基層醫(yī)院如何做好臨床科研課件

基層醫(yī)院如何做臨床試驗(yàn)潛臺詞：產(chǎn)出論文申請科研經(jīng)費(fèi)申報(bào)科研成果

11、個(gè)案報(bào)告2、系列病例報(bào)告3、述評、專題筆談4、回顧性病例分析5、回顧性病例對照研究6、前瞻性研究7、前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究8、薈萃分析及系統(tǒng)評價(jià)醫(yī)學(xué)論文基本類型2中藥泡腳能防治豬流感？搞笑？真有其事？345什么是臨床試驗(yàn)？以病人為對象驗(yàn)證臨床干預(yù)措施療效和安全性的研究6醫(yī)學(xué)科研分類實(shí)驗(yàn)研究臨床研究回顧性研究前瞻性研究7回顧性研究省時(shí)、省事、省力但事先沒有進(jìn)行嚴(yán)格的設(shè)計(jì)資料收集的完整性和準(zhǔn)確度較差難免受人為主觀因素和非試驗(yàn)因素干擾容易產(chǎn)生系統(tǒng)誤差（error）和偏倚（bias）結(jié)論可信度受質(zhì)疑8前瞻性研究前瞻性無對照研究前瞻性對照研究前瞻性隨機(jī)對照研究（RCT)

前瞻性隨機(jī)對照盲法研究多中心前瞻性隨機(jī)對照盲法研究9全國10大城市16間教學(xué)醫(yī)院多中心前瞻性單臂臨床試驗(yàn)高危胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)切除后格列衛(wèi)輔助治療的療效和安全性研究10HspitalInvestigatorsLocationinChinaCity301TangYunNorthBeijingUnionWuYipingCentralWuhang1st.SYSUPeng

JunshengSouthGuangzhou低氮低熱卡腸外營養(yǎng)對術(shù)后病人臨床結(jié)局的影響－多中心隨機(jī)對照研究11循證醫(yī)學(xué)大行其道前瞻性和隨機(jī)化臨床研究成為醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的排頭兵128動物實(shí)驗(yàn)6病例報(bào)告7專家觀點(diǎn)意見述評5病例對照研究4隊(duì)列研究3單中心RCT19試管實(shí)驗(yàn)21.薈萃分析和系統(tǒng)評價(jià)2.多中心隨機(jī)雙盲對照研究證據(jù)水平等級病例總結(jié)報(bào)告13臨床證據(jù)種類和推薦等級指引（美國）證據(jù)等級證據(jù)來源推薦等級Ia多項(xiàng)隨機(jī)對照（RCT）的薈萃（meta）分析AIb至少一項(xiàng)隨機(jī)對照研究IIa至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好、對照而非隨機(jī)性研究BIIb至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的其他類似試驗(yàn)研究III設(shè)計(jì)良好描述性非試驗(yàn)性研究,如比較關(guān)聯(lián)性研究和病例研究IV專家觀點(diǎn)或/及尊貴權(quán)威的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)C14NewEnglJMed32Lancet146JAMA138BMJ222AnnSurg

30Surgery17AmJSurg11BrJSurg

101WorldJSurg202003～2007年，在影響因子（IF）最高的綜合性臨床醫(yī)學(xué)及外科學(xué)期刊上發(fā)表的Meta分析及系統(tǒng)評價(jià)論文數(shù)15雜志中具有優(yōu)先發(fā)表權(quán)論文排在論著欄目的首位項(xiàng)目科研經(jīng)費(fèi)申請優(yōu)先資助權(quán)已被用于評價(jià)治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)“指南(Guideline)”列為高級別證據(jù)和高強(qiáng)度推薦成果申報(bào)有加分效能RCT相關(guān)產(chǎn)品（論文、經(jīng)費(fèi)和成果）的地位1617CWWuetat.LancetOncol

