急性會厭炎-耳鼻喉科

PAGE1—PAGE1—第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實(shí)驗(yàn)課教案首頁第6次課授課時間2009年3月30日第6～8節(jié)課教案完成時間2009課程名稱耳鼻咽喉科學(xué)教員鐔旭民職稱教授專業(yè)層次臨床醫(yī)學(xué)八年制本科年級2004授課方式理論課學(xué)時3授課題目（章，節(jié)）第三篇第一章喉部應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)；第六章咽喉外傷；第七章喉的急性炎癥性疾??；第八章喉的慢性炎癥性疾??；第九章喉的神經(jīng)及精神疾??；第十三章氣管插管術(shù)及氣管切開術(shù)；第十四章臨床嗓音學(xué)；基本教材、主要參考書和相關(guān)網(wǎng)站：《參考書：《耳鼻咽喉－頭頸外科手術(shù)指南》第一版主編錢永忠人民軍醫(yī)出版社2000年教學(xué)目標(biāo)與要求：了解：描述喉的軟骨和筋膜臨床意義；喉腔解剖概念；說出咽喉創(chuàng)傷處理、急性會厭炎及急性喉炎的病因、癥狀、檢查表現(xiàn)、臨床特點(diǎn)；舉例說明慢性喉炎、聲帶息肉的職業(yè)因素；說出喉運(yùn)動神經(jīng)性疾病的病因及臨床表現(xiàn)；說出氣管插管術(shù)、氣管切開術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)方法及術(shù)后處理；描述臨床音聲障礙與音語障礙的臨床表現(xiàn)；理解：闡述喉腔分區(qū)臨床意義、各喉肌功能與聲帶運(yùn)動關(guān)系、喉生理功能及咽喉部一般創(chuàng)傷的傷情及臨床表現(xiàn)，闡述咽喉部燒傷及化學(xué)腐蝕傷的病理變化、臨床表現(xiàn)及處理原則；說明急性會厭炎、小兒急性喉炎的危害性、臨床表現(xiàn)、治療原則，闡述慢性喉炎病因分類；闡述不同程度聲帶麻痹的臨床表現(xiàn)、治療原則；說明癔癥性失聲的治療；闡述氣管切開術(shù)解剖及并發(fā)癥；闡述臨床聲音障礙與音語障礙的治療。掌握：能查閱資料，正確辨認(rèn)喉正常解剖結(jié)構(gòu)及異常表現(xiàn)；對喉外傷及咽喉化學(xué)腐蝕傷作出診斷；急性會厭炎的急診診斷處理；慢性喉炎的癥狀、臨床表現(xiàn)；甲狀腺手術(shù)應(yīng)注意保護(hù)喉返神經(jīng)；氣管切開術(shù)、緊急氣管切開術(shù)、環(huán)甲膜切開及穿刺術(shù)的適應(yīng)癥；臨床音聲障礙與音語障礙的治療；教學(xué)內(nèi)容與時間分配：喉部應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)－40分鐘；咽喉外傷－20分鐘；喉的急性炎癥性疾?。?0分鐘喉的慢性炎癥性疾?。?0分鐘；喉的神經(jīng)及精神性疾?。?分鐘；氣管插管術(shù)及氣管切開術(shù)及臨床音聲學(xué)－12分鐘；教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)：重點(diǎn)：環(huán)甲膜、喉腔構(gòu)造、喉返神經(jīng)應(yīng)用解剖；咽喉部創(chuàng)傷的處理原則；急性會厭炎的臨床特點(diǎn)；急性喉炎癥狀與檢查，成人與兒童急性喉炎的臨床特點(diǎn)；慢性喉炎分類、癥狀與檢查；喉返神經(jīng)損傷的病因；氣管插管術(shù)、氣管切開術(shù)的適應(yīng)證；難點(diǎn)：喉返神經(jīng)應(yīng)用解剖；咽喉部燒傷及化學(xué)腐蝕傷的病理變化、臨床表現(xiàn)及處理原則；急性喉炎與喉白喉及呼吸道異物的鑒別；小兒急性喉炎的特點(diǎn)；慢性喉炎的治療；喉運(yùn)動神經(jīng)性疾病的臨床檢查；癔癥性失聲的診斷；氣管切開術(shù)注意事項(xiàng)；教學(xué)方法與手段：教學(xué)方法：推理教學(xué)法；形象教學(xué)法；案例教學(xué)法；主動教學(xué)法；教學(xué)手段：視頻教學(xué)；示教圖片；書寫板書；多媒體課件；教學(xué)組長審閱意見：簽名：年月日教研室主任審閱意見：簽名：年月日第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實(shí)驗(yàn)課教案續(xù)頁基本內(nèi)容教學(xué)方法手段和時間分配第三篇第一章喉部應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)喉在成人相當(dāng)于第3~6頸椎部，由一組軟骨、韌帶、喉肌及粘膜構(gòu)成的錐形管狀器官。