婦產(chǎn)科休克課件

婦產(chǎn)科休克治療與診斷婦產(chǎn)科休克組織灌流不足所產(chǎn)生的綜合征。一個(gè)亞臨床組織灌流不足到多臟器功能障礙綜合征或明細(xì)之前衰竭的一個(gè)序貫性事件。將婦產(chǎn)科休克分為失血性休克和非失血性休克兩種。以低血容量性休克為主，其次為心源性休克、神經(jīng)源性休克、血管源性休克。失血性休克病因：前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血、宮外孕、滋養(yǎng)細(xì)胞治療引起的急性大出血。心源性休克：心梗、圍產(chǎn)期心肌病、瓣膜病、心律紊亂對(duì)心肌抑制、外源性（羊水致肺栓塞、羊水栓塞過(guò)敏性因素）。病因1.失血性休克

（1）妊娠期①宮外妊娠

流產(chǎn)或子宮破裂。②宮內(nèi)妊娠

不全流產(chǎn)、過(guò)期流產(chǎn)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝宮頸妊娠凝血機(jī)制障礙。

（2）分娩期外陰陰道靜脈曲張破裂出血，陰道宮頸、子宮損傷或破裂，宮旁靜脈叢破裂，闊韌帶血腫，帆狀胎盤(pán)等出血。

（3）胎兒娩出后產(chǎn)后出血：子宮收縮不良，胎盤(pán)滯留或殘留，部分植入胎盤(pán)，軟產(chǎn)道裂傷，凝血機(jī)制障礙剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口裂開(kāi)。

2.非失血性休克

（1）麻醉反應(yīng)麻醉藥過(guò)敏，麻醉藥過(guò)量，腰麻或硬膜外麻醉誤入脊髓腔。

（2）手術(shù)操作胎盤(pán)滯留反復(fù)擠壓子宮致子宮內(nèi)翻，手剝離胎盤(pán)，刮宮，中期引產(chǎn)宮腔內(nèi)注藥，創(chuàng)傷性休克。

（3）仰臥位低血壓綜合征妊娠足月仰臥位分娩，子宮壓迫主動(dòng)脈使回心血量減少，可發(fā)生休克。

（4）低鈉綜合征長(zhǎng)期食用低鹽或無(wú)鹽飲食，服利尿劑或中暑脫水，鈉丟失。

（5）流產(chǎn)或產(chǎn)褥期感染敗血癥特別是非法墮胎和舊法接生，易發(fā)生革蘭陰性細(xì)菌感染、內(nèi)毒素感染，癥狀險(xiǎn)惡。感染性休克是產(chǎn)科感染嚴(yán)重的并發(fā)癥，

（6）栓塞羊水栓塞，血栓栓塞，空氣栓塞多經(jīng)子宮血竇致靜脈栓塞，肺動(dòng)脈高壓若栓子小，也可通過(guò)肺毛細(xì)血管至肺靜脈發(fā)生腦栓塞。彌散性血管內(nèi)凝血。

（7）微血管病性溶血Hellp綜合征，此綜合征依靠化驗(yàn)室篩查確診，延遲診斷、處理不及時(shí)可導(dǎo)致肝、腦腎出血、休克及激活血管內(nèi)凝血。癥狀

根據(jù)發(fā)生休克的原因和個(gè)人體質(zhì)的耐受性，休克的程度輕重有所不同，但按微循環(huán)病理變化的分期，其表現(xiàn)是共同的。

休克代償期

亦稱休克前期，此期癥狀如不細(xì)心觀察常被忽略，因?yàn)樵谑а孕菘?，其失血量尚未超過(guò)機(jī)體血容量[體重(kg)×7%～8%]的20%，病人的血流動(dòng)力和神經(jīng)系統(tǒng)的代償作用，維持血壓正?；蛏愿?。中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，表現(xiàn)為面色蒼白，精神緊張，煩躁和惡心，心率加速，脈壓縮小。尿量正常或減少，此期如開(kāi)通靜脈補(bǔ)充晶體液;休克可以很快糾正。若不處理或處理不當(dāng)給血管收縮藥，則病情發(fā)展，進(jìn)入抑制期。

