2021版：中國胸腺上皮腫瘤臨床診療指南(全文)

2021版：中國胸腺上皮腫瘤臨床診療指南(全文)中國胸腺腫瘤是一種罕見的胸部腫瘤類型，世界衛(wèi)生組織將其劃分為胸腺上皮腫瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。中國胸腺腫瘤的發(fā)病率略高于歐美國家，約為4.09/100萬。對于可手術(shù)切除的胸腺上皮腫瘤，優(yōu)先推薦手術(shù)完全切除，術(shù)后或輔助以放化療。而晚期不可切除的胸腺上皮腫瘤，治療方式以放化療為主，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)的一、二線治療方案。近年來，靶向治療藥物和免疫檢查點抑制劑在胸腺上皮腫瘤中展現(xiàn)出了一定的治療前目前，XXX腫瘤的診療尚無指南發(fā)布。因此，XXX腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會對國內(nèi)外胸腺上皮腫瘤的研究進展進行了認(rèn)真分析和討論，并對胸腺上皮腫瘤的診斷、治療和預(yù)后等方面進行總結(jié)，制定了中國胸腺上皮腫瘤臨床診療指南(2021版),以供臨床醫(yī)師參考。胸腺腫瘤是一種罕見的腫瘤，通常位于前縱隔。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的病理學(xué)分類，它被劃分為胸腺上皮腫瘤，其發(fā)病率為1.3～3.2/100萬。在2019年中國腫瘤登記年報中，上報2016年腫瘤數(shù)據(jù)登記處為682個，質(zhì)量控制后共納入487個腫瘤登記處，覆蓋人口3.8億。篩選胸腺惡性腫瘤(國際疾病分類ICD10編碼為C37)的新發(fā)病例為1562例，發(fā)病率約為4.09/100萬，標(biāo)化發(fā)病率(Segi's世界標(biāo)準(zhǔn)人口)為2.73/100萬，高于歐美國家。根據(jù)美國監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫，北美的胸腺腫瘤發(fā)病率為2.14/100萬，胸腺腫瘤在亞裔人中的發(fā)病率(3.74/100萬)高于高加索族裔(1.89/100萬)。2016年中國胸腺上皮腫瘤死亡710例，死亡率1.86/100萬，標(biāo)化發(fā)病率(Segi's世界標(biāo)準(zhǔn)人口)為1.20/100萬，2000年始至今發(fā)病率呈波動性增高趨勢。胸腺腫瘤的診斷基于臨床表現(xiàn)和醫(yī)學(xué)檢查。胸腺腫瘤的起病隱匿，當(dāng)腫瘤體積較小時，患者常無體感癥狀；隨著腫瘤增大，患者首發(fā)表現(xiàn)為縱隔局部壓迫癥狀，如胸悶、氣短、頭面部腫脹感等。約1/3的胸腺瘤患者伴有自身免疫性疾病，其中最常見的伴發(fā)疾病為重癥肌無力。重癥肌無力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最為常見，多與抗乙酰膽堿受體抗體有關(guān)。其他常見伴發(fā)疾病包括純紅再生障礙性貧血(5%)和低γ球蛋白一)手術(shù)治療手術(shù)切除是胸腺腫瘤的主要治療方法。對于早期胸腺瘤，手術(shù)切除是治療的首選。對于大多數(shù)胸腺癌，手術(shù)切除是唯一的治療方法。對于手術(shù)不可行的患者，放療和化療是可選的治療方法。手術(shù)切除的方式包括胸骨前開胸和腔鏡手術(shù)。胸骨前開胸手術(shù)是最常見的手術(shù)方式，但腔鏡手術(shù)在近年來也得到了廣泛應(yīng)用。手術(shù)切除后，需要對患者進行隨訪以監(jiān)測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。胸腺腫瘤屬于惰性腫瘤，即使疾病進展后，部分胸腺瘤患者的生存時間仍較長，5年生存率接近90%。因此，建議針對胸腺腫瘤開展較長時間的隨訪(如10年),以便更好地了解胸腺癌常伴有遠處轉(zhuǎn)移，患者5年生存率約為55%。