一、喉軟骨喉的支架由三個單一軟骨（甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和會厭軟骨）和三對成對軟骨（杓狀軟骨、小角軟骨和楔狀軟骨）構(gòu)成。（一）甲狀軟骨（thyroidcartilage）稱為喉結(jié)（thyroidnotch），女性近似鈍角，喉結(jié)不明顯。兩側(cè)甲狀軟骨翼板后緣向上、下端延伸，呈小柱狀突起，分別稱為上角（superiorcornu）和下角（inferiorcornu），上角較長，借韌帶與舌骨大角相連；下角較短，其內(nèi)側(cè)面與環(huán)狀軟骨后外側(cè)面的小凹形成環(huán)甲關(guān)節(jié)（cricothyroidjoint）。甲狀軟骨上緣正中有一“V”形凹陷，稱甲狀軟骨切跡，為識別頸正中線的標(biāo)志。甲狀軟骨thyroidcartilage；甲狀軟骨切跡thyroidnotch；甲狀軟骨上角superiorhornofthyroidcartilage；甲狀軟骨下角inferiorhornofthyroidcartilage；環(huán)甲關(guān)節(jié)cricothyroidjoint；（二）環(huán)狀軟骨（cricoidcartilage）唯一完整。缺損引起喉狹窄。（三）會厭軟骨（epiglotticcartilage,epiglottis）扁平如葉狀，會厭分舌面和喉面，舌面組織疏松故感染時易腫脹，嬰與兒童會厭質(zhì)軟呈卷葉狀，并向前隆起似“Ω”或“∧”形，成年后多近于平坦，質(zhì)較硬。（四）杓狀軟骨（arytenoidcartilages）又名披裂軟骨。位于環(huán)狀軟骨板后上緣，呈三角錐形，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)，它在關(guān)節(jié)面上的滑動和旋轉(zhuǎn)可使聲帶張開或閉合。底的前角名聲突（vocalprocess），聲帶后端附著于此。底的外側(cè)角名肌突（muscularprocess），為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處，司聲門的開放與關(guān)閉。環(huán)杓關(guān)節(jié)cricoarytenoidjoint–聲帶內(nèi)收，外展。（五）小角軟骨（corniculatecartilage）位于杓狀軟骨之上，有伸展杓會厭皺襞的功能。（六）楔狀軟骨（cuneiformcartilage）有時缺如，在小角軟骨前外側(cè)，兩側(cè)杓會厭皺襞粘膜下，似小棒，致粘膜形成白色的隆起，名楔狀結(jié)節(jié)。喉的韌帶與筋膜（一）甲狀軟骨上緣與舌內(nèi)下緣之間有甲狀舌骨膜（thyrohyoidmembrane）連接，其中央及兩側(cè)后緣增厚部分，稱甲狀舌骨中韌帶（medianthyrohyoidligament）及甲狀舌骨側(cè)韌帶（lateralthyrohyoidligament）。兩側(cè)有喉上神經(jīng)內(nèi)支及喉上動脈、靜脈經(jīng)此膜穿過入喉，為喉上神經(jīng)封閉注射部位。（二）甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟弓上緣之間有環(huán)甲膜（cricothyroidmembrane）連接，其前面中央增厚部分稱環(huán)甲中韌帶（mediancricothyroidligament）。嚴(yán)重喉源性呼吸困難時，可經(jīng)此膜穿刺或切開以解除窒息，緊急氣管切開。（三）喉彈性膜。方形膜，相當(dāng)梨狀窩內(nèi)壁上部，假聲帶以上部分。彈性圓錐，聲帶以下部分。（四）環(huán)狀軟骨下緣與第一氣管環(huán)之間有環(huán)氣管韌帶（cricotrachealligament）連接。喉腔由室?guī)c聲帶分隔為三區(qū)：聲門上區(qū)supraglotticportion聲門區(qū)glotticportion聲門下區(qū)infraglotticportion聲帶組成：粘膜，聲韌帶，肌肉（甲杓肌thyroarytenoidm）。聲門旁隙：前外界為甲狀軟骨，內(nèi)下界為彈性圓錐，后界為梨狀窩粘膜；喉室腫瘤易向此間隙擴(kuò)散。（一）聲門上區(qū)（supraglotticportion）位于室?guī)е?