個別化教育計劃表格范例

./個別化教育計劃黏貼學生照片學生姓名：目錄基本資料健康資料診斷評估紀錄生態(tài)環(huán)境調(diào)查〔一家庭生活環(huán)境調(diào)查表〔二學校生活環(huán)境調(diào)查表〔三小區(qū)生活環(huán)境調(diào)查表現(xiàn)況能力描述〔一家庭生活技能調(diào)查表〔二學校生活技能調(diào)查表〔三小區(qū)生活技能調(diào)查表教育安置型態(tài)障礙狀況對其在普通班上課及生活之影響與需求分析特殊行為處理紀錄表相關(guān)專業(yè)服務(wù)十、行政支持項目十一、學年及學期教育目標十二、個別化教育計劃會議記錄表十三、個別化教育計劃評價記錄表一、基本資料姓名性別出生日期身份證字號學號血型殘疾人證□無□有障礙類別障礙等級監(jiān)護人電話宅：公：與學生關(guān)系手機：戶籍地址通訊地址緊急聯(lián)系人電話宅：公：與學生關(guān)系手機：緊急聯(lián)系人住址其它事項二、健康資料生產(chǎn)史＊出生時父親年齡,母親年齡歲。＊母親懷孕時是否患?。骸醴瘛跏恰膊∶海赣H懷孕時是否服藥：□否□是〔藥名：＊出生時：□順產(chǎn)□難產(chǎn)□早產(chǎn)天□遲產(chǎn)天。＊出生方式：□自然□產(chǎn)鉗□吸引器□剖腹□其它。＊出生時健康狀況：□良好□不良〔情況：。＊其它?？赡苷系K原因※可多選：□遺傳□黃疸□母親懷孕患病□母親懷孕服藥□缺氧□發(fā)高燒□意外傷害□不明原因□其它伴隨癥狀□無※可多選：□智障□視障□聽障□語障□肢障□情障□氣喘□癲癇□唐氏癥□自閉癥□腦性麻痹□精神異常□過動癥□先天性心臟病□過敏〔□食物□藥物□其它□其它服用藥物□無□有〔藥品名稱：成長史＊學齡前發(fā)展狀況：□走路歲月□說話__歲月□發(fā)現(xiàn)異常歲月＊學齡前教育狀況：□無就學□在就讀_年□在___就讀年其它生理狀況視覺狀況□正?！惨韵旅馓睢跻曈X障礙〔□輕度□中度□重度＊障礙程度〔矯正后視力：左眼右眼□□輕度：□□中度：□□重度：□□極重度：□□全盲＊障礙原因：□角膜疾病□網(wǎng)膜疾病〔屈光不正□網(wǎng)膜病變〔高血壓、糖尿病□結(jié)膜炎〔流行性、過敏、砂眼□白內(nèi)障〔老年性、先天性、外傷性□視神經(jīng)疾病□外傷性眼疾□白化癥□眼球震蕩□斜視□青光眼□其它聽覺狀況□正?！惨韵旅馓睢趼犛X障礙〔□輕度□中度□重度＊障礙程度〔矯正后聽力左耳右耳□□輕度：□□中度：□□重度：□□全聾：＊障礙類型：□傳音性障礙□感音性障礙□混合性障礙□家族性聾□其它＊障礙原因：□外傷□中耳炎□遺傳□缺氧□早產(chǎn)□藥物□病毒感染〔腮腺炎、痲疹□細菌感染〔腦膜炎□母子血液因子不合□其它＊助聽器配用狀況：□未配用□配用適當□需重配用□無法配用□其它肢體狀況□正?！惨韵旅馓睢踔w障礙〔□輕度□中度□重度＊障礙程度：□能自行走動□靠輔助器具□需坐輪椅□無法完全行動＊障礙類型：□右上肢□有下肢□左上肢□左下肢□軀干□其它＊障礙原因：□截肢□肌無力□小兒麻痹□腦性麻痹□脊椎損傷□腦部損傷□骨關(guān)節(jié)疾病□其它□先天性畸形神經(jīng)精神狀況＊腦傷：□無□有＊活動過多：□無□有＊情緒障礙：□無□有＊瘨癇：□無□有＊服用藥物：□無□有＊其它癥狀：特殊疾病三、診斷評估紀錄診斷評估項目日期主試者結(jié)果診斷評估紀錄：〔如側(cè)面圖、資料分析表等＊評量領(lǐng)域：應(yīng)包含認知、溝通、生活自理、動作行為、社會交往、情緒控制等能力。＊評量方式：指采用正式評估方式如標準化測驗或是非標準化評估等。