因此，早期診斷和治療非常重要。在初步診斷胸腺瘤的過程中，需要對患者的自身免疫性疾病進行評估。臨床診斷需要綜合分析完整的病史、體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果。如果患者出現(xiàn)了自身免疫性疾病并伴有前縱隔腫塊，需要考慮胸腺瘤的可能性。胸腺癌患者常常會出現(xiàn)非特異性的局部刺激或壓迫癥狀，如腫瘤侵及肺和支氣管時，患者可能會出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難等癥狀；腫瘤壓迫交感神經(jīng)時，可能會引起Horner綜合征；腫瘤壓迫喉返神經(jīng)時，可能會導(dǎo)致聲音嘶??；當(dāng)上腔靜脈受壓時，可能會引起上腔靜脈阻塞綜合征。胸腺腫瘤的診斷需要與前縱隔其他類型腫瘤和非惡性胸腺病變相鑒別。胸腺上皮腫瘤是前縱隔腫物的最常見原因，約占前縱隔腫物的35%;其次為淋巴瘤(結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤或彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤),約占25%;生殖細(xì)胞腫瘤(畸胎瘤或精原細(xì)胞瘤或非精原細(xì)胞瘤)約占20%。淋巴瘤患者常表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，伴或不伴乳酸脫氫酶升高；畸胎瘤影像學(xué)上表現(xiàn)為密度不均勻的腫塊，呈脂肪和囊性改變。精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤瘤體較大，精原細(xì)胞瘤常伴有血清β-人絨毛膜促性腺激素升高，非精原細(xì)胞瘤則常伴有甲胎蛋白升高。轉(zhuǎn)移癌最常見的為肺癌轉(zhuǎn)移。區(qū)分胸腺惡性腫瘤與生理性胸腺增生存在一定難度。應(yīng)激、損傷、化療、放療、抗激素治療或皮質(zhì)激素治療后可能導(dǎo)致胸腺反應(yīng)性增生。胸腺淋巴增生最常見于重癥肌無力患者，但也可見于甲狀腺功能亢進、結(jié)締組織病或血管疾病等患者。在病理上，胸腺腫瘤被歸類為上皮腫瘤，以上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的結(jié)合為特征。胸腺癌具有惡性細(xì)胞特征，而胸腺瘤在細(xì)胞學(xué)角度一般被認(rèn)為是偏良性病變。胸腺癌是一種少見的上皮來源惡性腫瘤，較胸腺瘤更具侵襲性。胸腺癌占胸腺腫瘤發(fā)病率的15%左右，胸腺癌患者的發(fā)病率和生存時間均明顯低于胸腺瘤患者。胸腺癌最常見的細(xì)胞組織類型為鱗狀細(xì)胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。2015年，XXX將胸腺上皮腫瘤分為6個亞型，分別為AB2型、B3型和C型。這些亞型的分型反映了腫瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后。根據(jù)腫瘤組織不同亞型的生物學(xué)行為差異，將組織學(xué)分型簡化為低危組、高危組和胸腺癌組三個亞型。不同分組之間的治療和預(yù)后存在一定差異。組織病理分型和手術(shù)根治性切除是關(guān)系到患者預(yù)后的獨立危險因素。胸腺腫瘤的影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)檢查是對胸部縱隔和胸膜進行從肺尖到肋膈隱窩的增強CT掃描。CT在前縱隔腫物診斷方面與MRI相當(dāng)或更優(yōu)，但囊性病變除外。胸腺瘤表現(xiàn)為前上縱隔邊界清楚、有包膜、密度均勻的腫物。然而，如果腫物出現(xiàn)出血、壞死或囊腫形成，則胸腺瘤在影像上的表現(xiàn)可以是多樣的。胸腺癌常會出現(xiàn)局部浸潤，也可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移。