，其上口通喉咽部，呈三角形稱喉入口，聲門上區(qū)前壁為會厭軟骨，兩旁為杓會厭皺襞，后為杓狀軟骨，介于喉入口與室?guī)еg又稱喉前庭（vestibule）。（二）聲門區(qū)（glotticportion）位于室?guī)c聲帶之間。包括：1．室?guī)В╲entricularband）：又稱假聲帶，左右各一，位于聲帶上方并與聲帶平行，由室韌帶、肌纖維及粘膜組成，呈淡紅色。2．聲帶（vocalcord）：位于室?guī)路?，左右各一，由聲韌帶、聲肌及粘膜組成，因缺乏粘膜下層，含血管少，在間接喉鏡下呈白色帶狀，其游離緣薄而銳。兩聲帶間的空隙稱聲門裂（rimavocalis），簡稱聲門。聲帶張開時呈一等腰三角形，是喉腔中最狹窄部分。聲門前端稱前聯(lián)合（anteriorcommissure）。3．喉室（laryngealventricle）：開口于聲帶與室?guī)еg的橢圓形空隙，其前端向上外伸展成喉室小囊（sacculusoflarynx），內(nèi)含粘液腺分泌粘液潤滑聲帶。（三）聲門下區(qū)（infraglotticportion）聲帶下緣至環(huán)狀軟骨緣以上的喉腔，上部較扁窄，向下逐漸擴(kuò)大為圓錐形并移行至氣管，幼兒期此區(qū)粘膜下組織結(jié)構(gòu)疏松，炎癥時容易發(fā)生水腫引起喉阻塞。四、喉粘膜大部：假復(fù)層柱狀上皮pseudostratifiedcolumnarepithelium聲帶部：復(fù)層鱗狀上皮stratifiedsquamousepitheliumReinksspace五、喉肌喉肌分為內(nèi)外兩組。喉外肌：1．升喉肌群：甲狀舌骨肌musculithyrohyoideus下頜舌骨肌m.mylohyoideus二腹肌m.digastricus莖突舌骨肌m.stylohyoideus中咽縮肌middlepharyngealconstrictorm，附于舌骨大角下咽縮肌inferiorpharyngealconstrictorm.，附于甲狀軟骨斜線和環(huán)狀軟骨2．降喉肌群：胸骨舌骨肌m.sternohyoideus肩胛舌骨肌m.omohyoideus胸骨甲狀肌m.sternothyroideus喉外肌將喉與周圍結(jié)構(gòu)相連，可使喉體上升或下降，亦可使喉固定。二腹肌、莖突舌骨肌、下頜舌骨肌及頦舌骨肌，此組肌肉均附麗于舌骨之上，可使喉隨舌骨上升而上提；胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌可使喉隨舌骨下降而將喉拉向下。喉內(nèi)肌（依其作用分成以下幾組）：1．聲帶外展?。褐饕黔h(huán)杓后肌（posteriorcricoarytenoidmuscle），起自環(huán)狀軟骨板背面淺凹處，斜向外上方，止于杓狀軟骨肌突后面，收縮時將杓狀軟骨的聲帶突向外轉(zhuǎn)動，使聲帶后端分開，聲門開大。2．聲帶內(nèi)收?。海?）環(huán)杓側(cè)?。╨ateralcricoarytenoidmuscle），起自同側(cè)環(huán)狀軟骨弓兩側(cè)上緣，止于杓狀軟骨肌突前方。收縮時使聲帶突轉(zhuǎn)向內(nèi)而關(guān)閉聲門。（2）杓?。╝rytenoidmuscle），位于喉后壁，由橫行和斜行的肌纖維組成杓橫肌和杓斜肌，收縮時可使兩側(cè)杓狀軟骨互相向中線接近，使聲帶內(nèi)收聲門關(guān)閉。3．聲帶緊張?。涵h(huán)甲?。╟ricothyroidmuscle），起自環(huán)狀軟骨弓的前外側(cè)，斜向后上止于甲狀軟骨后部下緣及下角之前緣，收縮時增加聲帶張力，并略有聲帶的內(nèi)收作用。4．聲帶松弛?。杭阻技。╰hyroarytenoidmuscle），起于甲狀軟骨背面中央部前聯(lián)合，后端附于杓狀軟骨之聲帶突及聲帶部，收縮時使聲帶松弛，并使聲門關(guān)閉。甲杓肌和覆蓋其上下的粘膜是聲帶的主要組成部分。發(fā)音的音調(diào)與該肌收縮的緊張度有關(guān)。5．使會厭活動的肌肉：杓會厭肌及甲狀會厭肌，會厭游離緣兩側(cè)杓會厭皺壁及杓區(qū)構(gòu)成喉入口，杓會厭肌收縮將使會厭拉向后下方使喉入口關(guān)閉，甲會厭肌收縮將會厭拉向前上方使喉入口開放。六、喉神經(jīng)喉的神經(jīng)均為迷走神經(jīng)分支。（一）喉上神經(jīng)（superiorlaryngealnerve）在相當(dāng)于舌骨大角平面處分為內(nèi)外兩支，內(nèi)支為感覺神經(jīng)，在喉上動脈穿入甲狀舌骨膜處后上方入喉，分布于聲帶以上區(qū)域的粘膜。