第七章精神分裂癥

第七章精神分裂癥一、定義：

是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動(dòng)和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。一般無(wú)意識(shí)障礙和明顯的智能障礙。二、特點(diǎn)：①意識(shí)清晰，智能尚可，可有認(rèn)知功能損害。②青壯年起病，病程遷延。③慢性?xún)A向和衰退的可能。

三、流行病學(xué)男性發(fā)病為15~25歲。女性稍晚。男性患病率高于女性，城市比農(nóng)村要高；患病率均與家庭經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān)。50%的病人曾試圖自殺10%的病人最終死于自殺遭受意外傷害的幾率高于正常人平均壽命縮短四、病因及發(fā)病機(jī)制1、遺傳因素：2、神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)的異常。頭顱CT發(fā)現(xiàn)此類(lèi)病人出現(xiàn)腦室的擴(kuò)大和溝回的增寬。血緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高，同卵雙生的同病率是異卵雙生的4---6倍。腦發(fā)育異常的外部表現(xiàn)：病前輕度軀體異常：外部體征異常社會(huì)適應(yīng)與個(gè)性特征：語(yǔ)言發(fā)育遲緩和面部異常運(yùn)動(dòng)者、品行差、孤獨(dú)、自信低神經(jīng)功能異常：運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、感覺(jué)統(tǒng)合和神經(jīng)反射的形成異常神經(jīng)心理異常：以語(yǔ)義記憶、執(zhí)行功能和注意廣度受損更為明顯

3、神經(jīng)生化方面的異常①多巴胺假說(shuō)患者中樞DA功能亢進(jìn)②氨基酸類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)中樞谷氨酸功能不足可能是其病因之一。增加中樞谷氨酸功能控制精神癥狀③5-羥色胺假說(shuō)非典型抗精神病藥物氯氮平、利培酮、奧氮平除了對(duì)中樞性DA受體有拮抗作用外，還對(duì)5-HT2A受體有很強(qiáng)的拮抗作用。5-HT2A受體可能與情感、行為控制及DA調(diào)節(jié)釋放有關(guān)4、子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷5、神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說(shuō)6、社會(huì)心理因素病前性格內(nèi)向、孤僻、敏感多疑。有精神因素者占40~80%。有證據(jù)表明：胎兒時(shí)期病毒感染可以導(dǎo)致胎兒中三月的神經(jīng)發(fā)育中斷，而這種中斷與其成年后罹患精神分裂癥有關(guān)由于遺傳的因素和母孕期或圍生期損傷，在胚胎期大腦發(fā)育過(guò)程就出現(xiàn)了某種神經(jīng)病理改變，主要是新皮質(zhì)形成期神經(jīng)細(xì)胞從大腦深部向皮層遷移時(shí)出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致心理整合功能異常精神分裂癥發(fā)病的素質(zhì)應(yīng)激模式1、遺傳易感素質(zhì)2、神經(jīng)發(fā)育易感素質(zhì)3、生活應(yīng)激易患性4、軀體易患性如個(gè)體具有遺傳和/或神經(jīng)發(fā)育的易素質(zhì)，又遇到生活應(yīng)激和/或軀體等易患因素，就極有可能發(fā)病。新近研究表明，易感個(gè)體在一些特定的年齡階段對(duì)易感因素最為敏感，在青春期前這些易患性幾乎沒(méi)有意義，而在成年早期或青壯年期達(dá)到作用高峰，以后逐漸減退。環(huán)境因素影響基因表達(dá)的確切機(jī)制不明，一種可能是與DNA的甲基化有關(guān)，DNA的甲基化可能包括基因的異常表達(dá)和染色體不穩(wěn)定而成為復(fù)雜疾病如精神分裂癥的病因之一臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)期癥狀1、情緒改變2、認(rèn)知改變3、對(duì)自我和外界的感知改變4、行為改變5、軀體改變（二）顯癥期癥狀1、感知覺(jué)障礙

最常見(jiàn)的為幻覺(jué)，以幻聽(tīng)為最常見(jiàn)。在幻覺(jué)的支配下做出違背本性、不合常理的舉動(dòng)。部分可出現(xiàn)感知綜合障礙和人格解體癥狀2、思維障礙（1）、妄想最常見(jiàn)的妄想：被害、關(guān)系妄想特征性的妄想：物理影響性妄想被洞悉感（2）、思維聯(lián)想障礙思維散漫、思維破裂、邏輯倒錯(cuò)思維、思維貧乏、語(yǔ)詞新作。3、情感障礙:

最早受損的是較細(xì)致的情感情感平淡、情感淡漠、情感遲鈍。后期出現(xiàn)抑郁癥狀4、意志與行為障礙

意志減退、緊張綜合征5、定向、記憶、智能與自知力部分可出現(xiàn)激越，沖動(dòng)控制能力減退，社會(huì)敏感性降低，自殺的原因：抑郁狀態(tài)、虛無(wú)妄想、命令性幻聽(tīng)、逃避精神痛苦臨床分型1、偏執(zhí)型：最常見(jiàn)，30歲左右起病，特點(diǎn)為以相對(duì)穩(wěn)定的妄想為主，往往伴有幻覺(jué)（幻聽(tīng)），情感、意志、言語(yǔ)、行為障礙不突出。不愿意暴露自己的病態(tài)體驗(yàn)。行為孤僻。2、緊張型以明顯的精神運(yùn)動(dòng)紊亂為主。3、青春型