胸腺癌影像學(xué)上表現(xiàn)為大塊邊界不清、易引起滲出的前縱隔腫物，常伴有胸腔積液和心包積液。胸腺瘤的影像學(xué)特征包括低衰減、對稱和脂肪模式，保持胸腺的雙錐體形狀。然而，很難通過CT評估胸腺腫物是否存在侵襲性。但是，侵襲性腫物的影像學(xué)特征表現(xiàn)為血管損傷和周圍肺組織分界不清。如果CT診斷不明確，可以采用MRI評估腫瘤對周圍脂肪的浸潤情況。正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET-CT)不常規(guī)推薦用于胸腺腫瘤的評估。盡管B3型胸腺瘤和胸腺癌的攝取值可能偏高，但胸腺增生也可表現(xiàn)為高代謝活性。對于進展期、晚期腫瘤可以選擇PET-CT掃描用于評估遠處轉(zhuǎn)移情況。胸腺上皮腫瘤的分期和治療方案是非常重要的。Masaoka-Koga分期系統(tǒng)是目前常用的分期系統(tǒng)，而TNM分期系統(tǒng)也被建議用于胸腺腫瘤的分期。胸腺腫瘤的預(yù)后與手術(shù)切除的完整性密切相關(guān)，因此Masaoka-Koga分期仍然是制定治療策略的主要依據(jù)之一。胸腺上皮腫瘤的不同亞型和分期詳見表1和表2.胸腺上皮腫瘤的治療主要基于手術(shù)可切除性和完整性。在XXX分期治療方案尚未完善的情況下，Masaoka-Koga分期通常被用于指導(dǎo)臨床治療。XXX分期和Masaoka-Koga分期存在一定的對應(yīng)關(guān)系，可以結(jié)合二者綜合考慮制定治療策略。胸腺瘤的TNM分期應(yīng)該采用AJCC第八版，詳見表3.病理分期需要經(jīng)過鏡下確認(rèn)。對于Masaoka-KogaI期的胸腺瘤，手術(shù)治療是首選。對于完全切除的I期胸腺瘤，不建議進行術(shù)后輔助治療。對于未完全切除的病灶，推薦進行術(shù)后放療(50～54Gy)。如果術(shù)后病灶仍然明顯殘留，放療劑量應(yīng)該參照根治性放療。2.對于Masaoka-KogaⅡA期的胸腺瘤，手術(shù)治療是首選。對于R0切除的患者，國際指南推薦術(shù)后輔助放療，但是這個建議仍然存在爭議。在與患者充分溝通后，通常認(rèn)為A型和B1型胸腺瘤的術(shù)后輔助放療指征較弱，而B2型和B3型的指征較強。建議術(shù)后輔助放療劑量為45～50Gy。對于R1切除的患者，推薦進行術(shù)后放療，劑量建議為54～60Gy。3.對于Masaoka-KogaⅡB期的胸腺瘤，手術(shù)治療也是首選。對于RO切除的患者，國際指南推薦術(shù)后輔助放療，但是這個建議仍然存在爭議。在與患者充分溝通后，通常認(rèn)為A型和B1型胸腺瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較低，而B2型和B3型的風(fēng)險較高。建議術(shù)后輔助放療劑量為45～50Gy。對于R1切除的患者，推薦進行術(shù)后放療，劑量建議為54～60Gy。4.對于Masaoka-KogaI～IVA期的胸腺瘤，對于可切除的患者，推薦直接手術(shù)治療。盡管缺乏高級別證據(jù)，大部分資料支持術(shù)后輔助放療(45～50Gy)。對于初始評估無法切除的患者，應(yīng)先行新輔助化療(優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案)、新輔助放療(40～50Gy)或新輔助放化療，如果經(jīng)新輔助治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可選擇手術(shù)治療。如果術(shù)前未行新輔助放療，則建議術(shù)后進行輔助放療(45～50Gy)。如果病灶為不完全(R1～R2)切除，則應(yīng)進行局部殘留區(qū)域加量放療。如果經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或R2切除，則建議進行根治性放療(60Gy)或選擇同步放化療。