2006;7:309–15

FromOct7,1993toAug12,199918GeorgeDDemetri,etal.Lancet2006;368:1329-38ThisstudyisregisteredatClinicalT,numberNCT00075218.19Lancet2009；373：1097－104202122前瞻性隨機(jī)對照研究①事先嚴(yán)格設(shè)計(jì)試驗(yàn)方案②隨機(jī)化分組，任何受試者均有可能分在試驗(yàn)組或?qū)φ战M③RCT采用盲法（blindmethod）（單盲、雙盲甚至三盲法），處理心理因素干擾，開盲后分析總結(jié)，減少偏倚④事先確定隨訪時(shí)間和項(xiàng)目，保證資料公正客觀⑤質(zhì)量控制保證結(jié)論的科學(xué)性⑥多中心RCT可使樣本量大大增加，代表性增強(qiáng)23臨床科研的組織請教：訓(xùn)練有素的研究者統(tǒng)計(jì)學(xué)家熟悉臨床研究程序選好課題（可行性和實(shí)用性）通讀相關(guān)文獻(xiàn)（了解動態(tài)）確定研究方案24方案：應(yīng)包括假設(shè)文獻(xiàn)綜述研究設(shè)計(jì)病例的納入(inclusion)和排除(exclusion)標(biāo)準(zhǔn)治療或干預(yù)的方法樣本量隨機(jī)化分組終點(diǎn)（主要和次要）指標(biāo)資料收集結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析方法開題報(bào)告向?qū)俚蒯t(yī)學(xué)倫理道德委員會報(bào)批建立數(shù)據(jù)庫25隨機(jī)化原則隨機(jī)化數(shù)字表計(jì)算機(jī)軟件平衡各組的主要干預(yù)措施以外的因素隨機(jī)化原則很重要的一點(diǎn)是要使研究參與者無法預(yù)先知道每一個(gè)病人的組別強(qiáng)干擾、難以被隨機(jī)化所平衡則應(yīng)考慮剔除存在這項(xiàng)因素的病人例如：免疫力低下的病人有使感染增加的危險(xiǎn)26盲法雙盲單盲非盲如條件許可，應(yīng)盡可能采用雙盲試驗(yàn)27安慰劑：完全一致劑型外觀氣味不含有任何有效成份雙模擬技術(shù)膠囊技術(shù)藥物編盲與盲底保存應(yīng)急信件與緊急揭盲真假真假假假試驗(yàn)劑安慰劑試驗(yàn)劑安慰劑28盲法原則應(yīng)自始至終地貫徹于整個(gè)試驗(yàn)之中即“保持盲態(tài)”隨機(jī)數(shù)產(chǎn)生試驗(yàn)用藥物編碼受試者入組用藥試驗(yàn)結(jié)果記錄和評價(jià)試驗(yàn)過程監(jiān)查數(shù)據(jù)管理直至統(tǒng)計(jì)分析盲底泄露并影響了該試驗(yàn)結(jié)果的客觀性則該試驗(yàn)將被視作無效29倫理道德問題病人有權(quán)選擇是否參加必須征得病人同意簽署知情同意書對照試驗(yàn)治療方法對病人都可行必須避免受試者受傷害或增加危險(xiǎn)度否則，懇求病人參加試驗(yàn)都是不道德的30知情同意書面和口頭說明：臨床試驗(yàn)涉及的研究內(nèi)容試驗(yàn)?zāi)康氖茉囌邊⑴c的持續(xù)時(shí)間參與的受試者的數(shù)目試驗(yàn)中采取的治療方式(備選治療)

受試者的職責(zé)任何試驗(yàn)相關(guān)的內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)或不便之處(胚胎、胎兒或嬰兒護(hù)理)

期望的益處31知情同意

書面和口頭說明：自愿參加任何時(shí)候都可以退出，無需給出理由參與報(bào)酬/費(fèi)用補(bǔ)償32申請書試驗(yàn)方案/修正案書面的知情同意書給受試者的書面信息

