兒童急診的評(píng)估識(shí)別及簡(jiǎn)單課件

兒童急診的評(píng)估、識(shí)別及簡(jiǎn)單處理PICU

careforthecritically-illchildrenLove&Support患兒，男，3歲，“排水樣便2天、咳嗽1天”前來(lái)就診，等待就診過(guò)程中突然出現(xiàn)呼吸急促、神志不清，家屬抱進(jìn)診室。

作為當(dāng)班急診醫(yī)生，如何檢查和處理？病例：內(nèi)容一般評(píng)估（評(píng)估三角）初級(jí)評(píng)估二級(jí)評(píng)估一般評(píng)估（評(píng)估三角）整體情況呼吸做功循環(huán)通過(guò)看和聽(tīng)，幾秒鐘內(nèi)完成整體情況張力：四肢運(yùn)動(dòng)良好/松軟/沒(méi)有運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：對(duì)父母或刺激有反應(yīng)/無(wú)反應(yīng)可安慰：舒適/激惹/痛苦注意/凝視：自主睜眼/閉眼語(yǔ)言/哭鬧：正常/異?；驔](méi)有呼吸做功呼吸頻率：增快或減慢呼吸運(yùn)動(dòng)：有無(wú)鼻煽、點(diǎn)頭樣呼吸、胸廓凹陷氣道聲音：喘鳴或者鼾音循環(huán)征象正常異常膚色看上去正常蒼白皮膚花紋紫紺出血無(wú)明顯的出血皮膚出血（瘀點(diǎn)或者瘀斑）一般評(píng)估分類(lèi)危及生命開(kāi)始生命支持未危及生命繼續(xù)下一步評(píng)估初級(jí)評(píng)估A-氣道B-呼吸C-循環(huán)D-意識(shí)和運(yùn)動(dòng)障礙E-暴露部分A-氣道觀察胸廓和腹部運(yùn)動(dòng)聽(tīng)呼吸音和氣體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)鼻腔和口腔氣體運(yùn)動(dòng)A-氣道狀態(tài)描述通暢氣道打開(kāi)，無(wú)梗阻，呼吸音正?？删S持氣道經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單處理可維持，如位置處理，或放入口咽氣道不可維持非高級(jí)治療不可維持B-呼吸呼吸頻率呼吸做功氣體運(yùn)動(dòng)異常呼吸音血氧飽和度測(cè)定呼吸頻率（次/分鐘）年齡頻率（bpm）嬰兒30-60學(xué)步兒童24-40學(xué)齡前兒童22-34學(xué)齡兒童18-30青少年12-16任何年齡的兒童，呼吸頻率大于60次/分都是異常的呼吸做功鼻翼煽動(dòng)胸廓凹陷點(diǎn)頭呼吸或反常呼吸氣體運(yùn)動(dòng)觀察胸壁運(yùn)動(dòng)聽(tīng)診器聽(tīng)診呼吸音異常氣道和呼吸音喘鳴（上氣道）呻吟氣過(guò)水音（上氣道）喘息（下氣道）濕性羅音（下氣道）血氧飽和度干預(yù)措施吸入空氣時(shí)大于94%正常吸入空氣時(shí)小于94%（低氧血癥）考慮供氧吸入100%純氧時(shí)小于90%（嚴(yán)重低氧）需氣管插管等其他干預(yù)C-循環(huán)心率脈搏毛細(xì)血管再充盈時(shí)間皮膚顏色和溫度血壓尿量

C-循環(huán)：心率（次/分鐘）年齡清醒心率平均值睡眠心率新生兒-3個(gè)月85-20514080-1603個(gè)月-2歲100-19013075-1602歲-10歲60-1408060-90大于10歲60-1007550-90需快速評(píng)估和可能需心肺支持的情況≤2歲的兒童：HR＜80bpm或者＞180bpm＞2歲的兒童：HR＜60bpm或者＞160bpm

C-循環(huán)：脈搏中央外周股動(dòng)脈肱動(dòng)脈頸動(dòng)脈（較大兒童）橈動(dòng)脈腋動(dòng)脈足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈中央和外周脈搏的觸摸

C-循環(huán)：毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常毛正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間為溫暖環(huán)境下＜2秒細(xì)血管再充盈時(shí)間為溫暖環(huán)境下＜2秒