在梨狀窩處粘膜下該神經(jīng)位置較淺，故可在此作表面麻醉。外支屬運(yùn)動神經(jīng)，支配環(huán)甲肌。喉上神經(jīng)病變時，喉粘膜感覺喪失，致發(fā)生誤咽，同時環(huán)甲肌松弛致發(fā)音障礙。（二）喉返神經(jīng)（recurrentlaryngealnerve）為喉的主要運(yùn)動神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌以外的喉內(nèi)諸肌，亦有感覺支分布于聲門下區(qū)粘膜。兩側(cè)喉返神經(jīng)的徑路不同，左側(cè)徑路較長，在主動脈弓前由迷走神經(jīng)分出，繞主動脈弓下方，然后沿氣管食管間溝上行，在環(huán)甲關(guān)節(jié)的后方進(jìn)入喉部。前支分布于喉內(nèi)的內(nèi)收肌，后支分布于喉內(nèi)的外展肌。右側(cè)喉返神經(jīng)在右鎖骨下動脈前方由右迷走神經(jīng)分出向下、后繞此動脈，然后沿氣管食管間溝上行，到環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉。凡在喉返神經(jīng)的徑路上侵犯和壓迫神經(jīng)的各種病變都可以引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。由于左側(cè)徑路較右側(cè)長，故臨床上受累機(jī)會較多，如兩側(cè)喉返神經(jīng)同時受損，可發(fā)生失音或呼吸困難。七、喉的生理功能（一）呼吸功能（二）發(fā)音功能（三）保護(hù)功能（四）屏氣功能第六章咽喉外傷Injuriesofthelarynx喉外傷指喉部遭受暴力、物理或化學(xué)因素作用，引起喉部組織結(jié)構(gòu)損壞，臨床表現(xiàn)有出血、呼吸困難、聲音嘶啞或失聲等。喉外傷約占全身外傷的1％?！痉诸悺?．喉外部外傷：（1）閉合性喉外傷：頸部皮膚與軟組織無破裂，包括喉部挫傷(contusion)、擠壓傷(crushinjury)、扼傷(strangulatedinjury)等。（2）開放性喉外傷：頸部皮膚及軟組織破裂，包括切傷(incisedwound)、刺傷(stabwound)、炸傷(burstwound)、子彈傷(bullettrauma)等穿通喉腔創(chuàng)傷。2．喉內(nèi)部外傷：由灼熱氣體燙傷(burn)，強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等燒灼傷，直接喉鏡、支氣管鏡檢查術(shù)，麻醉插管術(shù)，異物等造成喉內(nèi)部直接損傷。第一節(jié)閉合性喉外傷Closedinjuryoflaryx【病因】為頸部遭受外來暴力直接打擊，如拳擊、交通事故、工傷事故、鈍器打擊、扼傷、自縊等?！九R床表現(xiàn)】1．頸及喉部疼痛與觸痛：隨發(fā)聲、吞咽、咀嚼、咳嗽而加重，疼痛可放射至耳部。2．聲音嘶啞或失聲：因聲帶、室?guī)С溲[脹，軟骨脫位，喉返神經(jīng)損傷所致。3．咳嗽及咯血：挫傷刺激而引起咳嗽(cough)，喉粘膜破裂致咯血(hemoptysis)。4．呼吸困難及喘鳴喉：粘膜出血、水腫或喉軟骨斷裂均可造成喉狹窄，雙喉返神經(jīng)損傷等均可引起吸氣性呼吸困難(dyspnea)。出血較多，血液流人下呼吸道，引起呼吸喘鳴(stridor)，重則可引起窒息(asphyxia)。5．頸部皮下氣腫：喉軟骨骨折、粘軟骨膜破裂的嚴(yán)重喉挫傷，咳嗽時空氣易于進(jìn)入喉部周圍組織，甚至擴(kuò)展到縱隔，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難。6．休克嚴(yán)重喉挫傷(喉氣管離斷)可導(dǎo)致外傷性或出血性休克(shock)。【檢查與診斷】1．頸部腫脹變形，皮膚可出現(xiàn)片狀、條索狀瘀斑。2．喉部觸痛明顯.3．可觸及喉部軟骨碎片之摩擦音，有氣腫者可捫及捻發(fā)音(crepitus)。4．間接喉鏡檢查(indirectlaryngoscopy)或纖維喉鏡檢查(fiberopticlaryngoscopy)常見喉粘膜水腫、血腫、撕裂、出血、喉軟骨裸露及假性通道等。聲門狹窄變形，聲帶活動受限或固定。5．頸部正側(cè)位片、頸部CT對診斷舌骨、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨骨折、移位及喉結(jié)構(gòu)的變形極有價值。6．腦外傷，意識不清者：尤其要注意，特別有聲音改變，拔管困難時?！