賀西1117事故反思

正旺煤業(yè)全員素質(zhì)提升培訓(xùn)教案教學(xué)內(nèi)容授課時間11月17日教學(xué)對象科隊級以上干部授課人教學(xué)目的與要求對賀西11.17事故深層次剖析教學(xué)重點與難點通過對賀西11.17事故剖析，對照分析我礦存在問題和解決辦法教學(xué)過程：集中培訓(xùn)賀西11.17事故反思賀西11.17事故到今天整整一年，賀西11.17事故，正升9.28事故都是發(fā)生在我們身邊的事故；2015年11月17日17時21分，汾西礦業(yè)集團(tuán)賀西煤礦中嵋芝進(jìn)風(fēng)井底由湖南核工業(yè)建設(shè)有限公司負(fù)責(zé)的基建工程在施工作業(yè)中發(fā)生一起瓦斯事故，造成5人死亡、11人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失900多萬元。賀西煤礦為證照齊全生產(chǎn)礦井，\o"煤礦設(shè)計說明"\t"/html/2015/12/01/_blank"設(shè)計年生產(chǎn)能力300萬噸，屬高瓦斯礦井。發(fā)生\o"事故管理煤礦事故"\t"/html/2015/12/01/_blank"事故的地點在礦井新建回風(fēng)井井筒中，井筒4號煤層北馬頭門與四采區(qū)已經(jīng)溝通，南馬頭門由湖南核工業(yè)工程公司違法轉(zhuǎn)包給沒有資質(zhì)的包工隊正在施工。\o"事故管理煤礦事故"\t"/html/2015/12/01/_blank"事故發(fā)生的原因是：井筒底部有積水約60米，積水線以上至4號煤層底板約20米空間內(nèi)瓦斯積聚，施工人員在4號煤層馬頭門處吊盤上進(jìn)行電焊作業(yè)產(chǎn)生火花引起瓦斯爆炸，吊盤上作業(yè)的4名電焊工和1名瓦斯檢查工當(dāng)場死亡，井口11名礦工輕傷。在今年6月全國第15個安全生產(chǎn)月之際，為吸取事故教訓(xùn)、強(qiáng)化安全管控，山西省煤監(jiān)局、山西省煤炭廳主辦，呂梁煤監(jiān)分局、汾西礦業(yè)集團(tuán)承辦，6月7在高陽煤礦舉行了賀西煤礦11·17事故警示反思活動，會上賀西煤礦礦長肖海濱提出了七個反問，（1）為什么外工隊施工人員能在沒有礦上安全許可的情況下擅自開工建設(shè)？（2）為什么中嵋芝進(jìn)風(fēng)立井井筒吊盤下部積聚的瓦斯擴(kuò)散至上下吊盤之間就沒有發(fā)現(xiàn)？（3）為什么會有設(shè)備被違規(guī)帶入井下？（4）為什么外工隊作業(yè)人員能在沒有進(jìn)行安全培訓(xùn)的情況下上崗？（5）為什么工程轉(zhuǎn)包給無資質(zhì)的施工隊就沒有發(fā)現(xiàn)？（6）為什么中嵋芝進(jìn)風(fēng)立井中央水倉等九項擴(kuò)建工程項目中標(biāo)后未明確由誰來跟進(jìn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理？（）7對外工隊的安全監(jiān)管應(yīng)當(dāng)由哪些部門負(fù)責(zé)？同時肖海濱礦長認(rèn)為，之所以出現(xiàn)這些問題，其直接原因是礦領(lǐng)導(dǎo)班子成員對外工隊管理重視不夠，沒有明確外工隊建設(shè)施工的管理程序及責(zé)任劃分，導(dǎo)致外工隊進(jìn)駐以后礦屬各單位步調(diào)不一致，沒有全范圍跟進(jìn)管理；由于缺乏制度約束，導(dǎo)致礦屬各部門對外工隊管理認(rèn)識不足，形成了監(jiān)而不管、管而不控、控而不嚴(yán)的管理空白帶；對特殊地點通風(fēng)管理不到位，導(dǎo)致了瓦斯積聚；綜合監(jiān)管部門對邊遠(yuǎn)地帶管理失察，導(dǎo)致特殊作業(yè)地帶管理上出現(xiàn)真空，沒有杜絕違規(guī)違章行為。