對于病灶不可切除者，也可初始選擇同步放化療(鉑類和依托泊苷，60Gy)。5.對于Masaoka-KogaIVB期的胸腺瘤，化療為主要的綜合治療方法。如果經(jīng)過化療后，病灶轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可以考慮手術(shù)或放療。如果原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可接受根治性放療，建議進行同步放化療。如果化療后有局部殘留病灶或者局部癥狀較重，可以進行姑息放療以緩解癥狀。綜合治療原則：1.對于Masaoka-KogaI期的胸腺瘤，手術(shù)治療是首選。對于RO切除的患者，可以考慮術(shù)后輔助放療(45～50Gy);對于R1切除的患者，推薦進行術(shù)后放療(50～54Gy)。2.對于Masaoka-KogaⅡ期的胸腺瘤，手術(shù)治療是首選。對于RO切除的患者，可以考慮術(shù)后輔助放療(45～50Gy);對于R1切除的患者，推薦進行術(shù)后放療(50～54Gy),并可以考慮術(shù)后輔助化療。期胸腺瘤(癌)患者，如果病灶可切除，建議進行手術(shù)治療，并術(shù)后進行輔助放療(45～50Gy)和局部區(qū)域加量，可以考慮術(shù)后輔助化療。如果初始評估無法切除病灶，應(yīng)先進行新輔助化療(優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案)、新輔助放療(40～50Gy)或新輔助放化療。如果經(jīng)過治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可以選擇手術(shù)治療。如果術(shù)前未進行新輔助放療，術(shù)后應(yīng)進行輔助放療(45~50Gy)。對于R1～R2切除者，可以考慮給予局部殘留區(qū)域加量放療，并且可以考慮術(shù)后輔助化療(R0或R1切除)。如果病灶經(jīng)過誘導(dǎo)治療后仍然不可切除或為R2切除者，可以給予根治性放療(60Gy)或選擇同步放化療。對于病灶不可切除的患者，也可以初始選擇同步放化療(鉑類和依托泊苷，60期胸腺瘤(癌)患者，標(biāo)準(zhǔn)化療是首選治療。如果化療后仍有局部殘留病灶，或者局部癥狀較重，可以考慮進行姑息放療來緩解癥狀。三、胸腺上皮腫瘤的治療應(yīng)該由由胸外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科醫(yī)師組成的多學(xué)科診療團隊綜合制定最佳治療計劃。一)外科治療方面，對于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期I~ⅢA期胸腺瘤(癌),外科手術(shù)是首選治療。外科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)推薦胸腺完全切除，包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周圍脂肪。全部或部分經(jīng)胸骨正中切口為胸腺完全切除的首選入路。對于瘤體偏向一側(cè)較多且邊界清楚、未合并重癥肌無力的患者，可選擇胸前外側(cè)切口入路。對于Masaoka-Koga分期I~Ⅱ期且不合并重癥肌無力的胸腺瘤(癌)患者，胸腺次全切除術(shù)(保留部分胸腺和胸腺旁脂肪組織)是可選擇的手術(shù)方式。術(shù)前應(yīng)由具備胸腺腫瘤手術(shù)經(jīng)驗的胸外科醫(yī)師進行評估。對于不可手術(shù)切除的局部晚期胸腺瘤(癌),可以通過穿刺活檢或開放式活檢明確病理類型，但在活檢時應(yīng)避免經(jīng)胸膜入路。在為重癥肌無力患者進行擬行手術(shù)之前，需要對其進行癥狀評估和體格檢查，并進行藥物治療。對于完整的胸腺瘤(癌)切除，需要切除全部腫瘤及其受累的鄰近組織，包括心包、膈神經(jīng)、胸膜、肺甚至大血管。