水痘診療方案（2023 版）解讀

水痘診療方案(2023版)解讀水施發(fā)

育學(xué)12023版)解讀1

病原學(xué)2

流行病學(xué)3

發(fā)病機(jī)制4病理改變5

臨床表現(xiàn)6

實(shí)驗(yàn)室檢查7

診斷8鑒別診斷9

治療

預(yù)防水痘診療方案(2023版)解讀10目錄CONTENTS>水痘

(Chickenpox)是

由水痘-帶狀皰疹

病毒VZV

感染引起的一種呼吸道傳染病，傳染性強(qiáng)。以斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂同時(shí)出

現(xiàn)為特點(diǎn)。>免疫功能低下者感染時(shí)可發(fā)展為重癥，也可因潛伏的VZV再激活而引起帶狀皰疹。為進(jìn)一步規(guī)范水痘臨床診療工作，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。水痘診療方案(2023版)解讀>水痘-帶狀皰疹病毒VZV

為有囊膜的雙鏈DNA病毒，屬正皰疹病毒科、α皰疹病毒亞科、水痘皰疹病毒屬，又稱為人類α3型皰疹病毒。VZV

僅有

1個(gè)血清型，人類是唯一自然宿主。>VZV

對(duì)熱敏感，60℃30分鐘可滅活；對(duì)紫外線、乙醇、碘伏、碘酊、含氯消毒劑等敏感。病原學(xué)水痘診療方案(2023版)解讀(一)傳染源。水痘和帶狀皰疹患者是主要傳染源。傳染期通常從出疹前1～2天開始到所有皮損干燥結(jié)痂為止。(二)傳播途徑。1.呼吸道傳播：吸入含有病毒的飛沫、氣

溶膠可導(dǎo)致感染；2.接觸傳播：接觸患者皰液、黏膜分泌物及污染物可導(dǎo)致

感染；3.母嬰傳播：孕婦感染后，可垂直傳播給胎兒。(三)易感人群。人群普遍易感。初次感染后可獲長(zhǎng)久免疫，罕見再感染。流行病學(xué)人與人培觸

與褲污染的物品培觸水痘診療方案(2023版)解讀3、母嬰傳播飛津>病

毒自上呼吸道黏膜侵入，在局部淋巴結(jié)繁殖，釋放入血，感染后約5天發(fā)生第一次病毒血癥。>

病

毒

到

達(dá)肝、脾和其他臟器內(nèi)增殖后再次入血(第二次病毒血癥),引起皮膚黏膜損害，細(xì)胞免疫功能低下人群可出現(xiàn)皮膚黏膜及內(nèi)臟廣泛出血、壞死性病變。>水痘痊愈后，病毒可潛伏在神經(jīng)節(jié)內(nèi)，在機(jī)體免疫功能低下時(shí)被激活，沿神經(jīng)支配的皮膚出現(xiàn)帶狀皰疹，并具有傳染性。多年之后被激活帶狀皰疹水痘診療方案(2023版)解讀病毒潛伏在

神

經(jīng)

節(jié)

里發(fā)病機(jī)制水痘>水痘初期病變?yōu)槠つw真皮層毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管擴(kuò)張充血；>隨后棘細(xì)胞層上皮細(xì)胞腫脹溶解，間質(zhì)液積聚，形成單房水皰疹；>多形核細(xì)胞浸入皰疹液轉(zhuǎn)為云霧狀；>最終皰疹液吸收，形成結(jié)痂。>水痘肺炎時(shí)可見間質(zhì)性肺炎伴結(jié)節(jié)性實(shí)變出血區(qū)。水痘腦炎主要為白質(zhì)區(qū)血管周圍脫髓鞘病變。不同時(shí)期水痘圖病理改變水痘診療方案(2023版)解讀潛伏期為10~21天，多為14天。原發(fā)感染通常發(fā)生于人及免疫抑制患者可發(fā)展為重癥。(一)前驅(qū)期。部分患者有發(fā)熱頭痛、全身不適、納差及上呼吸道癥續(xù)1~2天。嬰幼兒常無前驅(qū)期癥狀。(二)出疹期。多于發(fā)熱當(dāng)天出疹，皮疹有以下特點(diǎn)：1.先見于軀干、頭部，后延及全身。皮疹發(fā)展迅速，開逐漸形成皰疹、結(jié)痂，伴皮膚瘙癢。皮疹分批出現(xiàn)，同-

和結(jié)痂同時(shí)存在。1~2周后痂皮脫落，色素沉著可持不同時(shí)期水痘圖

臨床表現(xiàn)水痘診療方案(2023版)解讀2.皮疹常呈橢圓形，3~5

mm,

周圍有紅暈，皰疹淺表易破，頂部可見臍凹。皰液初為透明，后混濁，若繼發(fā)細(xì)菌感染可呈膿性。3.皮疹呈向心性分布，軀干最多，其次為頭面部及四肢近端，數(shù)目由數(shù)個(gè)至數(shù)千個(gè)不等。4.口腔、外陰、眼結(jié)合膜等處黏膜可發(fā)生淺表皰疹，易破潰形成淺表性潰瘍，伴有疼痛。(三)重癥水痘。多見于小于1歲的嬰兒、孕婦及應(yīng)用免疫抑制劑、放化療、HIV