C-循環(huán)：膚色和皮溫蒼白紫紺皮膚花紋蒼白皮膚血流量減少（寒冷、壓力、休克引起）紅細(xì)胞數(shù)量減少（貧血）皮膚色素沉著減少蒼白并不意味著疾病，可見(jiàn)于缺乏光照或遺傳紫紺-易見(jiàn)于粘膜和甲床外周性紫紺—手足中央性紫紺—見(jiàn)于粘膜（口唇和口內(nèi)粘膜）出現(xiàn)中央性紫紺要給予干預(yù)，供氧或機(jī)械通氣，注意排除青紫先心皮膚花紋皮膚色素變異休克血氧飽和度下降正常小嬰兒也可能出現(xiàn)皮膚花紋C-循環(huán)：血壓（mmHg）不同年齡兒童的血壓底限年齡收縮壓足月新生兒小于60嬰兒（1-12月）小于70兒童（1-10歲）小于70+年齡*2兒童（大于10歲）小于90C-循環(huán)：尿量嬰幼兒：正常尿量每小時(shí)1.5-2ml/kg兒童、年長(zhǎng)兒：正常尿量每小時(shí)1ml/kgD-意識(shí)和運(yùn)動(dòng)障礙AVPU兒童反應(yīng)模式瞳孔對(duì)光反射血糖AVPU兒童反應(yīng)模式

意識(shí)狀態(tài)：A–清醒(Awake)V–對(duì)聲音有反應(yīng)(ResponsetoVoice)P–對(duì)疼痛有反應(yīng)(ResponsetoPain)U–無(wú)反應(yīng)(Unresponse)改良的Glasgow昏迷評(píng)分法改良的Glasgow昏迷評(píng)分法正常人的昏迷指數(shù)是滿(mǎn)分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷3分到8分。Glasgow評(píng)分小于8分是氣管插管的絕對(duì)指針，氣管插管之前，禁止轉(zhuǎn)運(yùn)。瞳孔對(duì)光反射瞳孔大小瞳孔是否對(duì)稱(chēng)瞳孔見(jiàn)光收縮（對(duì)光收縮時(shí)速度和收縮時(shí)大?。┭翘幱诨杳浴⑿菘?、呼吸衰竭的患兒均應(yīng)測(cè)血糖低血糖的診斷：早產(chǎn)新生兒、足月新生兒：小于45mg/dL（2.5mmol/L）嬰兒、兒童、青春期少年：小于60mg/dL（3.33mmol/L）兒科急診醫(yī)學(xué)（第3版）較大嬰兒和兒童空腹血糖小于2.8mmol/L診斷低血糖。E-暴露部分仔細(xì)評(píng)估患兒的面部、軀干、手臂和腿部。在這部分的檢查中，尋找損傷和外傷的證據(jù)，如出血、燒傷等。注意：在您的評(píng)估過(guò)程中，無(wú)論何時(shí)發(fā)現(xiàn)有危及生命的表現(xiàn)，應(yīng)立即停止評(píng)估，立即開(kāi)始基礎(chǔ)生命支持，并維持患兒的氣道通暢、呼吸和循環(huán)。評(píng)估分類(lèi)決定行動(dòng)分類(lèi)問(wèn)題類(lèi)型嚴(yán)重程度呼吸上氣道梗阻呼吸窘迫或呼吸衰竭下氣道梗阻肺組織疾病呼吸中樞驅(qū)動(dòng)異常循環(huán)低血容量性休克代償性休克或失代償性休克分布性休克心源性休克分布性休克呼吸+循環(huán)心肺衰竭呼吸問(wèn)題嚴(yán)重度分類(lèi)呼吸窘迫呼吸衰竭呼吸頻率快呼吸頻率慢甚至?xí)和Ｗ龉υ黾幼龉p少呼吸暫停通氣良好通氣差甚至消失心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩蒼白紫紺焦慮、煩躁嗜睡甚至無(wú)反應(yīng)呼吸問(wèn)題分類(lèi)：上氣道梗阻：喘鳴（典型為吸氣相），聲嘶，犬吠樣咳嗽下氣道梗阻：呼氣相延長(zhǎng)，喘鳴音（典型為呼氣相）肺組織疾病：呻吟，濕性羅音，呼吸音降低呼吸驅(qū)動(dòng)異常：正常呼吸音，呼吸節(jié)律改變，鼾音呼吸急癥的一般處理氣道支持（體位、吸引、手法、口咽氣道）必要時(shí)氣管插管供氧（鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩、球囊面罩加壓）監(jiān)測(cè)反復(fù)評(píng)估休克嚴(yán)重程度代償性休克患兒的收縮壓是正常的失代償性休克患兒的收縮壓低于正常（低血壓）休克的類(lèi)型低血容量性分布性心源性梗阻性低血容量性休克初步評(píng)估表現(xiàn)AB呼吸頻率增快呼吸作功正?；蛟黾覥心率增快周?chē)鷦?dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失中央動(dòng)脈搏動(dòng)正?；驕p弱毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)皮膚濕冷、蒼白、花紋收縮壓正?；虻脱獕耗蛄繙p少D意識(shí)改變分布性休克膿毒性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克（如顱腦外傷、脊髓外傷）分布性休克表現(xiàn)初步評(píng)估表現(xiàn)AB呼吸頻率增快呼吸作功正?；蛟黾雍粑粽；蛴辛_音C心率增快周?chē)鷦?dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)皮膚溫暖、潮紅、CRT迅速（暖休克）皮膚冰冷、CRT延長(zhǎng)（冷休克）收縮壓正常、降低或升高D意識(shí)改變E體溫變化不確定（升高或降低）瘀點(diǎn)或瘀斑(膿毒性休克）暖休克的鑒別依靠血?dú)夥治鲋腥樗嶂瞪吣摱拘孕菘说谋憩F(xiàn)：發(fā)熱或不太常見(jiàn)的低體溫意識(shí)狀態(tài)改變（意識(shí)模糊）白細(xì)胞數(shù)升高或降低膿毒性休克的患兒也可能出現(xiàn)瘀斑瘀點(diǎn)。過(guò)敏性休克焦慮或易激惹惡心、嘔吐蕁麻疹面部、唇、舌腫脹呼吸窘迫伴有喘息、哮鳴音或兩者都有低血壓心跳增快神經(jīng)源性休克