四、生態(tài)環(huán)境調(diào)查〔一家庭生活環(huán)境調(diào)查表家庭成員稱謂姓名出生日期教育程度職業(yè)是殘疾人備注外公外婆父母工妹家庭生態(tài)父母關(guān)系□同住□分居□離婚□父離家□母離家□其它家人關(guān)系□親密□和諧□一般□不和諧□冷漠經(jīng)濟狀況□富裕小康□普通□貧困□負債主要經(jīng)濟來源□祖父□祖母□父親□母親□其它主要照顧者□祖父□祖母□父親□母親□其它主要照顧者管教方式□民主□權(quán)威□放任□溺愛□其它與家人溝通方式□普通話□家鄉(xiāng)話□其它居住環(huán)境□住宅區(qū)□商業(yè)區(qū)□工業(yè)區(qū)□農(nóng)村□其它最喜歡的家人□祖父□祖母□父親□母親□哥哥□弟弟□姊姊□妹妹□其它會做的家事□澆花□掃地□折被子□擦桌子□倒垃圾□收拾玩具□洗碗□拖地□整理自己的房間□其它喜愛的增強物□貼紙□打球□聽音樂□看電視□自由活動□食物□其它主要休閑活動□看書□下棋□畫畫□聽音樂□看電視□養(yǎng)寵物□歌唱□種植□運動□其它家人與個案互動情形家人對孩子的期望對學校教育的期望最困擾家人的問題及處理方式其它事項〔二學校生活環(huán)境調(diào)查表最喜歡的同學最不喜歡的同學最聽誰的話和師長的關(guān)系□親密□和諧□依賴□普通□冷漠□緊張和同學的關(guān)系□親密□和諧□依賴□普通□冷漠□緊張最喜歡的活動唱歌□跳舞□打球□溜冰□畫畫□剪貼看書□玩拼圖□看電視□聽音樂□玩游戲□寫作業(yè)□玩電腦□玩撲克□校外教學□其它最不喜歡的活動唱歌□跳舞□打球□溜冰□陶土□畫畫□剪貼看書□玩拼圖□看電視□聽音樂□玩游戲□寫作業(yè)□玩電腦□玩撲克□校外教學□其它學習動機□主動□被動□低落□有選擇性增強物運動：□打球□跑步□騎自行車□其它玩玩具：□積木□拼圖□撲克□玩偶□跳棋□球□其它食物：□糖果□餅干□飲料□巧克力□其它社會性增強：□擁抱□握手□拍肩□其它□畫畫□看電視□聽音樂□唱歌□看書□自由活動最喜歡去的場所□操場□圖書館□廁所□體能活動室□辦公室□其它上下學方式□坐公交車□家長接送□自行走路上學□騎自行車其它事項〔三小區(qū)生活環(huán)境調(diào)查表小區(qū)環(huán)境□住宅區(qū)□商業(yè)區(qū)□工業(yè)區(qū)□農(nóng)村□其它常往來鄰居常往來親友和鄰居相處□和諧□普通□一般□冷漠□不睦□其它和親友相處□和諧□普通□一般□冷漠□不睦□其它放學后常做的活動□安親班□直接回家□同伴家玩<回家時間:_______>□到處游玩〔常去場所：回家時間：常去的商家□書局□小吃店□快餐店□水果行□便利商店□面包店□錄像帶店□其它常去的休閑活動場所□公園□動物園□博物館□圖書館□百貨公司□親友家□電影院□超級市場□游樂中心□其它常做的休閑活動□散步□打球□溜冰□游泳□看電影□騎腳踏車□看書□逛街□拜訪親友□其它最喜歡去的場所□公園□動物園□博物館□圖書館□百貨公司□快餐店□電影院□親友家□游樂中心□超級市場□便利商店□其它不喜歡去的場所□公園□動物園□博物館□圖書館□百貨公司□快餐店□電影院□親友家□游樂中心□超級市場□便利商店□其它其它事項五、現(xiàn)況能力描述感官功能/健康狀況＊感官功能：肢體狀況：□正常□異常：視覺狀況：□正?！醍惓＃郝犛X狀況：□正常□異常：＊健康狀況：□不常生病□常生病□能保持干凈□能自我保護□能表達身體的不適□能保持正當?shù)膬尚曰樱渌厥獠∈罚褐X動作能力使用交通工具：□能騎腳踏車□能搭公交車□能搭出租車□能搭火車□完全無法使用獨立行動方面：□完全獨立行走□需用拐杖□需用輪椅□需藉助其它輔具□完全無法獨立行走精細動作方面：□能用手指撿起物品□能捏揉□能握拿□能抓放□能剪貼□能穿插拔□能擊準□手眼協(xié)調(diào)不佳,需協(xié)助＊其它觀察紀錄：無法自行串珠、書寫等生活自理能力＊整體表現(xiàn)：□獨立完成□部分協(xié)助□完全協(xié)助盥洗方面：□獨立完成□需協