休克抑制期

病人表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗，脈搏細(xì)速，脈壓差更低。嚴(yán)重時(shí)神志不清或昏迷，全身皮膚黏膜明顯缺氧發(fā)紺，肢端涼，脈搏細(xì)弱甚至不能清楚觸及，血壓下降甚至0，少尿或無(wú)尿，CO2結(jié)合力降低酸中毒。皮膚，黏膜出現(xiàn)出血點(diǎn)或消化道出血，表示病情已發(fā)展到彌散性血管內(nèi)凝血階段，若積極治療仍無(wú)進(jìn)步，可繼發(fā)呼吸困難，若動(dòng)脈血壓降至8kPa(60mmHg)以下，雖加壓給氧癥狀不能改善，氧分壓不能提高，提示呼吸困難綜合征以及其他臟器損傷，將進(jìn)入衰竭期。2014年12月01日(星期一)

產(chǎn)科休克與各科的休克歷程大體相似，但又有其特殊性，無(wú)論何種原因引起的休克，均容易誘發(fā)DIC，因其具有下列特殊因素：①晚期妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，下腔靜脈淤血，血液流速緩慢易誘發(fā)血栓。②子宮靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張，血竇開(kāi)放易發(fā)生羊水栓塞和空氣栓塞。③妊娠期子宮壓迫輸尿管，輸尿管擴(kuò)張，尿潴留，容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。產(chǎn)后或流產(chǎn)后胎盤(pán)剝離面，因血是細(xì)菌最好的培養(yǎng)基易患子宮內(nèi)膜炎，宮內(nèi)感染。④胎兒及其附屬物，因病理情況，壞死退行性變，可產(chǎn)生外源性凝血活素，激活凝血系統(tǒng)。⑤正常孕婦為適應(yīng)分娩期出血，生理的需要，Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子增加，血凝亢進(jìn)。

失血性休克和感染性休克，一般診斷不難，有出血和感染史。重要的是早期診斷。過(guò)去對(duì)休克的診斷，主要根據(jù)血壓降低的指標(biāo)，實(shí)際血壓降低才診斷，已失去良好的治療機(jī)會(huì)，休克已是失代償?shù)谋憩F(xiàn)，進(jìn)入抑制期。因?yàn)檠獕?心排血量×總外周阻力，失血和高熱失水后，早期心排血量雖有所下降，但小動(dòng)脈收縮加強(qiáng)，總外周阻力升高，血壓并無(wú)下降的表現(xiàn)，因此血液灌流量下降先于血壓下降，故臨床見(jiàn)到短期內(nèi)大量失血，失液，創(chuàng)傷和持續(xù)高熱，均應(yīng)考慮到有發(fā)生休克的可能。