感染等免疫功能低下人群。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的感染中毒癥狀，體溫可高達(dá)40℃以上，皮疹多為播散性，常呈出血性皮疹或大皰型皰疹，嚴(yán)重出血或DIC。(四)特殊類型水痘。臨床表現(xiàn)水痘診療方案(2023版)解讀1.突破性水痘。接種水痘疫苗6周后出現(xiàn)的野生型水痘-帶狀皰疹病毒感染病例稱為突破性水痘。通常癥狀較未接種疫苗患者輕，皮疹常不典型，無水皰、結(jié)痂等，類似蚊蟲叮咬皮疹，多不伴發(fā)熱。2.新生兒水痘?；加兴坏哪赣H分娩時(shí)可感染新生兒，新生兒感染后重癥比例較高，病死率高達(dá)30%。分娩前2周感染水痘可傳播給胎兒，癥狀相對(duì)較輕。3.先天性水痘。母親孕20周前患水痘或帶狀皰疹可能累及胎兒，發(fā)生先天性水痘，發(fā)生率約1%～2%,表現(xiàn)為出生體重低、瘢痕性皮膚病變、肢體萎縮(一個(gè)或多個(gè)肢體短小或者畸形)、眼部異常(視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、

眼球震顫等)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害(大腦皮層萎縮、小頭畸形、癲癇發(fā)作、智力低下)等。死亡率高達(dá)30%以上。臨床表現(xiàn)水痘診療方案(2023版)解讀(五)并發(fā)癥。1.肺炎。多見于免疫缺陷者、新生兒。于病后1~6天發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、咯血、胸痛和肺部啰音。胸片示兩肺散在斑片狀或結(jié)節(jié)狀影。2.腦炎。常發(fā)生于出疹后第2~6天或出疹前或病愈后，與一般病毒性腦炎相似，亦可累及小腦，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)。3.皮膚細(xì)菌感染。皰疹破潰時(shí)可合并細(xì)菌感染，病原體以化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌為多見。4.其他并發(fā)癥。包括心肌炎、血小板減少、肝功能異常、腎炎等。臨床表現(xiàn)水痘診療方案(2023版)解讀(一)一般檢查。發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或稍高。(二)病原學(xué)和血清學(xué)檢查。1.核酸檢測(cè)。皰液、咽拭子、血液、腦脊液等標(biāo)本中水痘病毒核酸陽(yáng)性。2.病毒培養(yǎng)。皰疹液病毒培養(yǎng)分離到水痘病毒。3.抗原檢測(cè)。皰疹基部刮片或皰疹液VZV抗原陽(yáng)性。4.血清學(xué)檢查。VZV-IgG

抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。VZV-IgM陽(yáng)性提示近期感染。實(shí)驗(yàn)室檢查水痘診療方案(2023版)解讀診斷水施發(fā)

育學(xué)12023版)解讀診斷結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。(一)臨床診斷病例。具有以下任一項(xiàng)者：1.有典型臨床表現(xiàn)；2.臨床表現(xiàn)不典型者，但具有流行病學(xué)史(發(fā)病前3周內(nèi)接觸過：(二)確診病例。臨床診斷病例，具有以下任一項(xiàng)者：1.水痘核酸檢測(cè)陽(yáng)性；2.水痘抗原檢測(cè)陽(yáng)性；3.水痘病毒培養(yǎng)分離陽(yáng)性；4.VZV-IgM

陽(yáng)性(排除近期接種水痘減毒活疫苗);5.VZV-IgG

陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。

水痘診療方案(2023版)解讀(一)單純皰疹病毒(HSV)

感染。由HSV-1

型或2型感染所致，皮疹形態(tài)為皰疹，免疫功能低下者和濕疹患者可發(fā)生全身性皰疹。通過特異性抗體、核酸等病原學(xué)檢查可鑒別。(二)丘疹樣蕁麻疹。多發(fā)生于蟲咬后或與食物過敏有關(guān)。皮疹成批出現(xiàn)，多見于四肢伸面，為紅色丘疹或丘皰疹，皮疹質(zhì)堅(jiān)，皰壁厚而不易破，瘙癢常較明顯，可遷延數(shù)周至數(shù)月。(三)膿皰病。為化膿性鏈球菌引起的化膿性皰疹，皰液涂片或培養(yǎng)可檢出細(xì)菌。鑒別診斷水痘診療方案(2023版)解讀(四)手足口病。皮疹多見于口腔、手、足和臀部。初為斑丘疹，后轉(zhuǎn)為皰疹，不結(jié)痂；口腔黏膜可見皰疹和潰瘍。EV71、CoxA6、CoxA16

