流產(chǎn)Abortion講稿-廣州醫(yī)學(xué)院網(wǎng)絡(luò)課程

流產(chǎn)（Abortion）講稿廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院楊潔學(xué)習(xí)要求：掌握流產(chǎn)的不同發(fā)展階段的臨床表現(xiàn)和處理。熟悉幾種特殊流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及處理原則。凡妊娠於28周前終止，胎兒體重不足1000g者，稱為流產(chǎn)。早期流產(chǎn)：12周以前按時間分晚期流產(chǎn)：12～28周之間自然流產(chǎn)按原因分人工流產(chǎn)在流產(chǎn)的診斷中，如孕周與胎兒體重發(fā)生矛盾，一般以孕周為準，如果月經(jīng)不規(guī)則，則以胎兒體重為準，進行診斷。一、病因：（一）胚胎方面的因素：1、胚胎發(fā)育異常：是早期流產(chǎn)的主要原因。主要由于生殖細胞發(fā)育異常、染色體異常所致。2、滋養(yǎng)細胞的發(fā)育和功能不全。是胚胎早期死亡的重要原因。可見絨毛水腫、血管減少滋養(yǎng)C退行性變。（二）母體方面的因素：1、內(nèi)分泌失調(diào)：黃體功能不全孕激素蛻膜發(fā)育不良影響植入甲低細胞氧化障礙流產(chǎn)2、生殖器管病變：畸型：雙角子宮、縱隔子宮、子宮發(fā)育不良；腫瘤：粘膜下肌瘤；其他：宮頸機能不全（內(nèi)口松弛癥）3、全身疾?。杭毙詡魅静。毫鞲?、傷寒、肺炎發(fā)熱宮縮

慢性疾病：貧血、心衰缺氧流產(chǎn)慢性腎炎胎盤梗死高血壓病慢性中毒；汞、鉛、酒精、嗎啡4、創(chuàng)傷：腹部手術(shù)：闌尾、卵巢切除、外傷、性交宮縮流產(chǎn)（三）母兒血型不合：母兒血型不合，胎兒從父方得到抗原，進入母體，刺激母體產(chǎn)生抗體，這種反應(yīng)可以再次妊娠受到相同抗原刺激而加強，抗體通過胎盤進入胎兒血循，可使胎兒RBC凝集而被破壞而發(fā)生溶血，嚴重時導(dǎo)致胎兒死亡，致晚期流產(chǎn)。二、病理：8周以前：胚胎先死亡，然后底蛻膜壞死，血竇開放，著床處胚胎被分離，落入宮腔，刺激宮縮。特點：（1）完整剝離（著床不牢固），出血不多；（2）先出血，后腹痛8～12周：絨毛發(fā)育與蛻膜聯(lián)系牢固，剝離不全，影響子宮收縮而大出血12周以后：胎盤形成，故基本同足月分娩相似。特點：先腹痛，后流血。三、主要癥狀：陰道流血和腹痛是流產(chǎn)的主要癥狀早期：先流血、后腹痛；晚期：先腹痛、后流血四、臨床經(jīng)過（發(fā)展過程）：先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)五、流產(chǎn)中的幾個特殊問題：(一)過期流產(chǎn)（稽留流產(chǎn)）：指胚胎死亡達2個月以上尚未自然排出。多有早期先兆流產(chǎn)經(jīng)過，此后子宮不再增大，小于停經(jīng)月份，胎死日久，組織機化，與宮壁緊粘，又因雌激素水平降低,宮縮弱，流產(chǎn)時可出現(xiàn)大量流血。由于死胎稽留，胎盤自溶產(chǎn)生凝活酶，易致DIC（二）習(xí)慣性流產(chǎn)：自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生三次以上者稱之。（三）感染性流產(chǎn)：流產(chǎn)合并子宮腔感染者稱之。