(xié)助：□洗手□洗臉□刷牙□洗澡如廁方面：□獨立完成□需協(xié)助：□小便□大便□擦拭□換洗進食方面：□獨立完成□需協(xié)助：□清潔□盛飯□喂食□收拾餐具衣著方面：□獨立完成□需協(xié)助：□穿衣□脫衣□穿褲□脫褲□穿襪□脫襪□穿鞋□脫鞋＊其它觀察紀錄：溝通能力＊慣用溝通方式：□口語〔□國語□臺語□客家語□原住民語言□□非口語〔□手語□讀唇□手勢□溝通板□書寫□□無任何溝通能力＊接收：□能理解大多數(shù)指令□能理解簡單指令□無法理解指令＊表達：□能正確表達需求□無法清楚表達需求＊詳細描述：□表情豐富□肢體豐富□能進行對答□說話流暢,能清楚述事□口齒不清□聲調(diào)混淆□詞匯貧乏□畏懼與人溝通□以不當動作表達需求□以哭鬧表達需求□聽覺接收有困難其它觀察紀錄：會拉著其它人的手表達需求,無法溝通或需求不能得到滿足,則以哭鬧表達社會適應(yīng)情緒、人際、行為□情緒穩(wěn)定□專注□安靜□活潑熱情□挫折容忍度高□□情緒較不穩(wěn)定沉默□固執(zhí)□沖動□易怒□內(nèi)向□畏縮□哭鬧□尖叫□□人際關(guān)系良好□熱心助人□具領(lǐng)導能力□合群□□人際關(guān)系不佳□常被排斥□依賴心重□缺乏互動能力□出口成臟□不合群□常與人爭執(zhí)□□無不良行為□有不良行為：□攻擊行為□自傷行為□過動行為□怪異行為□刻板行為□口語反常行為□心理困擾行為＊其它觀察紀錄：常沉醉在一個的世界里,對熟人會有拉手、摸臉等行為認知/學業(yè)能力整體學習表現(xiàn)：□良好□普通□不佳閱讀能力：□無法閱讀□閱讀遲緩□注音認讀困難□國字認讀困難□跳行跳字□閱讀流暢□其它理解能力：□閱讀理解困難□語言理解困難□思考應(yīng)用困難□類化困難□推理困難□其它書寫表達：□字形顛倒□抄寫困難□筆劃缺漏□造詞困難□造句困難□其它算術(shù)能力：□運算困難□推理力差□文字理解能力差□基本四則運算差＊其它觀察紀錄：學習行為特征□活潑□專注□馬虎□被動□好動□懶惰□固執(zhí)□遲緩□畏縮□沖動□沉默□臟亂□主動認真□喜愛發(fā)表□動機強烈□喜愛贊美□喜愛表現(xiàn)□缺乏動機□情緒異?！跎险n喜歡說話□不交作業(yè)□依賴心重□動作笨拙□注意力短暫□注意力不集中□答非所問□不知所云□記憶力差□坐立不安□容易厭倦□動作笨拙□喜愛食物增強學習現(xiàn)況描述學習優(yōu)勢學習限制〔一家庭生活技能調(diào)查表★表示和大人一起進行編號活動名稱獨力完成協(xié)助完成無法完成教學優(yōu)先順序備注良好尚可口語動作不會不肯父母代勞無H-1一般作息1-1起床1-2上小號〔男1-3上小號〔女1-4上大號1-5刷牙1-6洗臉1-7更衣1-8整理儀容1-9整理床鋪1-10用餐1-11餐后整理1-12穿脫鞋襪1-13準備上學1-14放學回家1-15洗手1-16喝水1-17洗澡1-18洗頭1-19做作業(yè)1-20就寢H-2居家休閑2-1聽音樂2-2看電視2-3唱歌2-4打計算機2-5玩玩具2-6玩紙上游戲2-7玩紙牌游戲2-8玩棋類游戲2-9畫畫32-10看書2-11養(yǎng)寵物★2-12照顧花木編號活動名稱獨力完成協(xié)助完成無法完成教學優(yōu)先級備注良好尚可口語動作不會不肯父母代勞無H-3居家應(yīng)對3-1和長輩相處★3-2和手足相處3-3知道家的基本數(shù)據(jù)3-4應(yīng)門3-5接待客人★3-6接電話3-7打電話H-4居家清潔4-1吸地板4-2掃地4-3拖地4-4擦桌椅4-5洗碗筷4-6處理垃圾4-7收拾物品4-8防止蚊蟲H-5處理食物5-1烤吐司〔烤面包機5-2煮開水〔電磁爐5-3泡牛奶5-4煎蛋〔鐵板燒5-5煮調(diào)理包〔電磁爐5-6煮水餃5-7加熱食物〔微波爐5-8保存食物〔冰箱5-9煮白飯〔電飯鍋5-10挑撿蔬果5-