心肌致密化不全性心肌病

心肌致密化不全性心肌病

（leftventricularnoncompactioncardiomyopathy，LVNC）

深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院（集團）重癥醫(yī)學科

劉麗華一．定義與分類：形態(tài)學上：室壁內層突起的肌小梁深陷隱窩，外層致密化心肌變薄[1]，可有心功能不全、心律失常及血栓栓塞等臨床表現。

1996年(WHO/ISFC)歸類為未定型心肌病，基于基因組和分子定位研究的深入，美國心臟病協會2006年3月(AHA)定為原發(fā)性遺傳性心肌病[2]。

二．流行病學：國外，人群超聲心動圖篩查，占0.05%～0.14%心衰患者占3%～4%可診斷為LVNC；在EF≤45%的成年心衰病例中，約占3.7%。從新生兒到老年人均可發(fā)病，確診平均年齡在45歲左右，男性發(fā)病率比女性高。國內，仍缺乏資料。

三．LVNC與遺傳因素

研究發(fā)現12%～50%的LVNC有遺傳史，目前發(fā)現20余種異常相關基因，常染色體顯性遺傳多見，有報道發(fā)病與人肌球蛋白重鏈7(MYH7)基因突變導致胚胎時期心肌致密化程停止[3]，

編碼肌節(jié)和細胞支架蛋白的基因變異通過NOTCH信號通路導致了心肌致密化不全和先心病共存[5]。四．坯胎發(fā)育障礙與病理改變

胚胎期，心肌壁是由肌小梁組成的疏松網狀結構，心肌靠血竇供血-小梁間隙與心室腔聯通；胚胎5～6w時開啟致密化過程，疏松網狀結構被壓實，血竇被壓縮成毛細血管微循環(huán)系統-冠狀動脈形成并替代血竇；致密化順序：由心外膜至心內膜，由心底到心尖部，由右室至左室，最后是左室心尖部[6]。遺傳變異使得致密化過程的停滯，這些部位網狀肌小梁及間隙持續(xù)留存，形成了異常粗大的肌小梁及其間深陷的隱窩并與心室腔相通，臨床上，最后致密化的左室心尖部，病變最突出。乳頭肌發(fā)育差被認為是LVNC的診斷依據，嚴重的LVNC表現為乳頭肌消失只見廣泛的網狀肌小梁，或呈交錯的小肌束，也有表現為多個粗糙的肌小梁突向心腔，類乳頭肌[8]。五．臨床類型與臨床表現：

涉及治療與預后不同，LVNC大致可分為8種臨床類型：①良性LVNC；②心律失常型LVNC；③心室擴張型LVNC；④肥厚型LVNC；⑤肥厚型擴張型LVNC；⑥限制型LVNC；⑦右心室型或雙心室型LVNC；⑧與其他先心病共存型LVNC。1．良性LVNC：該類型的臨床特點是心室大小、心室壁厚度、心功能均在正常范圍內，大約占所有病例35%，不合并嚴重心律失常者預后良好[9]，圖1：良性LVNC的超聲心動圖表現，12歲小孩，室腔大小正常、心肌內/外層比值〉2.02．擴張型LVNC室腔擴大和LVEF↓[11-14]，成年患者臨床經過類似擴張型心肌病，預后也與擴張型心肌病類似；在新生兒或少兒時期診斷該類型者預后比其他類型差。圖2：擴張型LVNC，6歲小孩，室腔明顯擴大，預后差。3．肥厚型LVNC