等腸道病毒特異性抗體或核酸檢測(cè)陽(yáng)性有助于診斷。(五)猴痘。發(fā)病后1~3天出現(xiàn)皮疹。皮疹首先出現(xiàn)在面部，逐漸蔓延至四肢及其他部位，皮疹多呈離心性分布，面部和四肢皮疹較軀干更為多見，手心和腳掌均可出現(xiàn)皮疹；也可累及口腔黏膜、消化道、生殖器、結(jié)膜和角膜等。從發(fā)病至結(jié)痂脫落約2~4周。皰液、血液、咽拭子等標(biāo)本猴痘病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性有助于診斷。鑒別診斷水痘診療方案(2023版)解讀治療水施發(fā)

育學(xué)12023版)解讀(一)一般治療。按呼吸道和接觸傳播傳染病進(jìn)行隔離。注意休息，保持皮膚清潔，防止搔抓致庖疹破潰。皮疹已破潰可涂以碘伏軟膏。皮膚局部繼發(fā)感染者可以使用抗菌素軟膏涂抹，感染嚴(yán)重者使用敏感的抗菌藥物，主要覆蓋金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌。兒童患者發(fā)熱時(shí)給予布洛芬或?qū)σ阴０被?，避免使用阿司匹林以免增加并發(fā)瑞氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)。(二)病原治療。首選阿昔洛韋。對(duì)于無并發(fā)癥的水痘患者，成人和40kg

以上兒

童：每次800mg,

每日4次，連用5天；兒童(2歲及以上):每次10~20mg/kg

(不超過800mg),

每日4次，連用5天；治療水痘診療方案(2023版)解讀年齡為12月及以上并有慢性皮膚或肺部疾病、長(zhǎng)期服用水楊酸制劑患者，每次劑量20mg/kg;對(duì)于免疫功能受損的患者、存在嚴(yán)重并發(fā)癥(如水痘肺炎或腦炎)的免疫功能正?；颊?、圍產(chǎn)期感染和有并發(fā)癥的新生兒靜脈給予阿昔洛韋，每次10~20mg/kg

(不超過800mg),每8小時(shí)1次，連用7日或至無新的皮疹出現(xiàn)后48小時(shí)。伐昔洛韋口服后易吸收并快速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，兒童推薦劑量為20mg/kg/

次(每次≤1000mg),每天3次，療程5天。(三)中醫(yī)治療。水痘之核心病機(jī)為濕熱疫邪侵襲肌腠，疫邪熾盛入血?jiǎng)友装l(fā)重癥，臨床可分輕、重二型論治。治療水痘診療方案(2023版)解讀1.輕型。臨床表現(xiàn)：全身性皮疹，向心性分布，軀干為多，點(diǎn)粒稀疏，皰疹形小，疹色紅潤(rùn)，根盤紅暈不顯，皰漿清亮，此起彼伏，瘙癢感；伴發(fā)熱，多為低熱，惡風(fēng)或惡寒，頭痛，鼻塞，

流涕，噴嚏，咳嗽，納差；舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。推薦方劑：銀翹散合六一散。常用藥物與參考劑量：金銀花30g、連翹30g、牛蒡子15g、淡竹葉10g、薄荷6g(后下)、蟬蛻6g、桔梗6g、車前子9g、滑石15g(包煎)、甘草3g。服法：每日1劑，水煎服，每次100m1~200m1,每日2~4次，口服。以下處方服法相同(如有特殊，遵醫(yī)囑)。治療水痘診療方案(2023版)解讀2.重型。臨床表現(xiàn)：全身性皮疹，分布范圍較廣，疹點(diǎn)密布，根盤紅暈較著,皰疹形大，疹色紅赤或紫暗，皰漿混濁，出血性皮疹，口腔、瞼結(jié)膜、陰部可見皰疹；壯熱，煩躁，口渴欲飲，

面赤唇紅，目赤，口舌生瘡，牙齦腫痛，納差，大便干結(jié)，小便短赤；舌質(zhì)紅絳、苔黃糙而干或

苔黃膩，脈滑數(shù)。推薦方劑：清瘟敗毒飲加減。常用藥物與參考劑量：黃連5g、黃芩9g、地黃12g、連翹9g、升麻6g、牡丹皮6g、赤芍9g、生石膏30g(先煎)、梔子9g、薏苡仁20g、碧玉散20g(包煎)。推薦中成藥：熱毒寧注射液。治療水痘診療方案(2023版)解讀預(yù)防水施發(fā)

育學(xué)12023版)解讀(一)一般預(yù)防措施?；颊邞?yīng)隔離至全部皮疹干燥結(jié)痂。做好患者所在