11清洗蔬果5-12切蔬果5-13打果汁6-1折衣物6-2晾衣物6-3收拾衣物編號活動名稱獨力完成教學優(yōu)先級備注良好尚可口語動作不會不肯父母代勞無6-4修補衣物6-5清洗衣物〔洗衣機H-7維護健康7-1修剪指甲7-2處理月事7-3身體微恙7-4使用藥物7-5擤鼻涕H-8其它8-1節(jié)約用水、用電8-2使用空調(diào)8-3出門看天氣8-4偶發(fā)事件填表者：填表日期：年月日〔二學校生活技能調(diào)查表★表示和大人一起進行編號活動名稱獨力完成協(xié)助完成無法完成教學優(yōu)先級備注良好一般口語動作不會不肯父母代勞無C-1上、下學1-1進教室1-2放置學用品1-3當值日生1-4參加升旗1-5吃便當1-6午休1-7收拾書包1-8放學S-2上課2-1看課表2-2準備上課2-3遵守上課常規(guī)2-4到普通班上課S-3下課3-1上廁所〔男3-2上廁所〔女3-3喝水3-4去合作社3-5在教室玩3-6到室外玩3-7做課間操S-4學校應(yīng)對4-1和師長相處4-2和同學相處4-3知道學校、班級資料4-4參加班會★4-5擔任班會主席★S-5做體能活動5-1拍球5-2傳接球5-3運球5-4射籃編號活動名稱獨力完成協(xié)助完成無法完成教學優(yōu)先級備注良好一般口語動作不會不肯父母代勞無5-5玩躲避球5-6玩排球5-7打羽毛球5-8賽跑15-9跳繩5-10跳高5-11跳遠5-12拔河5-13玩呼拉圈5-14游泳★5-15溜冰5-16騎腳踏車5-17墊上活動5-18使用其它體能訓練器材5-19使用操場游樂器具S-6做唱游活動6-1唱歌6-2跳舞6-3敲打樂器6-4玩團體游戲S-7做美勞活動7-1使用一般文具7-2畫畫7-3剪貼7-4塑陶7-5做其它美勞活動S-8使用學校各處室8-1使用特教中心8-2使用健康中心8-3使用其它班級8-4使用圖書館8-5使用計算機教室8-6使用輔導室8-7使用訓導室8-8使用校長室、教務(wù)處編號活動名稱獨力完成協(xié)助完成無法完成教學優(yōu)先級備注良好一般口語動作不會不肯父母代勞無8-9使用總務(wù)處8-10使用警衛(wèi)室S-9做教室清潔活動9-1擦桌椅9-2擦窗戶9-3收拾物品9-4處理垃圾9-5拖地9-6掃地S-10參加校內(nèi)〔際活動10-1參加同樂會★10-2參加運動會★10-3參加園游會★10-4參加自強活動★填表者：填表日期：年月日〔三小區(qū)生活技能調(diào)查表★表示和大人一起進行編號活動名稱獨力完成協(xié)助完成無法完成教學優(yōu)先級備注良好一般口語動作不會不肯父母代勞無C-1上、下學1-1家長接送上、下學1-2坐交通車上、下學1-3走路上、下學1-4坐公交車上、下學C-2使用小區(qū)設(shè)施機構(gòu)2-1去公園玩2-2去圖書館2-3使用郵局2-4使用公用電話2-5使用公廁2-6去理發(fā)店<美容院>C-3和小區(qū)人士相處3-1和鄰居相處3-2和小區(qū)服務(wù)人士相處C-4從事室內(nèi)休閑活動4-1參觀展覽★4-2看電影★4-3聽音樂會〔看戲劇★4-4看比賽★4-5逛書店★4-6逛百貨公司★C-5從事戶外休閑活動5-1去游樂場玩★5-2郊游、野餐★5-3爬山★5-4釣魚★5-5烤肉★5-6放風箏★C-6購物使用自動販賣機在超級市場購物在超級市場購物★編號活動名稱獨力完成協(xié)助完成無法完成教學優(yōu)先級備注良好一般口語動作不會不肯父母代勞無6-4在便利商店購物C-7在外用餐7-1在路邊攤用餐7-2在小吃店用餐7-3在自助餐店用餐7-4在快餐店用餐7-5在中式餐廳用餐★7-6在西式餐廳用餐★C-7使用大眾運輸工具8-1搭乘公交車8-2搭乘捷運★8-3搭乘火車★8-4搭乘出租車★8-5搭乘飛機★8-6搭船★C-9和親友往來9-1到鄰居家玩9-2到親友