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PAGE4-附件所屬學科：編號：效益類型：申報人姓名工作單位成果名稱受理單位填表日期年月日填表說明1.“紫金科技創(chuàng)新獎”是人員與項目合一表彰的科技獎項，填表前請詳細閱讀本說明，如實填寫。2.所屬學科：系指“工科、農(nóng)科、醫(yī)科或管理科學”；效益類型：系指“經(jīng)濟效益型或社會效益型”；編號：由秘書處統(tǒng)一編排。3.受理單位：系指“省級學會、設區(qū)市科協(xié)（含平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局）、省內(nèi)高?？茀f(xié)、省屬國有企業(yè)科協(xié)、中央在閩單位科協(xié)。”。4.參加黨派：系指中共或其他民主黨派。如有職務，請標明。5.所在社團：系指學術性社團。如有職務，請標明。6.畢業(yè)院校：請注明畢業(yè)時間、畢業(yè)院校及所學專業(yè)。7.進修情況：請注明進修時間地點、研究項目內(nèi)容等。8.表2科技創(chuàng)新成果信息是獲獎的主要依據(jù)，應按要求完整、準確、精煉地填報，充分介紹成果的先進性、創(chuàng)新性、實踐性和效益性等情況。9.成果創(chuàng)造人：按實際貢獻程度最多列舉前三名。10.表3評價意見：分別指申報人工作單位、成果應用單位和參評推薦或受理單位對申報人申報材料真實性的評語。11.表4評審結(jié)果：該部分內(nèi)容由秘書處負責填寫。12.填寫完畢蓋章后，請將紙質(zhì)表格郵寄至福州市群眾路278號源利明珠9層（郵編350005）“紫金獎”秘書處收，同時將電子文檔發(fā)送至zjjmsc@163.com。

表1.個人信息姓名職稱2寸照片身份證號學歷學位參加黨派所在社團工作單位職務通訊地址郵編電子郵箱微信號手機電話畢業(yè)院校進修情況社會兼職主要簡歷：申報人曾獲得何種其他重大獎勵或榮譽：表2.科技創(chuàng)新成果信息成果名稱成果介紹（可附另頁）主要創(chuàng)造人完成時間應用時間鑒定部門鑒定時間成果曾獲何種專利成果曾獲何種獎勵表3.成果效益成果產(chǎn)生社會效益成果產(chǎn)生經(jīng)濟效益成果效益證明材料目錄表4.評價意見本人其他成果列示（包括成果名稱、應用領域、效益、獲獎情況等）申報人員所在單位意見負責人簽名：（公章）年月日成果應用單位意見負責人簽名：（公章）年月日推薦受理單位意見負責人簽名：（公章）年月日表5.評審結(jié)果秘書處資格審查意見秘書長簽名：年月日專業(yè)組初評意見組長簽名：年月日評委會評審意見主任委員簽名:年

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