事項(xiàng)，出院后規(guī)律服用藥物的種類、劑量、頻次。

2.安排復(fù)診時間。

3.社區(qū)醫(yī)院的治療原則和注意事項(xiàng)?？祻?fù)指導(dǎo)意見。

1.各種慢性病穩(wěn)定期的治療原則，注意事項(xiàng)。

2.高代謝疾病的注意事項(xiàng)和康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容安排。

3.能保證患者診療的連續(xù)性。

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對特定患者采用多種形式定期隨訪。

具體措施：

1.根據(jù)我科的情況對于需要隨訪的患者進(jìn)行隨訪。

2.以電話訪問、書面隨訪、家訪的方式和患者進(jìn)行溝通，保證患者診療的連續(xù)性。

3.科室設(shè)立隨訪記錄本，有專人負(fù)責(zé)填寫。

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出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。

具體措施：

1.出院小結(jié)的內(nèi)容完整并與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。

2.向患者告知出院小結(jié)的內(nèi)容，并由患者保存復(fù)印件。

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由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

具體措施：

1.我科由科主任、科副主任、護(hù)士長及各診療小組組長組成質(zhì)量和安全管理小組。

2.熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識、安全意識和自我保護(hù)意識。

3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，基本知識、基本理論、基本技能的考核，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

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根據(jù)《病歷書寫疾病規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價。

具體措施：

1.根據(jù)病歷書寫疾病規(guī)范進(jìn)行病歷書寫，科室有副主任管理和檢查病歷書寫。我科進(jìn)3年無丙級病歷發(fā)生，甲級病歷達(dá)到＞90%。

2.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)控部對病歷進(jìn)行的檢查、反饋，來改造出現(xiàn)的問題。

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對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。

1.我科目標(biāo)平均住院日為14天。

2.應(yīng)用臨床路徑以縮短平均住院日。

3.提高患者診療質(zhì)量，盡早完善檢查、會診、治療。用信息化工具來預(yù)約檢查。

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對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價。

管理和評估：

1.醫(yī)院對住院病人超過30天的進(jìn)行上報(bào)醫(yī)務(wù)科、提交超過30天原因說明、每季度統(tǒng)計(jì)等管理規(guī)定。

2.制度有效的診療計(jì)劃避免住院患者超過30天。對于超過30天的患者進(jìn)行疑難病例討論，科主任組織大查房。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

及實(shí)施方案

一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責(zé)有落實(shí);要提高醫(yī)療水平，保證因病施治、合理檢查、合理收費(fèi);切實(shí)抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。

2、按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識，提升各臨床科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實(shí)施。

3、疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提升“兩個效益”的先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；各臨床科室必須每月選擇兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。

4、促進(jìn)臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥檢測及藥物過敏與不良反應(yīng)報(bào)告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用藥差錯登記、報(bào)告、處理制度。

5、完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)對死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。

6、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和實(shí)際工作能力培養(yǎng)；堅(jiān)決執(zhí)行住院醫(yī)師24小時負(fù)責(zé)制度；建立住院醫(yī)師個人考核檔案定期對住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評。

7、明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中“對下指導(dǎo)、對上匯報(bào)”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個人考核檔案，定期對主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評。

8、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴(yán)禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房的作用，將此項(xiàng)工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。

9、確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。

10、加強(qiáng)精神科量表在臨床上的應(yīng)用；建立完善的急診急救制度，責(zé)任到人；加強(qiáng)對衛(wèi)生法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)；加強(qiáng)精神科新理論新進(jìn)展的學(xué)習(xí)。

二、具體計(jì)劃

1、1月完善、量化、細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量的控制體系。

2、3月根據(jù)衛(wèi)生部新版病歷書寫規(guī)范制訂我院《病歷評價標(biāo)準(zhǔn)》，組建我院病歷檢查小組，制訂《核心制度考核評價細(xì)則》，加強(qiáng)對病歷質(zhì)量和核心制度的監(jiān)控管理。

3、4月醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)、病歷評比、疑難病例討論、“三基三嚴(yán)”及核心制度考試。