局委煛?．頸部制動、減少吞咽動作。給予止痛劑、應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素。嚴(yán)密觀察患者呼吸及皮下氣腫變化情況，做好氣管切開術(shù)準(zhǔn)備。2．氣管切開術(shù)：有吸氣性呼吸困難者應(yīng)行之。3．喉軟骨復(fù)位術(shù)：喉裂開術(shù)，將破裂之軟骨盡量保留，復(fù)位，仔細(xì)縫合粘膜。修復(fù)術(shù)須在損傷后7～10天內(nèi)進(jìn)行。復(fù)位后，喉腔內(nèi)放置喉腔模，以擴(kuò)張喉腔，防止術(shù)后狹窄。術(shù)后4～8周經(jīng)取出。4．鼻飼飲食傷后10天內(nèi)應(yīng)給予鼻飼飲食，以減少喉部活動、喉痛及嗆咳，利于愈合。第二節(jié)開放性喉外傷Opentraumaofthelarynx開放性喉外傷多易累及頸動脈及頸內(nèi)靜脈，發(fā)生大出血，槍彈傷則易形成貫穿傷，且可傷及食管及頸椎。【臨床表現(xiàn)】1．如果僅傷及咽喉外軟組織，則與一般頸表淺外傷相同。2．出血：如傷及咽喉內(nèi)部則出血常較劇，3．休克：易發(fā)生失血性休克，若傷及頸動脈、頸內(nèi)靜脈，多來不及救治而立即死亡。4．易產(chǎn)生廣泛的皮下氣腫：可達(dá)面部，胸腹部，縱隔，5．呼吸困難：由于傷口出血、腫脹、破碎組織突人喉腔、氣腫、氣胸等造成呼吸困難。6．損傷聲帶或喉返神經(jīng)可引起聲嘶乃至失聲。7．因喉痛使吞咽難。若傷穿通咽部、梨狀窩或頸部食管，則吞咽及進(jìn)食時有唾液和食物自傷口流出。出血、呼吸困難及休克被稱為開放性喉外傷的三個危急現(xiàn)象?！局委煛?．急救措施：應(yīng)先處理出血、呼吸困難及休克三大危急情況。（1）出血的處理：找出出血血管并將其結(jié)扎。如果找不到，可用紗布填塞止血。不可加壓包扎，以防發(fā)生喉水腫或加重腦水腫及腦缺氧。出血猛烈者，可用手指壓迫止血，并探查頸部血管，如動脈有裂口可行縫合術(shù)或血管吻合術(shù)；如頸內(nèi)靜脈破裂，可于近心端將其結(jié)扎。頸總或頸內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)僅萬不得已時方可施行。（2）呼吸困難的處理：應(yīng)先將咽喉部血液、唾液吸出，給予吸氧取出異物。緊急情況下可將氣管插管或氣管套管插入。由傷口內(nèi)填以紗布，以防血液流入氣道。緊急時，可行環(huán)甲膜切開術(shù)，待呼吸困難緩解后再改行正規(guī)氣管切開術(shù)。預(yù)防性氣管切開術(shù)可視患者具體情況決定。氣胸可行胸腔閉式引流術(shù)。（3）休克的處理：多為失血性休克，故應(yīng)盡快給予輸液、輸血及應(yīng)用強(qiáng)心劑。2．手術(shù)治療。第三節(jié)喉燙傷及燒灼傷Internalinjuryoflaryx引起局部充血、水腫以至組織壞死等病變，該燒灼傷約占全身燒傷的2％～3％。由于聲門反射性關(guān)閉，因而上呼吸道燒灼傷要較下呼吸道燒灼傷多，且傷情較重?！九R床表現(xiàn)】1．輕度損傷在聲門及聲門以上。有喉痛、唾液增多、咽干、咳嗽多痰、吞咽困難、聲音嘶啞等。2．中度損傷在氣管隆突以上。除上述癥狀外，可有刺激性咳嗽，氣促。檢查可見喉粘膜水腫、糜爛。聽診肺呼吸音粗糙，聞及干I羅音和哮鳴音?？沙霈F(xiàn)吸氣性呼吸困難或窒息。3．重度損傷在支氣管，甚至達(dá)肺泡。傷后立即或數(shù)小時出現(xiàn)嚴(yán)重呼氣性呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至昏迷。4.下誤吞腐蝕劑者可致喉、氣管食管瘺。若燒傷范圍廣泛，可導(dǎo)致嚴(yán)重而廣泛的阻塞性肺不張、支氣管肺炎、肺水腫，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸功能衰竭。【治療】1．急救措施：（1）早期處理：熱液燙傷，可口含冰塊或冷開水漱口、頸部冷敷；強(qiáng)酸、強(qiáng)堿燒傷者應(yīng)立即用清水沖洗口腔、咽部，并采用中和療法；強(qiáng)酸者給予牛奶、蛋清或2％～5％蘇打水；強(qiáng)堿者給予食醋、1%鹽酸或5%氯化銨等涂布傷處或吞服，用中和藥物霧化吸入；（2）全身治療：充分補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、吸氧；重度者需行緊急氣管插管，也可給予高壓氧治療。