另外肖海濱礦長對事故進(jìn)行了更深層次的剖析：一是重大事項決策出現(xiàn)缺失，領(lǐng)導(dǎo)班子成員安全風(fēng)險意識、底線意識不強(qiáng)；二是管理成員責(zé)任清單不明，管理存在真空和盲區(qū)；三是職能部門管理人員責(zé)任缺失，重業(yè)務(wù)管理，輕安全管理；四是安全監(jiān)管不到位；五是現(xiàn)場管理責(zé)任不明，存在管理盲區(qū)；六是作業(yè)人員安全意識淡薄，盲目違章操作。會上賀西煤礦總工程師閆志強(qiáng)反思說：“事故會警示我一輩子，也會讓我反思一輩子。我希望通過今天這個警示反思教育活動，警示全集團(tuán)乃至全省所有煤礦，守住底線、不碰紅線，嚴(yán)格落實各項法律法規(guī)規(guī)章制度，抓好井田內(nèi)井上下每一平方米的各項安全工作?！狈谖鞯V業(yè)集團(tuán)副總經(jīng)理郝志軍在反思會上也做了表態(tài)發(fā)言，表示汾西礦業(yè)一定會深刻汲取賀西煤礦“11.17”事故教訓(xùn)，牢固樹立“安全第一”的安全生產(chǎn)管理理念，深刻領(lǐng)會習(xí)近平總書記“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”的指示精神，牢記李小鵬省長“三個不能過高估計”、“三個越是”講話精神，對照檢查、深刻反思在安全管理中存在的漏洞、思想認(rèn)識方面的差距，必須擺正安全和生產(chǎn)、安全和效益的關(guān)系，強(qiáng)化安全專項整治，提升礦井綜合抗災(zāi)能力;強(qiáng)化隱患排查治理，提升企業(yè)防范事故能力;強(qiáng)化安全檢查及責(zé)任追究，提升安全監(jiān)管能力;強(qiáng)化應(yīng)急救援管理，提升應(yīng)急響應(yīng)和處置能力等。嚴(yán)格落實省委、省政府以及兩級集團(tuán)公司各項安全規(guī)定、制度，以高度的責(zé)任感、使命感和緊迫感，掌握住紅線，把握住底線，切實抓好安全生產(chǎn)。當(dāng)回顧一年來我們的工作，是否真正從這兩起事故中接受到教訓(xùn)，我認(rèn)為并不一定。從集團(tuán)公司來說今年以來，集團(tuán)公司又開展了第二輪“大反思、大討論、大排查、大整改”活動，應(yīng)該說，文件的內(nèi)容都是血的教訓(xùn)，特別是在“9.28”事故、“11.17”事故發(fā)生后，并開展了反思活動，仍然接二連三出現(xiàn)安全問題，比如和善的問題、南關(guān)的問題、中興的問題、正珠的問題、正中的問題、正善的問題等，我們礦是不是同樣也存在類似問題，大家反復(fù)剖析并獲得認(rèn)可、形成共識的，核心就是我們在安全管理上出現(xiàn)了盲區(qū)死角，所以，出臺了18項重點、53個重點區(qū)域巡視制度，要求領(lǐng)導(dǎo)干部該上崗要上崗，該上幾次要上幾次，查的問題要建立臺賬，便于檢查，不要走了形式。正是這條用血的教訓(xùn)換來的制度，在正中存在礦領(lǐng)導(dǎo)不執(zhí)行，隱患不上臺賬，不落實，不銷號，我們礦是不是也同樣存在？