4、5月急診急救知識培訓(xùn)，運(yùn)行及歸檔病歷的考核評價。

5、6月外出學(xué)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)匯報(bào)，“三基三嚴(yán)”及“法律法規(guī)”考試。半年工作總結(jié)。

6、7月神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷，疑難病例討論，醫(yī)療核心制度考核。

7、8月衛(wèi)生法律、法規(guī)講座，病歷評比，運(yùn)行及歸檔病例考核。

8、9月急救知識培訓(xùn)，臨床科研知識培訓(xùn)，心肺復(fù)蘇技能考核，醫(yī)師定期考核。

9、10月精神科新理論新進(jìn)展專題講座，疑難病例討論，運(yùn)行及歸檔病歷評比。

10、11月缺血性腦血管疾病診療進(jìn)展，“三基三嚴(yán)”及法律知識考試，核心制度考核。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進(jìn)措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進(jìn)措施。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理三級質(zhì)控，實(shí)行責(zé)任

追究制。

二、目標(biāo)

不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容

1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術(shù)的管理

醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必

須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)務(wù)科申報(bào)，醫(yī)務(wù)科初步審核后，報(bào)請?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2.科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

3.醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。

五、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進(jìn)

監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療

質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每年召開兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度

一、醫(yī)院必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)納入各項(xiàng)工作中。

二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，專（兼）職人員負(fù)責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性改進(jìn)工作。

三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)上級有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理制度、實(shí)施方案、考核辦法。

四、加強(qiáng)對醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯事故，保證醫(yī)患權(quán)利。

五、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立定期會議制度，督導(dǎo)質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進(jìn)措施。每季度組織一次全院檢查匯總評價。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理委員會監(jiān)管下的質(zhì)控科定期檢查，進(jìn)行講評，提出改進(jìn)意見。有利于不斷改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個人考評掛鉤，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)工作的真正落實(shí)。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施婦二科醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，我婦二外科特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制改進(jìn)方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將婦二科每個醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系：

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級。各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。各職

能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。作為醫(yī)療質(zhì)量三級控制系統(tǒng)的主要組成部分，科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。（4）、按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。

三、強(qiáng)化個人管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力

醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

對各級醫(yī)生的要求分述如下：

1、婦二科住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，2

急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報(bào)告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

2、婦二科主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患

者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。

3、科主任：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

對護(hù)理人員的質(zhì)量要求：

科護(hù)士長。（1）按照護(hù)士長職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作。（2）對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護(hù)士必須每日查房兩次。（4）檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。

接診護(hù)士（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。（3）新入院患

者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。

治療護(hù)士（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時內(nèi)將患者的藥品使用到位。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察治療過程中的特殊反應(yīng)，及時向主管醫(yī)生和護(hù)士長反饋。

夜班護(hù)士（1）必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。（2）對新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。（3）按護(hù)理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄你所干的，做你所寫的。

考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療：

1、掛號、分診咨詢處、掛號室。按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。

2、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷（每月檢查重點(diǎn)為病歷的書寫本科抽20人次）。b.建議?？崎T診就診。c.收住院。（2）、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院

b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

（二）、病房醫(yī)療：l、24小時內(nèi)完成（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)

給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內(nèi)完成住院病歷）。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇。a制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸。（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必

須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結(jié)＂。注。

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式。對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求；其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。

四、考核方法和獎懲制度婦二科質(zhì)控小組制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于85分為合格；達(dá)95分予獎勵

3、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者的評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。注：

1、未按醫(yī)院要求將病人沒有按?？埔笫杖氲摹?/p>

2、門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰、造成嚴(yán)重后果者，要承擔(dān)責(zé)任?？己朔椒ǎ?/p>

1、科室指控小組成員不定期每月對各醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核。考核主要通過以下途徑：（1）參考日常醫(yī)療活動過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題；（2）科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運(yùn)行病歷5份，科室質(zhì)控員對出院病人的病歷二級質(zhì)量控制；醫(yī)療質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，我科是醫(yī)院臨床眾科室一份子，希望通過我科自己的努力，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，深挖科室每個人的自身潛力。把本科室的醫(yī)療質(zhì)量提到新的高度。爭當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量管理的排頭兵。

婦二科2021年1