早期診斷

生命指標(biāo)血壓，脈搏的觀察固然重要，但組織灌流量不足的臨床全面觀察有助休克代償期的早期診斷。休克抑制期血壓下降至90mmHg(12kPa)以下，脈搏細(xì)弱，口干渴難忍，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，出冷汗，四肢肢端發(fā)涼，尿少(每小時(shí)不足30ml)，應(yīng)意識(shí)到休克已由前述的代償期轉(zhuǎn)入失代償期。休克衰竭期產(chǎn)科常見(jiàn)的低血容量，失血性休克和感染性休克，未獲適當(dāng)和及時(shí)的處理，存在著全身?yè)p害因素：有效循環(huán)量過(guò)低時(shí)可使全身組織器官缺血、缺氧。心排血量降低，冠狀動(dòng)脈缺血，血壓降低，急性心衰。腎缺血，可引致腎小球?yàn)V過(guò)率降低甚至腎小管壞死，急性腎功能衰竭血肌酐178.6μmol/L，尿量24h<400ml或尿量多。肝臟缺血，可使肝臟的代謝功能降低，甚至引起急性肝功能衰竭，血膽紅素>34.2μmol/L(2mg/dl)，持續(xù)5天，GOT高于正常值2倍，以至肝細(xì)胞壞死。胃腸缺血，腸黏膜損傷，消化道出血，穿孔，便血，應(yīng)激性潰瘍。各種膿毒血癥感染，有細(xì)菌毒素，免疫復(fù)合體，炎癥介質(zhì)等隨血液周流全身，損壞組織器官，使血管內(nèi)皮受損，血管的通透性增加，內(nèi)皮粗糙，血小板黏附形成微栓，如發(fā)生在肺部則可發(fā)生呼吸困難綜合征，甚至發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血，缺氧受損，表現(xiàn)感覺(jué)遲鈍甚至意識(shí)不清昏迷。所以休克不但可以一個(gè)臟器衰竭，還會(huì)影響其他器官功能障礙，相互影響形成連鎖反應(yīng)，器官障礙可序貫發(fā)生。但臨床器官衰竭出現(xiàn)的前后，輕重也有差別，低血容量失血性休克常是腎功能不良先出現(xiàn)。感染造成膿毒血癥，敗血癥時(shí)，常是心、肺、腦功能障礙先出現(xiàn)。一般某器官發(fā)生功能障礙時(shí)，開(kāi)始較輕如腎功能障礙，首先表現(xiàn)為尿少，血生化檢查未必有明顯異常，未經(jīng)注意忽略治療，功能繼續(xù)下降惡化，若發(fā)生急性腎小管壞死，則會(huì)有血尿素氮，肌酐水平升高，水電解質(zhì)，酸堿失衡而影響心、肺、腦、肝等器官發(fā)生功能障礙，繼而發(fā)生多系統(tǒng)官功能衰竭(MSOF)。MSOF的概念是20世紀(jì)70年代提出的，主要是指在急重癥中出現(xiàn)的各種器官功能障礙，強(qiáng)調(diào)發(fā)病的序貫性，爭(zhēng)取積極制止其發(fā)展惡化以挽救病人的生命，但當(dāng)疾病發(fā)展到極其嚴(yán)重時(shí)，多個(gè)器官可同時(shí)發(fā)生衰竭，也有些病人因平素體質(zhì)欠佳，或有慢性肝，腎疾病等，在尚未弄清哪個(gè)器官首先衰竭即迅速發(fā)展為急性MSOF，從而造成不可逆性的休克，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道3個(gè)器官發(fā)生衰竭者病死率達(dá)80%，4個(gè)器官衰竭者幾無(wú)幸存。1.一般治療（1）身心治療穩(wěn)定病人情緒，減少病人痛苦和外界不良的精神刺激，當(dāng)病人出現(xiàn)煩躁不安時(shí)可肌注哌替啶或地西泮以減少耗氧量。（2）臥位過(guò)去多采取頭低足高位，旨在改善顱腦供血，但頭低位時(shí)橫膈位置相應(yīng)升高，影響肺底部肺泡的擴(kuò)張，影響氣體交換，故以平臥位為佳。（3）保持呼吸道通暢氧氣吸入改善缺氧情況，盡可能減少肺泡內(nèi)滲液，反復(fù)吸分泌痰液。（4）保暖休克伴體溫低下者，應(yīng)注意保暖。休克伴體溫過(guò)高者>39℃應(yīng)予降溫，冷敷或乙醇擦浴減少耗氧量；降至38℃以下即可。不宜用藥物降溫，使之出汗過(guò)多加重休克。2.積極治療產(chǎn)后出血（1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道損傷或子宮破裂，并積極處理。（2）及時(shí)正確估計(jì)出血量，特別是小量持續(xù)性出血，可以通過(guò)監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容等的變化來(lái)客觀估計(jì)出血量。（3）及時(shí)補(bǔ)充血容量，有條件盡量輸血避免過(guò)多補(bǔ)充晶體液。（4）及時(shí)果斷地去除出血原因，包括子宮切除或開(kāi)腹探查。（5）適時(shí)終止妊娠，尤其是胎盤(pán)早剝。3.積極處理產(chǎn)科感染的誘發(fā)因素和合理應(yīng)用抗生素（1）嚴(yán)格接產(chǎn)及手術(shù)時(shí)的無(wú)菌操作。（2）及時(shí)發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道的損傷。（3）胎膜早破時(shí)積極預(yù)防感染。