我們只有從其他礦發(fā)生的問題和事故教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，才能搞好我礦的安全生產(chǎn)。賀西事故我們應(yīng)該吸取什么經(jīng)驗教訓(xùn)，從肖海濱礦長對事故進(jìn)行了的深層次的剖析中主要有以下幾點：事故直接原因是礦領(lǐng)導(dǎo)班子成員對外工隊管理重視不夠，沒有明確外工隊建設(shè)施工的管理程序及責(zé)任劃分，形成了監(jiān)而不管、管而不控、控而不嚴(yán)的管理空白帶，對特殊地點通風(fēng)管理不到位，導(dǎo)致了瓦斯積聚；綜合監(jiān)管部門對邊遠(yuǎn)地帶管理失察，導(dǎo)致特殊作業(yè)地帶管理上出現(xiàn)真空，沒有杜絕違規(guī)違章行為?，F(xiàn)在我礦雖然沒有外工隊，當(dāng)有異地施工隊伍，異地施工隊伍怎么管，就應(yīng)該是我們考慮的問題了，異地施工隊伍存在不好管，管不住的問題，就說明我們的安全管理存在了問題，我們的考核存在了問題，我們的安全監(jiān)管力度不夠，我們不怕存在問題，關(guān)鍵是要及時發(fā)現(xiàn)問題，并及時解決問題。對特殊地點通風(fēng)管理不到位，我們在這方面做的怎么樣，我們的通風(fēng)管理到不到位，存在不存在盲區(qū)死角，根據(jù)出臺了18項重點、53個重點區(qū)域巡視制度，我們的領(lǐng)導(dǎo)能不能做到，能不能對下面要求到，是不是存在這方面的問題，在檢查中發(fā)現(xiàn)我們的領(lǐng)導(dǎo)對重點崗位的檢查次數(shù)不夠，這是碰“紅線”的，我們應(yīng)該反思。重大事項決策出現(xiàn)缺失，領(lǐng)導(dǎo)班子成員安全風(fēng)險意識、底線意識不強(qiáng)；我們應(yīng)該回顧一年來的工作，我們作出的一些決策，是不是也有失誤？對于把握不準(zhǔn)的事，我們該不該共同商量一下，共同作一下決定，避免失誤。特別我們要求規(guī)程措施必須會審，因為我們審批的規(guī)程措施存在很多問題，出過笑話；我們怎么做的，做的怎么樣？我們的領(lǐng)導(dǎo)在安全風(fēng)險、底線意識的認(rèn)識上是不是把住關(guān)了？驗收前我們的通風(fēng)報表總風(fēng)量長時間不對，我們不能及時發(fā)現(xiàn)，井下長時間風(fēng)量不夠沒有人管；付井提升絞車制動力不夠，剎不住車，集團(tuán)公司已經(jīng)下來追責(zé)，我們的絞車還在運行提人，我始終都不知道，沒有人匯報；是不是反應(yīng)出我們的領(lǐng)導(dǎo)在安全風(fēng)險、“紅線”意識、底線意識也存在問題，我們該不該反思。管理成員責(zé)任清單不明，管理存在真空和盲區(qū)；針對以上問題我們應(yīng)該反思，我礦各單位的責(zé)任明確嗎？我們發(fā)生的每件事能找到責(zé)任人嗎？地面井下我們的衛(wèi)生有責(zé)任區(qū)嗎？什么事該誰管能落實到人嗎？能落實到人，自己該管的事管好了嗎？是職能部門管理人員責(zé)任缺失，重業(yè)務(wù)管理，輕安全管理；我們的職能部門、職能部門管理人員是不是也存在責(zé)任缺失，我們的職能部門負(fù)到了我們應(yīng)該負(fù)的責(zé)任？在自己分管的范圍你盡職盡責(zé)了沒有？你對你部門影響到安全的問題重視不重視？