卒中中心綠色通道時間節(jié)點表

1、姓名：性別：年齡：電話：發(fā)病時間（最后發(fā)現(xiàn)正常時間）： 年 月 日 時 分來院方式：120入院 自行來我院 院內(nèi)卒中急性腦卒中救治綠色通道時間節(jié)點控制表(發(fā)病6小時內(nèi)的患者填寫)120部分接電話時間： 年 月 日 時 分車輛出發(fā)時間： 年 月 日 時 分首次醫(yī)療接觸時間： 年 月 日 時 分 120醫(yī)生簽名：急診科部分首診醫(yī)療接觸時間： 年 月 日 時 分 發(fā)病癥狀癥狀突然發(fā)生一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊平衡障礙或視物旋轉(zhuǎn)既往少見的嚴重頭疼、嘔吐上述癥狀伴意識障礙或者抽搐急診醫(yī)生檢查內(nèi)容意識：清

2、醒 模糊 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷BP： / mmhg P 次/分 R 次/分 急查：頭部CT、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血凝、心電圖等抽血時間： 年 月 日 時 分 手指血糖： mmol/L(時間： 時 分)呼叫卒中中心值班醫(yī)生時間： 年 月 日 時 分 卒中中心值班醫(yī)生到達時間： 年 月 日 時 分 急診醫(yī)生簽名：影像科部分病人到達影像科時間： 年 月 日 時 分完成檢查時間： 年 月 日 時 分 影像科醫(yī)師簽名：卒中小組部分接診病人時間： 年 月 日 時 分 接診病人地點：急診科 神經(jīng)內(nèi)科 其他科室簡單病史：既往史高血壓病 房顫 糖尿病 腦梗死 腦出血 手術(shù)史 頭顱外傷史 腫瘤病

3、史 其他病史：過敏史：無 有：平時服用藥物：阿司匹林 氯吡格雷 華法林 其他藥物NIHSS評分：初步診斷：腦梗死 TIA 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 其他 卒中小組醫(yī)生簽名：病人去向 回急診科 收到神經(jīng)內(nèi)科 收到神經(jīng)外科 分診到其他科室若病人為出血卒中或不符合溶栓、取栓適應(yīng)癥者，不再繼續(xù)填寫以下內(nèi)容。符合靜脈溶栓、動脈溶栓、取栓者繼續(xù)填寫以下內(nèi)容。1. 病人抵達神經(jīng)內(nèi)科時間 年 月 日 時 分 2.生命體征：BP： / mmhg P 次/分 體重 kg 身高 cm 血糖 mmol/L3.病情評估：（1）意識：清醒 模糊 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 （2）陽性體征： （3）NIHSS評分 M

4、RS評分 蛙田飲水試驗分級 .4. 病人或家屬簽署知情同意書時間 年 月 日 時 分 5.檢驗科收取血標本時間 年 月 日 時 分 報告時間 年 月 日 時 分 血常規(guī) HB g/L PLT 10*9/L，凝血功能：INR若未進行溶栓需要注明原因（包括禁忌癥）： 6.對確定溶栓治療患者立即啟動溶栓程序 ： （1）開始靜脈溶栓時間： 年 月 日 時 分 （2）溶栓藥物 rtPA UK 用量 (3) 橋接治療（手術(shù)方式：動脈溶栓 支架取栓 抽栓 球囊成型 支架成型 機械碎栓） 手術(shù)開始時間 年 月 日 時 分 穿刺成功時間： 年 月 日 時 分 血管開通時間： 年 月 日 時 分 7.靜脈溶栓過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥：牙齦、舌出血 鼻腔出血 皮膚黏膜出血 頭疼、嘔吐、或加重 意識障礙或加重 舌頭、喉頭水腫 呼吸心跳驟停 其他8.治療結(jié)束時監(jiān)控指標：(1) 心率 次/分 （2）血壓 / mmHg （3）血氧飽和度 % （4）呼吸 次/分 (5)意識：清醒 模糊 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷9. 治療結(jié)束時間： 年 月 日 時 分 10簡單神經(jīng)系統(tǒng)體征：11.治療后NIHSS評分：總結(jié):DNT時間（min）: OTT時間（min）: DPT時間（min）: D