糾正休克，保護(hù)心臟功能。2．保持呼吸道通暢：（1）糖皮質(zhì)激素：防止喉、氣管粘膜水腫；（2）氣管內(nèi)插管或氣管切開：上呼吸道阻塞、分泌物多而咳出困難者，為防止窒；（3）應(yīng)用解痙藥物，以解除支氣管痙攣；（4）每日霧化吸人，氣管內(nèi)滴人生理鹽水，防止氣道被干痂阻塞。3．預(yù)防感染：（1）全身應(yīng)用廣譜抗生素；（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)則；（3）及時清除氣道內(nèi)分泌物及脫落的壞死粘膜等。第七章喉的急性炎癥性疾病Acutediseasesoflarynx第一節(jié)急性會厭炎acuteepiglottitis急又稱急性聲門上喉炎，是會厭粘膜的急性炎性病變，治療不及時常致膿腫形成而引起喉梗阻而危及生命。兒童及成人皆可見。一、病因（etiologicalfactor）（一）感染：常由病毒或細(xì)菌引起，多由乙型流行性感冒桿菌所致，亦可為鏈球菌、葡萄球菌等混合感染；（二）外傷：如異物刺入，喉部外傷，及內(nèi)窺鏡檢查或氣管插管時損傷；（三）變態(tài)反應(yīng)：對某種變應(yīng)原發(fā)生反應(yīng)，引起會厭變態(tài)反應(yīng)性炎癥，常易致喉梗阻而危及生命。二、病理（一）急性卡他型：會厭粘膜發(fā)生急性卡他性炎癥，會厭粘膜彌漫性充血、腫脹；（二）急性水腫型：如會厭發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性炎癥，則粘膜改變以水腫為主；（三）急性潰瘍型：少見，但發(fā)展迅速而嚴(yán)重，病理特點(diǎn)為粘膜下層及腺體炎癥性改變，引起局部粘膜發(fā)生潰瘍，如損傷血管可引起出血。三、臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)（一）起病急，多有發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不適，嚴(yán)重時可伴有呼吸困難；（二）喉痛劇烈，吞咽時加重，故常有唾液外溢；（三）因會厭腫脹，以致語言含糊不清，似口中含物；（四）間接喉鏡下見會厭紅腫，舌面尤甚，嚴(yán)重時可呈球形，若膿腫形成，會厭舌面可見黃白色膿點(diǎn)。四、診斷劇烈咽喉疼痛、吞咽時加重、間接喉鏡下可見充血、腫大的會厭即可診斷。五、治療（一）大劑量廣譜抗生素肌肉注射或靜脈滴注；（二）如腫脹嚴(yán)重，伴有呼吸困難者應(yīng)同時加用激素靜脈滴注，以減輕會厭水腫。對于出現(xiàn)明顯喉阻塞癥狀者，應(yīng)及時作氣管切開，以免發(fā)生窒息；（三）有膿腫形成者，可在喉鏡下切開排膿；（四）局部給以抗生素加激素霧化吸入，以促進(jìn)炎癥消退。第二節(jié)急性喉炎acutelaryngitis一、定義(definition)急性喉炎為喉粘膜的急性彌漫性炎癥；其特點(diǎn)有：（一）多發(fā)于冬春季節(jié)；（二）常繼發(fā)于急性鼻炎和急性咽炎；（三）成人發(fā)病多與職業(yè)用聲有一定關(guān)系；（四）為常見呼吸道急性感染性疾病之一，約占耳鼻咽喉疾病1%-2%。二、病因（etiologicalfactor）（一）感染：一般多發(fā)于傷風(fēng)感冒后，先有病毒入侵，繼發(fā)細(xì)菌感染，常見細(xì)菌有：金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌，肺炎雙球菌，流感桿菌，卡塔球菌等；（二）職業(yè)因素：吸入過多粉塵，有害氣體（氯、氨、硫酸）；毒氣；用聲較多的教師；演員、售票員等，如發(fā)音不當(dāng)或使用聲帶過度，聲帶急性炎癥的發(fā)病率較高；（三）外傷、異物、器械檢查損傷；（四）煙酒過度、受涼、疲勞過度致機(jī)體抵抗力降低時，易誘發(fā)本?。唬ㄎ澹┳儜B(tài)反應(yīng)。三、病理初期：粘膜血管充血，有多型核白細(xì)胞清潤，組織內(nèi)滲出液結(jié)聚形成水腫。后期：由于炎癥繼續(xù)發(fā)展，滲出液可變成膿興性分泌物，或結(jié)成偽膜，如上皮有損傷或脫落，也可形成潰瘍。上述炎癥如治療及時，待炎癥消退后上述病理變化可恢復(fù)正常。如未得到及時治療，則有圓形細(xì)胞浸潤，逐漸形成纖維變性，變成永久性變形，且其范圍擴(kuò)大到粘膜層，也可浸潤及喉內(nèi)肌層。四、小兒臨床解剖特點(diǎn)（一）喉腔狹小。（二）喉軟骨柔軟。（三）粘膜下組織松弛。（四）粘膜淋巴管豐富。（五）對感染的抵抗力或免疫力低。