常用抗菌藥特點與合理應(yīng)用課件

此ppt下載后可自行編輯常用抗菌藥特點與合理應(yīng)用“美國槍支容易買得到，抗生素很難買得到，而中國恰好相反?！鼻嗝顾叵蠕h土霉素金霉素四環(huán)素鏈霉素慶大利君沙阿齊霉素氯霉素紅霉素消炎藥？危害每年致死8萬人過敏和毒性反應(yīng)據(jù)統(tǒng)計，我國每年有8萬人直接或間接死于濫用抗菌藥，因此造成的肌體損傷以及病菌耐藥性更是無法估量，濫用抗菌藥使我們?yōu)閼?zhàn)勝疾病的代價越來越高。藥性越來越弱與顯性的傷害比起來，濫用抗菌藥所造成的隱性傷害更為驚心。有很多病人因為經(jīng)常使用抗菌藥，一旦病重時再用，效果就大受影響，這是因為長期使用抗菌藥，使身體的病菌產(chǎn)生了耐藥性。以對甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MR－SA）為例，上世紀80年代初，95%有效；1985年，有效率下降了20%；到1996年，72%無效；現(xiàn)在基本沒用。20年前抗菌藥環(huán)丙沙星開始在臨床上應(yīng)用，當時被證明是副作用小、治療效果好的藥品，現(xiàn)在環(huán)丙沙星對60%以上的病人失去作用。二戰(zhàn)中，幾十到100單位的青霉素挽救了無數(shù)傷員的生命。相同病情，現(xiàn)在幾百萬單位的青霉素也沒有效果。也許有一天，曾經(jīng)用青霉素一針見效的病癥，將會重新變成抗菌藥發(fā)明出來之前那樣的絕癥。張永信關(guān)于中國細菌耐性的研究文章在國際刊物上發(fā)表后，外國醫(yī)生表示難以置信：中國的細菌有那么厲害嗎？基本概念

抗菌藥

抗病毒藥物抗寄生蟲藥物來源于微生物代謝產(chǎn)物個別具有抗腫瘤抗感染藥物消炎藥≠Cox酶抑制劑消炎痛雙氯滅痛阿司匹林萘普生抗生素人工合成的藥物合成抗菌藥包括：1磺胺類：如磺胺嘧啶；2喹諾酮類：如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星；3硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑；4硝基呋喃類：呋喃妥因、呋喃唑酮；機體致病菌抗菌藥物抗菌藥物、致病菌與機體的相互關(guān)系PK/PD基本概念

PK（藥物代謝動力學）：機體對藥物產(chǎn)生的處置作用，包括藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝與排泄(ADME)的動態(tài)變化過程。PD（藥物效應(yīng)動力學）：藥物對機體產(chǎn)生的生物效應(yīng)，包括藥物對機體的治療作用和不良反應(yīng)。PK相關(guān)參數(shù)峰濃度（peakconcentration,Cmax）：

藥物吸收過程中的最大濃度達峰時間（peaktime,Tmax）：

藥物在吸收過程中出現(xiàn)最大血藥濃度的時間血藥濃度－時間曲線下面積（曲線下面積）：（areaunderthecurve,AUC）

描述吸收到體內(nèi)藥物的總量PD相關(guān)參數(shù)最低抑菌濃度(MIC)、最低殺菌濃度(MBC)：

指抑制(或殺滅)細菌的抗菌藥物最低濃度抗菌藥物后效應(yīng)(postantibioticeffect,PAE)：

指細菌與抗菌藥短暫接觸,當藥物清除后,細菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。

PAE機理：在藥物清除后，藥物在細菌靶位仍然結(jié)合而致細菌非致死性損傷、再生長延遲。影響PAE的因素：細菌的種類和接種量；

細菌與藥物接觸時間；抗菌藥物種類和濃度；

聯(lián)合用藥PD相關(guān)參數(shù)防耐藥突變濃度（MPC）：防止耐藥株被選擇性富集的最低抗菌藥物濃度耐藥突變選擇窗（MSW）：是MPC與MIC之間的濃度范圍這些參數(shù)主要著眼于控制感染的同時限制耐藥突變體的選擇能力PK/PD相關(guān)參數(shù)抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)殺菌作用特性PK/PD參數(shù)抗菌藥物濃度依賴性殺菌和強持續(xù)效應(yīng)AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹諾酮類氨基糖苷類制霉菌素兩性毒素B時間依賴性殺菌和弱～中等程度持續(xù)效應(yīng)T＞MICβ內(nèi)酰胺類、紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯伊曲康唑時間依賴性殺菌和強持續(xù)效應(yīng)AUC/MIC阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)四環(huán)素類萬古霉素氟康唑根據(jù)藥物的抗菌作用與血藥濃度或作用時間的相關(guān)性，大致可將其分為三類：濃度依賴性：抗菌藥殺菌作用與臨床效果與藥物濃度相關(guān)。

時間依賴性：抗菌藥的殺菌作用隨抗菌藥作用時間增加而增加。

與時間有關(guān)但半衰期較長或PAE較長：此種分類也為不同藥物依據(jù)PK/PD參數(shù)設(shè)計給藥方案提供重要依據(jù)?？咕幍姆诸惣耙罁?jù)依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用取決于與細菌接觸時間時間依賴性且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B、棘白菌素類多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利奈唑胺阿奇霉素、四環(huán)素類、糖肽類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUIC=AUC0-24/MIC90