但是，需要避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除，以避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭。在胸腺完整切除時，還需要檢查胸膜表面是否有轉(zhuǎn)移灶，如果可行，建議一并切除胸膜轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)標(biāo)記應(yīng)放置在近腫瘤切緣、術(shù)后殘留病灶或與腫瘤粘連未切除的正常組織區(qū)域，以便術(shù)后行精準(zhǔn)放療定位。由于缺乏長期生存數(shù)據(jù)，不常規(guī)推薦微創(chuàng)手術(shù)，而只建議微創(chuàng)手術(shù)作為臨床I期及部分Ⅱ期胸腺瘤(癌)患者的可選擇術(shù)式。在手術(shù)過程中，保留膈神經(jīng)不會影響術(shù)后生存，但會增加胸腺瘤(癌)術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，尤其對于合并重度重癥肌無力的胸腺腫瘤患者，術(shù)前需要對保留膈神經(jīng)的手術(shù)方式與胸腺完全切除進行衡量。此外，冰凍病理切片假陰性率較高，不推薦通過術(shù)中冰凍病理取代經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師來評估胸腺腫瘤術(shù)后切緣的情況。ITMIG建議對所有類型的胸腺腫瘤進行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并推薦常規(guī)清掃前縱隔淋巴結(jié)和頸前區(qū)淋巴結(jié)。對于Masaoka-Koga分期Ⅲ~IV期的胸腺瘤(癌),根據(jù)腫瘤所在具體部位，鼓勵對其他胸腔內(nèi)淋巴結(jié)(如氣管旁、主動脈旁及隆突下)進行系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣。對于胸腺上皮腫瘤合并重癥肌無力的患者，手術(shù)指征主要為病情進展迅速、藥物治療不理想的患者。手術(shù)指征包括：(1)年輕，病程短，肌無力嚴(yán)重，藥物治療不易控制；(2)對藥物耐受，調(diào)整治療方案后癥狀無明顯改善。此外，放射治療也是一種治療選擇。放療治療計劃需要由有相關(guān)治療經(jīng)驗的放療科醫(yī)師制定。明確的放療指征包括無法手術(shù)切除的胸腺瘤(癌)(包括術(shù)前新輔助治療后疾病進展)和不完全手術(shù)切除后的胸腺瘤(癌),應(yīng)行根治性放療。對于局部晚期胸腺瘤(癌),術(shù)后應(yīng)進行輔助治療。對于晚期胸腺瘤(癌)化療后，也可以考慮姑息手術(shù)治療。放療科醫(yī)師需要與外科醫(yī)師溝通術(shù)中發(fā)現(xiàn)，以協(xié)助確定目標(biāo)靶區(qū)范圍，并與病理科醫(yī)師溝通病灶組織學(xué)形態(tài)、侵襲程度(如包膜外浸潤程度)和手術(shù)切緣病理情況。放療的靶區(qū)和劑量需要根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查確定，而劑量和分割方案則取決于放療適應(yīng)證和術(shù)后腫瘤切除的完整性。對于不可手術(shù)切除的病灶，放療劑量應(yīng)為60～70Gy;對于術(shù)后腫瘤切緣陰性的病人，放療劑量應(yīng)為45～50Gy;對于顯微鏡下術(shù)后切緣陽性的病人，放療劑量應(yīng)為54Gy;對于肉眼術(shù)后切緣陽性的病人，放療劑量應(yīng)為60～70Gy,與不可切除病灶的放射劑量相同。術(shù)后輔助放療劑量一般為40～50Gy,常規(guī)放療分割計劃為每次1.8～2.0Gy,持續(xù)4～6周。針對胸腺瘤不會發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，不建議擴大野選擇性淋巴結(jié)照射。