家做客★9-3參加聚會★9-4參加喜慶婚禮★9-5參加喪禮★9-6探病★C-10過節(jié)慶10-1過元旦★10-2過春節(jié)★10-3過元宵節(jié)★10-4過清明節(jié)★10-5過母親節(jié)★10-6過端午節(jié)★10-7過中元節(jié)★10-8過中秋節(jié)★10-9過雙十節(jié)★10-10過圣誕節(jié)★10-11去拜拜〔上教堂★填表者：填表日期：年月日六、教育安置型態(tài)□普通班〈接受資源教室服務(wù)〉□自足式特殊班□巡回班□特殊學?！踉诩医逃跗渌摺⒄系K狀況對其在普通班上課及生活之影響與需求分析內(nèi)容在普通班上課之影響對生活之影響無影響有影響及其需求分析無影響有影響及其需求分析感官功能/健康狀況＊知覺動作能力生活自理能力溝通能力社會適應(yīng)情緒/人際/行為認知/學業(yè)能力學習行為特征八、特殊行為處理紀錄表學年/學期發(fā)生時間特殊行為處理經(jīng)過結(jié)果與建議處理者簽章九、相關(guān)專業(yè)服務(wù)〔語言、職能、聽能、物理、心理治療、視知覺或社工等學年/學期起止日期服務(wù)時間頻率服務(wù)內(nèi)容服務(wù)方式結(jié)果與建議負責人簽章十、行政支持項目〔交通服務(wù)、輔具提供、無障礙環(huán)境設(shè)施、問題行為處理、排課協(xié)調(diào)…等學年/學期支持時間支持項目支持方式結(jié)果與建議行政單位/負責人簽章十一、學年及學期教育目標學生姓名性別□男□女出生日期年月日實足年齡歲月目前年級□一年級□二年級□三年級□四年級□五年級□六年級障礙類別障礙程度起止日期年月日至年月日學習評量說明評量方式評量標準評量結(jié)果教學決定A紙筆測驗B口語評量C觀察評量D操作評量E其它方式5良好獨立完成4尚可獨立完成3口語提示完成2部分肢體協(xié)助完成1完全肢體協(xié)助完成○通過〔評量標準4-5Δ不通過〔評量標準1-3○通過Δ繼續(xù)×放棄教學目標達標率已達成的短程目標數(shù)÷短程目標總數(shù)×100﹪＝〔﹪的達標率教學目標達標率百分比90﹪-100﹪80﹪-89﹪70﹪-79﹪60﹪-69﹪60﹪以下六大學習領(lǐng)域生活教育社會適應(yīng)實用語文實用數(shù)學休閑教育職業(yè)教育備注姓名：實施時間：年月日年月日領(lǐng)域?qū)W期目標學習評量教學決定評量方式評量標準評量結(jié)果生活教育領(lǐng)域?qū)W期目標學習評量教學決定評量方式評量標準評量結(jié)果社會適應(yīng)領(lǐng)域?qū)W期目標學習評量教學決定評量方式評量標準評量結(jié)果實用語文姓名：實施時間：年月日年月日領(lǐng)域長期/短期目標教學資源起止日期學習評量備注評量方式評量標準評量結(jié)果生活教育目標達標率學期總成績□優(yōu)：100-90分□良：89-80分□中：79-70分□差：69-60分□不及格：60分以下學習狀況紀錄姓名：實施時間：年月日年月日領(lǐng)域長期/短期目標教學資源起止日期學習評量備注評量方式評量標準評量結(jié)果社會適應(yīng)目標達標率學期總成績□優(yōu)：100-90分□良：89-80分□中：79-70分□差：69-60分□不及格：60分以下學習狀況紀錄姓名：實施時間：年月日年月日領(lǐng)域長期/短期目標教學資源起止日期學習評量備注評量方式評量標準評量結(jié)果實用語文目標達標率學期總成績□優(yōu)：100-90分□良：89-80分□中：79-70分□差：69-60分□及格：60分以下學習狀況紀錄姓名：實施時間：年月日年月日領(lǐng)域長期/短期目標教學資源起止日期學習評量備注評量方式評量標準評量結(jié)果實用數(shù)學目標達標率學期總成績