（六）咳嗽功能差。（七）兒童神經(jīng)系統(tǒng)易激惹，易致喉痙攣。五、臨床癥狀(clinicalsymptoms)成人兒童1．聲斯吸氣期呼吸困難2．喉痛吸氣期喘鳴3．咳嗽多痰吸氣期三凹征4．伴發(fā)熱5．喉粘膜彌漫性充血、腫脹，聲帶呈紅色、粘膜下出血，閉合差，表面有分泌物六、診斷和鑒別診斷1．小兒喉氣管支氣管炎；2．喉白喉；3．喉痙攣；4．呼吸道異物。七、治療1．成人：聲帶休息，超聲霧化吸入（生理鹽水+慶大霉素+地米）；2．兒童：解除喉阻塞（應(yīng)用糖皮質(zhì)激素消除粘膜腫脹，無效時及時行氣管切開）。第八章喉的慢性炎癥性疾病Chronicdiseasesoflarynx第一節(jié)慢性喉炎(chroniclaryngitis)慢性喉炎是一種常見的喉部疾病，主要表現(xiàn)為聲帶、室?guī)У穆匝仔圆∽儭Ｒ?、病因（一）急性喉炎反?fù)發(fā)作，未經(jīng)適當(dāng)治療；（二）長期發(fā)音不當(dāng)或過度用嗓，多見于教師、演員等；（三）經(jīng)常遭受有害氣體、粉塵的刺激或平時煙酒過度；（四）鄰近器官的慢性炎癥，如慢性鼻竇炎、咽炎等。二、病理喉粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、淋巴細(xì)胞浸潤粘液化氣腺體分泌增加，喉粘膜萎縮則分泌物減少。三、臨床表現(xiàn)（一）聲嘶：為主要癥狀，一般為上午輕、下午重；講話少時輕，多時重。聲嘶初期為間歇性，日久變?yōu)槌掷m(xù)性。（二）喉部分泌物增多：病人常感喉部有痰液附著，喉部干燥不適，但痰粘稠，不易咳出。（三）檢查：間接喉鏡下因病變程度和病理表現(xiàn)不同可分為。1．慢性單純性喉炎(chronicsimplelaryngitis)：聲帶輕度充血增厚，粘膜表面有粘稠分泌物附著。2．肥厚性喉炎（chronichypertrophiclaryngitis）：喉部粘膜呈暗紅色，聲帶增厚，閉合不全。室?guī)б虼鷥斝栽龊癯２糠终谏w聲帶，故不易窺清其全部。3．萎縮性喉炎(atrophiclaryngitis)：多繼發(fā)于萎縮性鼻炎、咽炎。喉粘膜變薄、干燥、失去正常光澤。室?guī)?、聲帶、杓間區(qū)或聲門下區(qū)，可見有干痂附著。4．結(jié)節(jié)性喉炎：亦稱聲帶小結(jié)（vocalnodules），常見于兩側(cè)聲帶前、中1/3交界處的游離緣，呈對稱性結(jié)節(jié)狀小突起，白色、質(zhì)硬。有時聲帶邊緣出現(xiàn)表面光滑的聲帶息肉。四、診斷長期喉部不適和聲嘶病史，結(jié)合喉鏡檢查所見可作出診斷。五、預(yù)防（一）及時治療急性喉炎，防止演變成慢性；（二）防止過度用嗓，對于教師，文藝工作者要注意正確的發(fā)聲方法，感冒期間尤須注意；（三）加強(qiáng)勞動防護(hù)，對生產(chǎn)過程中的有害氣體等需妥善處理。六、治療（一）病因治療：適當(dāng)禁聲，避免過度用嗓，戒除煙酒嗜好，積極治療鄰近器官病變；（二）采用蒸氣吸入、霧化吸入或超短波治療，消除炎癥；（三）聲帶息肉、或時間較長的聲帶小結(jié)，可行手術(shù)摘除（全麻顯微手術(shù)可徹底切除病變而又不損傷正常組織，應(yīng)為首選手術(shù)方法）；（四）中醫(yī)中藥：根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，給以治療，對痰粘不化，聲音嘶啞者，可用海僵湯。說話易累，氣短、聲嘶者可用補(bǔ)中益氣湯加減。第九章喉的神經(jīng)及精神性疾病Neurosychologicdiseasesoflarynx一、喉感覺神經(jīng)性疾病后感覺神經(jīng)性疾病主要有喉感覺過敏、感覺異常、感覺減退和感覺確實(shí)等。喉部的感覺神經(jīng)障礙多伴有運(yùn)動性障礙，單純的感覺神經(jīng)性障礙較少見。二、喉運(yùn)動神經(jīng)性疾病支配喉肌的運(yùn)動神經(jīng)受損，引起聲帶運(yùn)動障礙，稱為喉癱瘓。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的喉內(nèi)各肌，當(dāng)其受壓或損害時，外展肌最早出現(xiàn)癱瘓，次為聲帶張肌，再次為內(nèi)收肌。喉上神經(jīng)支配環(huán)甲肌，單獨(dú)發(fā)生癱瘓少見。三、喉痙攣喉痙攣系喉內(nèi)肌痙攣性疾病，多見于2—3歲嬰幼兒，也可見于成人。功能性失聲功能性失聲又稱癔病性失聲，是由于明顯的心理因素引起的暫時性發(fā)聲障礙。多見于青年女性。