對于轉(zhuǎn)移性胸腺瘤，可根據(jù)姑息治療目標(biāo)值的高低，選擇姑息劑量(例如，8Gy,分1次完成；20Gy,分5次完成；30Gy,分10次完成)至根治性劑量(60～70Gy,常規(guī)分割),以實現(xiàn)更持久的局部控制。對于體積有限的轉(zhuǎn)移灶，建議采用高度適形放療技術(shù)，情況允許可行立體定向放療。在放療的腫瘤靶區(qū)中，應(yīng)包括所有肉眼可見腫瘤范圍，并將術(shù)中放置的放療標(biāo)記包括在術(shù)后輔助放療的靶區(qū)中。術(shù)后輔助放療的臨床靶區(qū)應(yīng)包括整個瘤床、部分切除者包括切除瘤床和殘留胸腺、手術(shù)夾標(biāo)記和所有潛在的殘留病灶部位，并參考患者術(shù)前影像資料、手術(shù)記錄所見來定義臨床靶區(qū)。計劃靶區(qū)應(yīng)基于臨床靶區(qū)本身、照射中患者呼吸及器官的運動以及由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積的變化等因素綜合考慮。推薦基于CT的放療計劃。根據(jù)腫瘤位置，常見的前上縱隔腫物可考慮頭頸肩網(wǎng)罩固定，雙手置于體側(cè)。如果病變頭腳跨度廣，可采用手臂上抬置于額部的治療體位，并用體膜固定。鼓勵對靶區(qū)運動進行模擬，靶區(qū)運動應(yīng)依據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南(非小細(xì)胞肺癌)中的放射治療原則進行處理。放療應(yīng)采用三維適形放療技術(shù)以減少對周圍正常組織的損傷，如心臟、肺、食管和脊髓。調(diào)強放療(IMRT)可以進一步優(yōu)化放療劑量的分布并減少正常組織的輻射劑量。研究顯示，與IMRT相比，質(zhì)子放療(PBT)可以改善放療劑量分布，從而更好地保護正常器官，如肺、心臟、食管。此外，PBT在局部控制和不良反應(yīng)方面均取得了良好的效果。在某些情況下可考慮使用PBT。對于內(nèi)科治療，化療適用于IVB期的不可手術(shù)切除和不可放療的轉(zhuǎn)移性胸腺瘤。對于Ⅲ期或IV期術(shù)后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推薦單純的術(shù)后輔助內(nèi)科化療，因為此時術(shù)后單純化療無證據(jù)提示生存獲益。對于R1切除的Ⅱ~IV期胸腺癌患者，術(shù)后可考慮輔助化療，尤其是術(shù)前未經(jīng)誘導(dǎo)治療的患者。對于局部晚期(IⅢ~IVA期)胸腺瘤(癌),如果根據(jù)影像學(xué)評估無法手術(shù)完全切除，應(yīng)先進行誘導(dǎo)化療，繼而根據(jù)病灶轉(zhuǎn)歸情況決定后續(xù)手術(shù)或放療。胸腺瘤誘導(dǎo)化療方案尚未統(tǒng)一，但現(xiàn)有證據(jù)推薦順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，包括CAP方案(環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑)和EP方案(依托泊苷+順鉑)。對于胸腺癌患者，誘導(dǎo)治療也可選擇依托泊苷和鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療。通常，2～4個周期誘導(dǎo)化療后重新進行手術(shù)評估，若病灶可完全切除，推薦進行手術(shù)治療。晚期或轉(zhuǎn)移性(IVB期)胸腺瘤(癌)的治療方案應(yīng)該以鉑類為基礎(chǔ)進行聯(lián)合化療?；煹闹饕康氖蔷徑饽[瘤相關(guān)癥狀，縮小腫瘤的體積。然而，目前尚無隨機對照研究數(shù)據(jù)證明化療是否可以延長患者的生存時間。由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化療方案，胸腺瘤(癌)的治療方案仍然需要進一步研究。