研究者手冊現(xiàn)有的安全性資料

研究者當(dāng)前簡歷廣告(如果有的話)關(guān)于給受試者付費(fèi)和補(bǔ)償?shù)馁Y料機(jī)構(gòu)審查委員會/獨(dú)立倫理委員會(IRB/IEC)33隨訪工作必須想盡辦法控制失訪率一般說來，失訪率不應(yīng)高于20%34循證醫(yī)學(xué)大行其道對基層醫(yī)院未必是壞消息挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存35基層醫(yī)院環(huán)境特點(diǎn)1、人才多面手多，專才相對少2、設(shè)施：基本設(shè)施多，高精尖相對少3、疾?。撼Ｒ姴《啵呻y復(fù)雜病相對少4、經(jīng)費(fèi)：相對緊缺5、論文：難度較高36面對現(xiàn)實(shí)開動腦筋揚(yáng)長避短就地取材因地制宜知難而進(jìn)37構(gòu)思：實(shí)用性可行性病種選擇解決什么問題如何解決問題38普外科為例39收治病種四大急腹癥

1、急性闌尾炎（印象中數(shù)量排第一）

2、腸梗阻

3、消化性潰瘍穿孔

4、膽道感染腹壁疝痔40研究背景容奇醫(yī)院2008年收治急性闌尾炎資料總例數(shù)170男/女83/87年齡31.3(8－90)類別單純60化膿78壞疽32穿孔非手術(shù)治療28(16.5%)手術(shù)治療142(83.5%)妊娠闌尾炎14142434445464748檢索詞：急性闌尾炎（AcuteAppendicitis)檢索范圍：隨機(jī)性對照研究檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：隨機(jī)對照研究論文類型：1、手術(shù)與非手術(shù)隨機(jī)對照2、開腹與腹腔鏡隨機(jī)對照3、抗生素之間隨機(jī)對照4、影像學(xué)診斷準(zhǔn)確性隨機(jī)對照隨機(jī)性對照研究均不太多大家均有機(jī)會49確定研究題目及研究方法闌尾切除和抗生素治療急性闌尾炎前瞻性隨機(jī)對照研究方案50研究背景 研究目的 3. 研究設(shè)計(jì) 試驗(yàn)總體計(jì)劃 4.病人選擇（納入、排除標(biāo)準(zhǔn)）5.病人分組及治療方案6.療效及安全性評估7.統(tǒng)計(jì)方法及質(zhì)量控制 8.隨訪計(jì)劃9.研究進(jìn)程安排研究方案511、研究方案（Protocol)2、倫理委員會審批文件3、研究者手冊4、個(gè)案病例報(bào)告表（CRF)5、知情同意書（informedconsent)(1式3分）6、建立數(shù)據(jù)庫（方便統(tǒng)計(jì)分析）52闌尾切除和抗生素治療急性闌尾炎前瞻性隨機(jī)對照研究53研究目的基層醫(yī)院比較闌尾切除術(shù)和抗生素治療急性闌尾炎的療效差別54單中心、前瞻性隨機(jī)性對照研究隨機(jī)分為2組，即手術(shù)組和非手術(shù)組手術(shù)組：開腹或腹腔鏡闌尾切除術(shù)非手術(shù)組

2天的3代頭孢iv

（？廠家產(chǎn)品，原則上不換藥）

-10天口服抗生素（？廠家產(chǎn)品，原則上不換藥）入院24小時(shí)癥狀體征無改善者中轉(zhuǎn)手術(shù)治療試驗(yàn)設(shè)計(jì)55住院期間記錄內(nèi)容體溫白細(xì)胞計(jì)數(shù)體征