神經(jīng)源性休克通常是由于頸椎（頸部）外傷導(dǎo)致的，也可能是顱腦外傷或第6胸椎以上的脊髓損傷導(dǎo)致的。創(chuàng)傷損傷了機(jī)體支配血管和心臟的神經(jīng)血管壁平滑肌突然失去了神經(jīng)系統(tǒng)的控制，導(dǎo)致血管壁擴(kuò)張。神經(jīng)源性休克低血壓伴舒張壓降低心率正?；蛐穆蕼p慢心源性休克初步評(píng)估表現(xiàn)AB呼吸頻率增快肺水腫導(dǎo)致呼吸做功增加C心率增快周?chē)鷦?dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失中央動(dòng)脈搏動(dòng)正?；驕p弱毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)皮膚濕冷、蒼白、花紋、發(fā)紺收縮壓正常或低血壓尿量減少心衰表現(xiàn)（頸靜脈充盈、肺水腫、心音低鈍、肝大）D意識(shí)改變

心源性休克的患兒通常呼吸增快，伴有呼吸作功增加。而低血容量性休克的患兒通常只是呼吸增快，而沒(méi)有呼吸作功的增加。梗阻性休克原因類(lèi)型心包液體積聚心臟填塞胸腔內(nèi)肺外氣體積聚張力性氣胸先天性心臟病時(shí)從心臟發(fā)出的正常血流被阻塞動(dòng)脈導(dǎo)管依賴(lài)的疾病肺血栓形成肺栓塞梗阻性休克是由于血循環(huán)中出現(xiàn)阻塞而導(dǎo)致血容量下降造成的。隨著疾病進(jìn)展，呼吸作功增加、發(fā)紺和循環(huán)差的表現(xiàn)逐漸明顯。梗阻性休克的治療由于病因不同而不同。休克的處理體位：低血壓患兒應(yīng)平臥后將雙足抬高于身體水平，確保呼吸順暢氧療：休克患兒都應(yīng)給予濕化的高流量/高濃度氧氣建立血管通路：代償性休克如條件許可，應(yīng)盡快開(kāi)放外周靜脈通路；處在低血壓狀態(tài)的患兒，則應(yīng)盡快開(kāi)放骨內(nèi)通路。靜脈液體療法：監(jiān)測(cè)調(diào)整反復(fù)評(píng)估休克的處理-靜脈液體療法：狀態(tài)：液體量給液速度低血容量性休克分布性休克20mL/kg較快推注（例如5-10分鐘內(nèi)）心源性休克5-10mL/kg（較少量液體）較慢推注（例如10-20分鐘內(nèi)）注意：

1、考慮膿毒性休克時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)給予抗生素治療，第一小時(shí)內(nèi)可擴(kuò)容60ml/kg，可使用5%白蛋白或者低右等膠體，盡快予以血管活性藥物2、心源性休克在擴(kuò)容10-15ml/kg后，盡早予以血管活性藥物休克的處理-監(jiān)測(cè)調(diào)整血?dú)夥治鲋醒躏柡投刃穆释庵懿珓?dòng)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間膚色及皮溫血壓尿量意識(shí)狀態(tài)休克的處理-反復(fù)再評(píng)估目的：評(píng)估每次推注液體后患兒的反應(yīng)確定接下來(lái)所需液體的量評(píng)估靜脈補(bǔ)液后呼吸作功的程度或其他預(yù)示肺內(nèi)液體增多的征象患兒情況逐漸好轉(zhuǎn)的征象包括：呼吸頻