以往的研究表明，含蒽環(huán)類藥物及多藥聯(lián)合方案相較含依托泊苷方案改善了患者的腫瘤緩解率。因此，CAP方案可以作為胸腺瘤的一線化療方案。其他一線治療方案包括CAP方案聯(lián)合潑尼松、順鉑+多柔比星+長春新堿+環(huán)磷酰胺、依托泊苷+順鉑和依托泊苷+異環(huán)磷酰胺+順鉑。對于胸腺癌的一線化療，紫杉醇+卡鉑是首選方案。對于胸腺瘤(癌)的二線化療方案，可以選擇依托泊苷單藥、氟尿嘧啶+亞葉酸鈣、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽±潑尼松、單藥培美曲塞、單藥紫杉醇等。胸腺上皮腫瘤的一線、二線全身治療方案詳見表4.胸腺上皮腫瘤常用的一線聯(lián)合化療方案見表5.胸腺瘤的二線全身治療方案包括依托泊苷、依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽(包括長效奧曲肽)±強的松(需進行核醫(yī)學(xué)掃描，以評估奧曲肽高攝取疾病)、培美曲塞、紫杉醇。對于胸腺癌的二線全身治療方案，可以選擇依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、侖伐替尼、奧曲肽±強的松(需進行核醫(yī)學(xué)掃描，以評估奧曲肽高攝取疾病)、紫杉醇、帕博利珠單抗、培美曲塞、舒尼替尼、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺。胸腺瘤(癌)目前缺乏有效的靶向治療藥物，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也有限，因此其療效預(yù)測標(biāo)志物及預(yù)后尚不明確。但是，一項針對化療后復(fù)發(fā)的胸腺瘤(癌)的Ⅱ期臨床研究表明，口服酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼具有一定的治療效果。在經(jīng)過舒尼替尼治療的16例胸腺瘤患者中，1例出現(xiàn)部分緩解，12例疾病穩(wěn)定，3例疾病進展，客觀有效率為6%,疾病控制率為81%,中位無進展生存時間為8.5個月，中位總生存時間為15.5個月，1年生存率為86%。對于23例胸腺癌患者，6例出現(xiàn)部分緩解，15例疾病穩(wěn)定，2例疾病進展，客觀有效率為26%,疾病控制率為91%,中位無進展生存時間為7.2個月，中位總生存時間數(shù)據(jù)未達到，1年生存率為78%。需要注意的是，舒尼替尼治療相關(guān)的最常見不良反應(yīng)為淋巴細(xì)胞減少、疲勞和口腔黏膜炎。另一項針對既往含鉑化療失敗的50例胸腺瘤(癌)的Ⅱ期臨床研究表明，mTOR抑制劑依維莫司也具有一定的治療效果。在44例可評價療效的患者中，1例完全緩解，5例部分緩解，38例疾病穩(wěn)定，疾病控制率為88%。中位無進展生存時間為10.1個月，中位總生存時間為25.7個月。需要注意的是，依維莫司治療的最常見不良反應(yīng)為胃炎、乏力、黏膜炎和肺炎。值得一提的是，胸腺瘤患者的中位無進展生存時間為16.6個月，而胸腺癌患者僅為5.6個月。組蛋白去乙酰化酶抑制劑被證明對胸腺腫瘤，尤其是胸腺瘤，具有治療作用。在25例胸腺瘤患者中，接受XXX他治療后，有2例病情得到部分緩解(PR),17例病情穩(wěn)定(SD),5例病情進展(PD),1例無法評估療效。總緩解率為8%,疾病控制率為79%,中位PFS為11.4個月，中位OS尚未達到(中位OS>29.2個月),1年生存率為77%,2年生存率為66%。而在16例胸腺癌患者中，有8例病情穩(wěn)定總緩解率為0%,疾病控制率為50%,中位PFS為2.7個月，中位OS為12.4個月，1年生存率為55%,2年生存率為0%。XXX他治療胸腺瘤(癌)的主要不良反應(yīng)包括QT間期延長、注射部位疼痛、淋巴細(xì)胞減少等。多項研究表明，胸腺腫瘤上皮細(xì)胞中存在較高水平的程序性死亡受體配體1(PD-L1