福建紫金科技創(chuàng)新獎申請表

PAGE4-附件所屬學(xué)科：編號：效益類型：申報人姓名工作單位成果名稱受理單位填表日期年月日填表說明1.“紫金科技創(chuàng)新獎”是人員與項目合一表彰的科技獎項，填表前請詳細(xì)閱讀本說明，如實填寫。2.所屬學(xué)科：系指“工科、農(nóng)科、醫(yī)科或管理科學(xué)”；效益類型：系指“經(jīng)濟(jì)效益型或社會效益型”；編號：由秘書處統(tǒng)一編排。3.受理單位：系指“省級學(xué)會、設(shè)區(qū)市科協(xié)（含平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局）、省內(nèi)高?？茀f(xié)、省屬國有企業(yè)科協(xié)、中央在閩單位科協(xié)?！薄?.參加黨派：系指中共或其他民主黨派。如有職務(wù)，請標(biāo)明。5.所在社團(tuán)：系指學(xué)術(shù)性社團(tuán)。如有職務(wù)，請標(biāo)明。6.畢業(yè)院校：請注明畢業(yè)時間、畢業(yè)院校及所學(xué)專業(yè)。7.進(jìn)修情況：請注明進(jìn)修時間地點、研究項目內(nèi)容等。8.表2科技創(chuàng)新成果信息是獲獎的主要依據(jù)，應(yīng)按要求完整、準(zhǔn)確、精煉地填報，充分介紹成果的先進(jìn)性、創(chuàng)新性、實踐性和效益性等情況。9.成果創(chuàng)造人：按實際貢獻(xiàn)程度最多列舉前三名。10.表3評價意見：分別指申報人工作單位、成果應(yīng)用單位和參評推薦或受理單位對申報人申報材料真實性的評語。11.表4評審結(jié)果：該部分內(nèi)容由秘書處負(fù)責(zé)填寫。12.填寫完畢蓋章后，請將紙質(zhì)表格郵寄至福州市群眾路278號源利明珠9層（郵編350005）“紫金獎”秘書處收，同時將電子文檔發(fā)送至zjjmsc@163.com。

表1.個人信息姓名職稱2寸照片身份證號學(xué)歷學(xué)位參加黨派所在社團(tuán)工作單位職務(wù)通訊地址郵編電子郵箱微信號手機電話畢業(yè)院校進(jìn)修情況社會兼職主要簡歷：申報人曾獲得何種其他重大獎勵或榮譽：表2.科技創(chuàng)新成果信息成果名稱成果介紹（可附另頁）主要創(chuàng)造人完成時間應(yīng)用時間鑒定部門鑒定時間成果曾獲何種專利成果曾獲何種獎勵表3.成果效益成果產(chǎn)生社會效益成果產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益成果效益證明材料目錄表4.評價意見本人其他成果列示（包括成果名稱、應(yīng)用領(lǐng)域、效益、獲獎情況等）申報人員所在單位意見負(fù)責(zé)人簽名：（公章）年月日成果應(yīng)用單位意見負(fù)責(zé)人簽名：（公章）年月日推薦受理單位意見負(fù)責(zé)人簽名：（公章）年月日表5.評審結(jié)果秘書處資格審查意見秘書長簽名：年月日專業(yè)組初評意見組長簽名：年月日評委會評審意見主任委員簽名:年