心室壁肥厚(尤其是室間隔的不對稱肥厚、）心室收縮不協調、心臟舒張不良三大特征。文獻報道該類型患者與部分肥厚非梗阻非致密化不全型心肌病預后相當、甚至與正常人群差別不大[16]。圖3：肥厚型LVNC，14個月齡嬰幼兒，見室間隔、左室后壁增厚，預后差。4.肥厚、擴張型：心肌肥厚與心室擴張共存、LVEF。在兒童患者多合并代謝紊亂和線粒體疾病同時并存，預后差[16]。在成年人該類型預后也差，心臟擴大和心衰為后期的突出表現。圖4：肥厚擴張型LVNC，一例20個月的小兒患者合并線粒體病存在，可見肥厚與擴張同時存在。5.限制型LVNC：該類型相對少，臨床上以心室腔小、心臟舒張功能不良、雙心房擴大為主要特征。臨床癥狀與限制型心肌病接近，可有心律失常相關的猝死，部分以保留射血分心衰表現，總體預后差[16]，與限制型心肌病預后雷同。圖5：限制型LVNC，5歲小孩，左右心房明顯增大。6.右心室/雙心室型LVNC：以右心室或雙心室過度肌小梁化、右心室肌的海綿樣改變，其診斷標準與左心者相同。過度肌小梁化主要累及三尖瓣乳頭肌、很少累計右心室側壁。至于雙室受累的具體臨床意義目前任然不清楚[17-19]。圖6：雙心室LVNC，16歲患者。7.心律失常型LVNC：常以心律失常為主要表現而就醫(yī)，這時心室肌可肥厚而室腔大小在正常范圍，超聲有心臟舒張功能不良。室性心律失常是死亡的獨立危險因素，靠一般的心電圖檢查往往不易發(fā)現[20-23]。其預后明顯差于有心律失常而沒有LVNC者或者有LVNC但沒有心律失常者。8.先天性畸形與LVNC共存型：可與先天性三尖瓣下移（Ebstein’s）、肺動脈狹窄、右心室雙出口共存常見。然而，合并房間隔、室間隔缺損和左心異常也不少見[24-26]。增加圍手術期的死亡率。圖7：LVNC合并先心?。ˋ：3歲小孩，室間隔缺損；B：嬰幼兒，三尖瓣下移）六.診斷與相關的輔助檢查LVNC可在各年齡段發(fā)病，臨床表現不特異，可終生無臨床癥狀，也可表現逐漸惡化的心力衰竭各種心律失常，體循環(huán)栓塞甚至猝死。血栓栓塞易發(fā)生于老年，合并房顫及心力衰竭患者，血液在隱窩間隙內流動緩慢容易形成附壁血栓，血栓一旦脫落可引起體循環(huán)栓塞，有合并腦卒中的個案報道[28]。

影像學檢查診斷：超聲心動圖、磁共振(MＲI)。個別患者需左心室造影輔助診斷，其他檢查如CT冠狀動脈造影，正電子發(fā)射斷層顯像等在明確是否合并其他心臟異常上更有意義；超聲心動圖診斷標準包括四個方面[29]：①二維超聲可見心室壁粗大網狀的肌小梁向心腔突出，肌小梁間存在大小不等深陷的隱窩，致密心肌回聲變薄位于小梁外側近心外膜處；②心室壁分為兩層，較薄的致密化層，以及較厚的存在網狀肌小梁和隱窩的非致密化層;收縮末期非致密化層/致密化層比例＞2;③病變部位主要位于心尖部下壁和側壁，很少累及基底部；④彩色多普勒顯示隱窩內血流信號與心腔相通，不與冠脈相通。心電圖特異性不高，可有心室內傳導阻滯，左心室肥大，復極異常，非特異ST-T改變，心房撲動交界性心律失常，房室傳導阻滯，異常Q波等，可能與心室壁網狀肌小梁連接使得心肌電生理不穩(wěn)定有關；實時三維超聲心動圖作為一項新方法:可以對LVNC患者左室收縮功能及節(jié)段收縮的同步性進行定量評價[30]。心臟核磁共振(CMR)目前被認為診斷LVNC金標準，因心臟超聲在測量非致密化層和致密化層厚度值上精確度和可重復性差，故聯合CMR診斷彌補了這種不足。圖8：15歲良性LVNC患者，MRI結果示左室橫軸增粗的肌小梁。左心室造影(LVG)為有創(chuàng)性檢查，在診斷LVNC上不常規(guī)