六、診斷：流產(chǎn)種類癥狀體征輔助診斷出血下腹痛子宮大小宮頸口胚胎妊娠試驗超聲先兆流產(chǎn)（有可能繼續(xù)妊娠）少輕與停經(jīng)相符閉未排出（+）有胎心胎動難免流產(chǎn)（不可避免流產(chǎn)）多陣發(fā)生相符開有組織堵塞于宮口（+）或（—）有或無不全流產(chǎn)（部分胚胎排除）多可致休克輕或無小于停經(jīng)月份開部分排出（—）無胎心胎動完全流產(chǎn)（胚胎部分排出）少無正常大小或略大閉全部排出（—）無過期流產(chǎn)（死胎2月以上未排出）無或少或反復(fù)出血無較停經(jīng)月份小2月以上閉未排出（—）無習(xí)慣性流產(chǎn)（自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次以上）其經(jīng)過及表現(xiàn)同一般流產(chǎn)感染性流產(chǎn)流產(chǎn)合并宮腔感染，除流產(chǎn)癥狀外，高熱、腹痛、陰道分泌物臭、下腹壓痛，甚至中毒性休克。早期流產(chǎn)應(yīng)與異位妊娠、葡萄胎、功血、子宮肌瘤鑒別診斷。七、治療：（一）先兆流產(chǎn)：原則：保胎1、臥床休息，減少刺激：少檢查，免性交2、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物：Sedinal0.06tidp.o；Dolanin50～100mgm3、口服維生素E：10～20mgp.otid；有利于孕卵發(fā)育。有無保胎作用，并不肯定。4、肌注黃體酮：黃體酮20mgmg.d止血一周后停藥注：對黃體功能不全者應(yīng)用，黃體健全者應(yīng)用可使內(nèi)源性孕激素受抑制，另有致畸作用，早孕不宜應(yīng)用。5、中藥治療：有其優(yōu)勢。6、終止妊娠——清宮：有以下情況者可考慮終止妊娠（1）腹痛加重，出血量多；（2）治療2周陰道出血不止；（3）尿妊娠試驗（—）；（4）BBT持續(xù)較低水平者；（5）宮頸粘液結(jié)晶見典型羊齒狀結(jié)晶。（二）難免流產(chǎn)：清宮：是其主要治療措施。術(shù)前肌注催產(chǎn)素以減少出血，術(shù)后應(yīng)用抗菌素，以預(yù)防感染。（三）不全流產(chǎn)：1、清宮：同時肌壁注射宮縮劑以減少出血。2、抗休克：如出血過多，導(dǎo)致休克，應(yīng)輸血、輸液。3、預(yù)防感染：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素。（四）完全性流產(chǎn)：無需特殊處理，必要時給予宮縮劑和抗感染藥物（五）過期流產(chǎn)：確診后應(yīng)及時處理，以防DIC。1、清宮：（子宮＜12周者）無論有無出血，均應(yīng)早期進行。（1）術(shù)前應(yīng)用乙烯雌酚：乙烯雌酚5mg.tid.p.o×5以提高子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性（胚胎機化粘連，子宮對縮宮素?zé)o效）（2）術(shù)前檢查：出、凝血時間、纖維蛋白原測定：如出、凝血時間延長纖維蛋白原150mg%以下，則不能手術(shù)，應(yīng)輸新鮮血加以糾正。（3）術(shù)前作好輸血準備。2、靜滴催產(chǎn)素（子宮＞12周者）：5%G.S500ml＋催產(chǎn)素30—40u連續(xù)每日靜滴3、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用宮縮劑及抗菌素藥物。（六）習(xí)慣性流產(chǎn)：處理原則：以預(yù)防為主。1、懷孕前的檢查及處理：（1）全面體格檢查，治療全身疾病：如慢性腎炎、高血壓病、甲亢、甲低、營養(yǎng)不良、慢性中毒等。（2）進行婦科檢查，治療局部疾?。喝缱訉m發(fā)育不良，畸形，肌瘤等。（3）精液常規(guī)檢查，以發(fā)現(xiàn)過多畸形以上疾病，作出相應(yīng)的治療。2、孕后的處理（1）對宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤者應(yīng)孕前手術(shù)治療。（2）對宮頸內(nèi)口松弛已妊娠者，最好在孕14～16周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，術(shù)