第十三章氣管切開術(shù)Traceotomy氣管切開術(shù)系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。因此臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能。一、適應(yīng)癥（一）喉阻塞；（二）下呼吸道分泌物潴留；（三）預(yù)防性氣管切開；（四）取氣管異物；（五）頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)及時施行氣管切開；二、手術(shù)方法氣管切開術(shù)分常規(guī)氣管切開術(shù)和環(huán)甲膜切開術(shù)兩種。（一）常規(guī)氣管切開術(shù)術(shù)前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，除準(zhǔn)備手術(shù)器械外，并應(yīng)備好氧氣、吸引器、氣管插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品。對于小兒，特別是嬰幼兒，術(shù)前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解后，再作氣管切開，更為安全。1．體位；2．麻醉；3．切口；4．分離氣管前組織；5．切開氣管：6．插入氣管套管；7．創(chuàng)口處理：（二）環(huán)甲膜切開術(shù)（cricotomy）對于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜切開手術(shù)，待呼吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開術(shù)。環(huán)甲膜切開術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)：1．于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長約2～4厘米的橫行皮膚切口，于接近環(huán)狀軟骨處切開環(huán)甲膜，以彎血管鉗擴(kuò)大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑料管，并妥善固定。2．手術(shù)時應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后引起喉狹窄。3．環(huán)甲膜切開術(shù)后的插管時間，一般不應(yīng)超過24小時。4．對情況十分緊急者，也可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū)，亦可暫時減輕喉阻塞癥狀。穿刺深度要掌握恰當(dāng)，防止刺入氣管后壁。三、術(shù)后處理（一）床邊設(shè)備；（二）保持套管通暢；（三）保持下呼吸道通暢；（四）防止外管脫出；（五）拔管。第十四章臨床嗓音學(xué)Clinicalphonology臨床音聲學(xué)是研究發(fā)聲和言語障礙病因、臨床表現(xiàn)及防治方法的一門新興學(xué)科。一、音聲障礙（一）發(fā)聲器官及其生理功能：包括動力器官、振動器官、共鳴器官和吐字器官（二）臨床表現(xiàn)：有音強(qiáng)、音調(diào)及音質(zhì)三方面的反常。

（三）檢查1．一般檢查：分喉部檢查和共鳴器官檢查2．發(fā)聲功能檢查：分主觀聽覺評價方法和客觀檢測分析方法。（四）治療：包括聲帶休息、音聲訓(xùn)練、霧化吸入及理療、手術(shù)治療和重視嗓音保健。二、言語障礙（一）分類1．言語缺陷：包括學(xué)語滯遲、發(fā)聲困難、言語困難、失語癥。2．語音缺陷：包括構(gòu)音困難和口吃。（二）治療針對病因，采取相應(yīng)的治療措施。本學(xué)時下劃線為重難點(diǎn)5分鐘導(dǎo)課：讓學(xué)員做吞咽動作感受軟骨移動導(dǎo)入本次課10分鐘解剖劃分通過視頻讓同學(xué)們先了解喉的大體情況示教圖片說喉的結(jié)構(gòu)并提問同學(xué)們：喉結(jié)是什么？強(qiáng)調(diào)環(huán)狀軟骨維持喉腔通暢的重要性展示示教圖片、示教模型說各解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰結(jié)構(gòu)的臨床意義并找出其體表投影點(diǎn)10分鐘示教圖片甲狀軟骨后內(nèi)、彈性圓錐外上、梨狀窩粘膜前為聲門旁