青春期發(fā)病，起病較急，病情進(jìn)展快，以情感不協(xié)調(diào)為主，伴有幼稚的、愚蠢的行為，思維離奇、破裂。4、單純型青少年起病，起病緩慢、持續(xù)發(fā)展、以陰性癥狀為主，日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、意志缺乏。5、未分化型衰退型：病程3年以上，但最近1年以陰性癥狀為主社會(huì)功能?chē)?yán)重受損。殘留型：至少2年一直未完全緩解，殘留個(gè)別陽(yáng)或陰性癥狀。精神分裂癥后抑郁型：病情部分控制或穩(wěn)定后出現(xiàn)抑郁癥狀。精神分裂癥陽(yáng)性癥狀：（Ⅰ型）幻覺(jué)、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控。藥物治療效果較好，無(wú)認(rèn)知功能改變，預(yù)后良好。生物學(xué)基礎(chǔ)為DA亢進(jìn)。精神分裂癥陰性癥狀：（Ⅱ型）情感平淡、言語(yǔ)貧乏、意志缺乏、無(wú)快感體驗(yàn)、注意障礙。藥物治療差，伴有認(rèn)知功能改變，預(yù)后差，腦細(xì)胞喪失退化，DA功能沒(méi)有特別變化。診斷要點(diǎn)：1、起?。憾噍^隱匿，青春期至30歲間。2、前驅(qū)癥狀：病前有不尋常的行為方式和態(tài)度變化。3、癥狀學(xué)Schneider一級(jí)癥狀：①爭(zhēng)論性幻聽(tīng)②評(píng)論性幻聽(tīng)③思維鳴響或回響④思維被擴(kuò)散⑤思維被撤走

⑥思維阻塞⑦思維插入⑧軀體被動(dòng)體驗(yàn)⑨情感被動(dòng)體驗(yàn)⑩沖動(dòng)被動(dòng)體驗(yàn)及妄想知覺(jué)。CCMD-3中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落。2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙、并有社會(huì)功能?chē)?yán)重受損或無(wú)法進(jìn)行有效交談。3、病程標(biāo)準(zhǔn)：①符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個(gè)月，單純型病程至少2年，并逐漸趨向精神衰退。②若同時(shí)符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿(mǎn)足心境障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿(mǎn)足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上4、排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。鑒別診斷：1、腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙：此類(lèi)癥狀多有意識(shí)障礙，癥狀有晝輕夜重的波動(dòng)性，幻覺(jué)多為恐怖性，更確鑿的臨床及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，癥狀隨著軀體疾病的轉(zhuǎn)歸而發(fā)生變化。2、神經(jīng)癥此類(lèi)病人有完整的自知力，對(duì)自己的病情有強(qiáng)烈的痛苦感，求治欲望強(qiáng)烈。病程與預(yù)后約1/3的可獲臨床痊愈復(fù)發(fā)與社會(huì)心理因素有關(guān)，可出現(xiàn)人格改變，社會(huì)功能下降。有利于預(yù)后的因素：起病年齡晚，急性起病，明顯的情感癥狀，人格正常，病前社交與適應(yīng)能力良好，病情發(fā)作與心因關(guān)系密切，通常女性的預(yù)后較男性好，社會(huì)支持多，以陽(yáng)性癥狀為主。治療與康復(fù)（一）藥物治療

1、一般原則：早期、足量、足療程、一般單一用藥，個(gè)體化用藥的原則。2、選藥原則對(duì)藥物的依從性、反應(yīng)；副作用的大小，長(zhǎng)期治療計(jì)劃，年齡，性別及經(jīng)濟(jì)狀況國(guó)外推薦：利培酮、奧氮平、喹硫平為一線藥3、藥物治療程序與時(shí)間急性期：6周鞏固期:3~6月維持期：1年以上4、合并用藥以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同以單一為主，作用相似的藥物原則上不宜合用。5、安全原則定期查：血常規(guī)、肝、腎、心功能、和血糖（二）心理與社會(huì)干預(yù)1、行為治療2、家庭干預(yù)3、社區(qū)服務(wù)治療：1、急性期：以藥物治療為主。氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮、奧氮平等。強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程。維持2-6月，癥狀穩(wěn)定可逐漸減量。維持治療1/2~2/3治療量。堅(jiān)持單一用藥，作用機(jī)制相似的藥物原則上不宜合用。對(duì)于出現(xiàn)抑郁、躁狂狀態(tài)、睡眠障礙的患者可酌情選用抗抑郁劑、心境穩(wěn)定劑、鎮(zhèn)靜催眠藥，有錐體外系反應(yīng)可使用鹽酸苯海索。以氯丙嗪為例：首次發(fā)病首次用藥的：50mgBid75mgbid100mgBid3天后3天后150~200mg