C反應(yīng)蛋白非手術(shù)組中轉(zhuǎn)手術(shù)與否住院日病理檢查結(jié)果闌尾炎類別正常闌尾其他診斷等56出院后療效評估時(shí)間1周6周1年57評估指標(biāo)疼痛程度并發(fā)癥不能上班的天數(shù)復(fù)發(fā)率非手術(shù)組后手術(shù)率58納入標(biāo)準(zhǔn)急性闌尾炎入院有手術(shù)指征無手術(shù)禁忌癥病例年齡范圍：15-85歲男女不分59排除標(biāo)準(zhǔn)懷疑或明確為穿孔性闌尾炎闌尾包塊或膿腫形成不適宜或耐受手術(shù)患者(嚴(yán)重基礎(chǔ)病、全身情況差、重要器官功能不全)不愿意參加試驗(yàn)懷孕期急性闌尾炎C反應(yīng)蛋白<10mg/l對抗生素過敏者60統(tǒng)計(jì)處理隨機(jī)分組

Chi-squaretestFisher‘sexacttestStudent’st-test61信封法隨機(jī)分配病人倫理委員會批準(zhǔn)知情同意書一式3份

CRF表贈藥？62兩組基線情況有無差別？年齡性別闌尾炎分類就診距發(fā)病時(shí)間63兩組療效有無差別？治愈率復(fù)發(fā)率（手術(shù)組為0，非手術(shù)組？）再（后）手術(shù)率64兩組安全性有無差別？并發(fā)癥率死亡率65兩組手術(shù)率有無差別？（手術(shù)組手術(shù)率100％）非手術(shù)組后手術(shù)率越接近100％，越顯無效后手術(shù)率越接近0％，越顯有效不可能100％，也不可能0%

最后的百分?jǐn)?shù)是>0%,<100%

有無意義？6667686970研究目的研究設(shè)計(jì)研究單位71目的研究和評價(jià)低氮低熱量腸外營養(yǎng)對胃腸腫瘤病人手術(shù)后臨床結(jié)局的影響72

多中心、大樣本、前瞻性隨機(jī)對照研究主要研究者坐在單位倫理委員會批準(zhǔn)國際注冊,NCT00247338

患者簽注知情同意書

督查員監(jiān)察

統(tǒng)計(jì)專家全過程介入73納入標(biāo)準(zhǔn)

胃結(jié)直腸切除需腸外營養(yǎng)病人

營養(yǎng)篩查評分小于3分

年齡：18-80

體重范圍：45-56kg或60-75kg741、妊娠或哺乳婦女2、輸液禁忌癥3、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)劑過敏4、7天內(nèi)化療5、不穩(wěn)定的心絞痛6、糖尿病需要口服降糖藥排除標(biāo)準(zhǔn)7、脂肪代謝異常8、腎功能異常9、肝功能異常10、未控制的內(nèi)分泌疾病11、輸血超過800ml12、生命體征不穩(wěn)定75熱卡(Kcal/kg/d)18(16-20)0.10(0.09-0.11)氮(g/kg/d)120患者30(28-32)0.2(0.19-0.21)隨機(jī)低(Kabiven

FK，Germany)標(biāo)準(zhǔn)(3Lbag)試驗(yàn)設(shè)計(jì)60例,對照組60例,試驗(yàn)組6天76

周圍靜脈:首選

中心靜脈(PICC):候選

輸注時(shí)間:18-20h

使用輸液泵輸注腸外營養(yǎng)輸注77泌尿系肺切口主要終點(diǎn)指標(biāo)

感染性并發(fā)癥

總并發(fā)癥死亡率住院日費(fèi)用{78

血糖

肝功能

血脂次要終點(diǎn)指標(biāo)79GroupStudyControlpHospitalstay(d)19.07±5.7521.00±7.360.1810Postop.Hospitalstay(d)12.35±4.0414.19±5.890.0479住院日80分組試驗(yàn)組對照組P并發(fā)癥總并發(fā)癥2/60(3.3%)10/60(16.6%)0.0149

泌尿系感染2/607/60

0.0831肺感染0/601