特別我們的探放水工作，在103運輸巷的掘進(jìn)結(jié)算過程中發(fā)現(xiàn)探放水進(jìn)尺不夠，是不是我們工作的缺失，103運輸巷口25kw絞車的護(hù)繩長時間不能整改，是不是我們工作的缺失，我們的礦井水處理站土建、設(shè)備到現(xiàn)在都落實不了，圖紙現(xiàn)在才回來，是不是我們工作的缺失，上周五我們的素質(zhì)提升培訓(xùn)檢查后，要求各分管領(lǐng)導(dǎo)保隊，當(dāng)星期天檢查發(fā)現(xiàn)下面根本不知道該怎么干，是不是我們的責(zé)任也是缺失，我們應(yīng)該反思。5、安全監(jiān)管不到位；我們的安全監(jiān)管能到位嗎？領(lǐng)導(dǎo)干部入井信息卡填的信息能不能反應(yīng)井下的實際情況，對問題提的深度夠不夠，能不能真正找到井下存在的問題，存不存在應(yīng)付思想，我們對提出的問題是否都進(jìn)行了四定，并進(jìn)行了隱患閉合管理。我們的安監(jiān)人員能不能盯到位？我們的帶班入井能不能確實落到實處？我們安監(jiān)人員、管理人員的素質(zhì)能不能達(dá)到安全管理的要求，我們應(yīng)該正確評價一下，我們能不能管了我們的安全。對于領(lǐng)導(dǎo)干部的作風(fēng)問題，今年多次會上提到，我們的領(lǐng)導(dǎo)干部必須起到模范帶頭作用，領(lǐng)導(dǎo)起到了模范帶頭作用，礦區(qū)風(fēng)氣好，干部作風(fēng)正，安全有保證；礦區(qū)風(fēng)氣差，干部作風(fēng)虛，安全就會出問題。在這個問題上，全礦上下各級領(lǐng)導(dǎo)干部務(wù)必要發(fā)揚求真務(wù)實的作風(fēng)，做到凡事有章可循，凡事有據(jù)可查，凡事有人負(fù)責(zé)，凡事有人監(jiān)督，凡事都明確由誰負(fù)責(zé)、向誰負(fù)責(zé)、負(fù)什么責(zé)、如何負(fù)責(zé)、責(zé)任如何追究。6、作業(yè)人員安全意識淡薄，盲目違章操作。我們的綜采、綜掘隊及輔助隊組安全意識到不到位，我們是否能按照規(guī)程措施嚴(yán)格執(zhí)行，我們存不存在習(xí)慣性“三違”，職工安全作業(yè)的思想觀念到不到位，職工崗位行為是否規(guī)范，對職工隊伍中的不良習(xí)慣我們是否能及時制止，對違章行為、違章個人的處罰工作職工能否接受。職工在安全生產(chǎn)上能否牢固樹立“安全第一”的理念，“一切為了職工，一切服從安全”的理念，“事故是可防可控”的理念，“不發(fā)生事故就是硬道理”的理念，“安全管理無小事，必須嚴(yán)抓細(xì)管”的理念；只有人人都重視安全生產(chǎn)、有安全發(fā)展的責(zé)任感和使命感，能落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、有遵章守紀(jì)保安全的自覺性和主動性，提升業(yè)務(wù)保安、自?；ケ！⑷珕T保安的能力和素質(zhì)，才能保證安全。通過以上六方面的反思，我覺得我們每個人，每個部門、每個隊組要針對自己的工作進(jìn)行進(jìn)行了深層次的反思，要真正尋找自己工作的不足，明確自身職責(zé)，認(rèn)識到了目前所存在的安全管理問題，并制定針對性整改方案和措施。要接受教訓(xùn)，把心里的壓力轉(zhuǎn)變成我們工作執(zhí)行的壓力，將壓力有效地層層傳遞下去。要將“安全就是命”的根本理念真正讓大家深刻認(rèn)知，要喚起我們每名員工“違章就是事故、事故就意味著傷亡”的意識，做到時刻如履薄冰、時刻如臨深淵。要將我們的安全文化理念滲透到每一名員工的思想、意識、操控、行為中；真正做到本質(zhì)安全，不能麻痹大意；我們煤礦不能出事故，也出不起事故，我們要改變傳