（4）避免胎盤(pán)組織的殘留。（5）合理應(yīng)用抗生素。治療補(bǔ)液的種類及其適應(yīng)癥：1、全血：失血是輸血的主要適應(yīng)證，人體的總血量為體重的7%～8%1次失血在500ml以內(nèi)或總血量的10%以內(nèi)，可有組織間液進(jìn)入血循環(huán)而得到代償;失血超過(guò)總血量的10%，未達(dá)20%，在輸入生理鹽水或平衡液的同時(shí)應(yīng)備血輸血或輸膠體液;超過(guò)1000ml的大量出血應(yīng)及時(shí)輸血，因?yàn)槭а?0%以上，休克指數(shù)>1(脈率/收縮壓)可以發(fā)生重度休克。全血對(duì)失血性和創(chuàng)傷性休克最有效，除擴(kuò)容外還可以增加帶氧應(yīng)補(bǔ)充凝血因子，并對(duì)嚴(yán)重感染提供抗體，補(bǔ)體等，增強(qiáng)抗感染能力。輸血量根據(jù)出血量而定，原則上補(bǔ)充量相當(dāng)于丟失量，重度失血性休克，補(bǔ)液量應(yīng)2倍于失血量。近年來(lái)認(rèn)為失血性休克，于失血的同時(shí)細(xì)胞外液也有一定程度的減少，故在搶救失血性休克時(shí)輸部分晶體液，特別是平衡液比單純輸全血還好，使急性腎衰竭率有所下降，在緊急情況下，可先輸平衡液500ml等代配血，并可節(jié)約用血。2、輸血液成分：大量洶涌出血，輸血、輸液不能止血反而造成稀釋性凝血病，其原因是儲(chǔ)存的血液和紅細(xì)胞制品缺乏Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ因子，血小板和全部可溶血液凝固因子，故嚴(yán)重的出血不輸注必要血液成分止血因子，將會(huì)導(dǎo)致低蛋白血癥，凝血酶原和凝血激酶時(shí)間延長(zhǎng)。應(yīng)與消耗性凝血病相鑒別，兩者治療方法相同。3、晶體液：平衡液(林格液470ml±11.2%乳酸鈉27ml)自配，市售復(fù)方乳酸鈉液，適用于早期休克補(bǔ)充血容量為首選。生理鹽水含氯量比正常血漿高50%，大量輸入可造成高氯血癥加重休克時(shí)酸中毒。堿性溶液，碳酸氫鈉用于中重度休克，當(dāng)血壓測(cè)不到或血壓80/50mmHg(10.7/6.6kPa)持續(xù)2h或測(cè)定CO2結(jié)合力低于正常，應(yīng)輸注5%NaHCO3，若輸注250ml可擴(kuò)容4倍至1000ml。4、膠體液(血漿增量劑)常用的有葡萄糖(右旋糖酐)和代血漿(706代血漿)。5、葡萄糖溶液：休克期輸葡萄糖溶液無(wú)益，在代償期因兒茶酚胺分泌增加，可使肝糖原分解而產(chǎn)生高血糖，在缺氧的條件下對(duì)糖的氧化能量降低，在輸入大量葡萄糖液使糖氧化不全產(chǎn)生酮體。而且糖被利用后僅剩下水無(wú)擴(kuò)容作用，故葡萄糖液適用于血容量已補(bǔ)足，搶救休克的后期。血管活性藥物的選用1、血管收縮藥：主要興奮α受體，對(duì)β受體作用較弱，使周圍血管收縮，增加回心血量。增加心肌的收縮力，使動(dòng)脈壓上升。適用于失血性休克，活動(dòng)性出血已控制，血容量已補(bǔ)足而血壓過(guò)低，不能維持腦、心、肺、腎的供血，可用血管收縮藥提升血壓，緩解重要臟器低灌流狀態(tài)。2、血管擴(kuò)張藥：補(bǔ)充血容量后血壓仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，而且出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮體征，如皮膚面色蒼白，四肢厥冷，脈壓低，無(wú)尿。重度休克，微循環(huán)淤血期，導(dǎo)致心力衰竭，肺動(dòng)脈高壓低排高阻以及嚴(yán)重青紫的重癥敗血癥休克時(shí)選用。3糾正酸中毒和電解質(zhì)平衡休克時(shí)由于組織細(xì)胞缺血缺氧，無(wú)氧代謝導(dǎo)致丙酮酸乳酸癥;休克晚期低血糖，機(jī)體分解代謝脂肪、蛋白質(zhì)，從而產(chǎn)生酮體血癥和氨基酸血癥，促成休克時(shí)的代謝性酸中毒加重休克時(shí)的進(jìn)展，因此應(yīng)積極糾正酸中毒。4糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用于各種休克，包括出血性、感染性、外傷性、心源性和過(guò)敏性休克。5抗氧化劑和嘌呤氧化酶抑制劑的應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道，出血性不可逆休克其原因可能是極度缺氧和反復(fù)輸血導(dǎo)致核苷酸腺嘌呤(adeninenucleotides)損失和氧自由基形成。使用抗嘌呤氧化抑制劑(xanthine

oxidaseinhibition)，alloparinol50mg/(kg·d)，奧古蛋白(超氧化物歧化酶)1.5萬(wàn)U/(kg·d)。有助挽救休克。6抗生素的應(yīng)用婦產(chǎn)科范圍內(nèi)的感染和出血，多限于盆腔，手術(shù)清除出血病灶和感染病灶，是搶救休克的重要措施。7腎臟的監(jiān)護(hù)和支持治療