Cmax/MIC90

主要參數(shù)T>MIC主要參數(shù)

AUIC=AUC/MIC

一、濃度依賴性抗菌素1.代表藥物：氨基苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B2.藥物特點：其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關(guān)系不密切?？梢酝ㄟ^提高Cmax來提高臨床療效，但Cmax不能超過最低毒性劑量，對于治療窗比較窄的氨基糖苷類藥物尤應(yīng)注意。3.評價參數(shù)

：SBA（血清殺菌活性）、FBA

AUC0-24/MIC(AUIC)、Cmax/MIC4.合理應(yīng)用的關(guān)鍵：增加AUC0-24/MIC和Cmax/MIC保證每日劑量，而給藥次數(shù)參考半衰期盡可能減少。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可每日一次給藥。SBA或FBASBA：指給藥后在18-24h內(nèi)可以殺滅99.9%細菌的最大血清或體液稀釋倍數(shù)，它與血藥濃度成正比，與MBC成反比，是反映PK/PD的綜合參數(shù)。研究表明,對于細菌性心內(nèi)膜炎、菌血癥、中性粒細胞減少伴發(fā)熱等嚴重感染，峰值SBA應(yīng)大于8，臨床治療方有效。

FBA：可反映給藥后腦脊液、胸腹水、膽汁、胰液、尿液等體液殺菌效價，為控制局部感染設(shè)計給藥方案的參考依據(jù)。1、王睿主編，臨床抗菌治療手冊.第一版.人民軍醫(yī)出版社，1994；79-822、LorianV.AntibioticsinLaboratoryMedicine.4thedit,Williams&WilkinsAUIC

指給藥24h內(nèi)的AUC與MIC比值

氟喹諾酮類或氨基糖苷類藥物對G-桿菌的AUIC應(yīng)至少125SIT-1h，對G+球菌則為30SIT-1h。(SIT：seruminhibitorytitre，血清抑菌滴度)

臨床應(yīng)關(guān)注AUC與MIC的比值。如體外MIC值過高，而該藥24hAUC面積小,增加藥物劑量，提高其AUC面積會帶來毒副作用，尤其是氨基糖苷類抗菌素。SchentagJJ.JChemother1999Dec;11(6):426-39ListerPD.etal.JAntimicrobChemother1999Jan;43(1):79-86Cmax/MIC

氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物Cmax/MIC至8-10之間，臨床才能達到較高有效率。二、時間依賴性抗菌素1.代表藥物：β-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類等；天然大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素，糖肽類抗生素如萬古霉素，及林可霉素類2.藥物特點：當血藥濃度>致病菌4-5倍MIC時，其殺菌效果達到飽和；隨藥物濃度>MIC的時間（占24小時的百分比）增加，殺菌活性不斷增加

3.評價參數(shù)：%T>MIC血藥濃度超過MIC90維持時間（h）占給藥間隔時間的百分率（%ofdoseinterval）4.合理應(yīng)用的關(guān)鍵：優(yōu)化細菌暴露于藥物的時間超過用藥間歇40%為敏感限40%用藥間歇抗菌素血清濃度(C)用藥間歇(hours)PD敏感限(mg/L)

Acar.JChemother1999;11:44–50MICT>MIC與療效的關(guān)系對于β-內(nèi)酰胺類藥物，%T>MIC的時間達到40%-50%，細菌的清除率可達85%以上%T>MIC若≥40%-50%可達滿意殺菌效果 %T>MIC若≥60%-70%表示殺菌效果很滿意

但對于多重耐藥菌，%T>MIC需要大于90%以上三、時間依賴且PAE較長的抗菌藥物代表藥物：阿奇霉素等部分大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥等。評價指標：AUC/MIC，T>MICT1/2PAE如氟康唑，AUC0-∝/MIC=20可獲得較好療效。依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、天然大環(huán)內(nèi)酯類糖肽類、阿奇霉素、利奈唑胺主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要參數(shù)

T>MIC和AUC>MIC主要參數(shù)

T>MIC,,PAE，T1/2

AUC/MIC

濃度依賴性如何優(yōu)化？1、濃度依賴性---抗菌后效應(yīng)：如氨基糖苷類------合并一日用量單次給藥喹諾酮類---------適當增加用量（但特殊人群或病種除外）2、時間依賴性抗菌藥物

目標：%T＞MIC的最大化：增加每日給藥次數(shù)、延長點滴時間或持續(xù)給藥。3、時間相關(guān)性抗菌藥物：適當增加單次劑量。青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h頭孢呋辛1.5g,Bid/3.0g,qd頭孢呋辛0.75g,q8h頭孢孟多1.0g,Bid/2.0qd頭孢孟多0.5g,q4/6h左氧氟沙星0.2g,Bid左氧氟沙星0.4g,qdBid=q12hTid=q8h醫(yī)護人員認知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實際上有阻力：造成護士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟細菌學治療失?。?3%臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險性增加臨床并發(fā)癥的危險耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗菌藥治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗菌藥治療的結(jié)果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細菌學治愈抗菌藥物種類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖甙類多肽類抗生素林可霉素和克林霉素氯霉素類硝基咪唑/呋喃類藥物惡唑烷酮類磺胺類喹諾酮類藥物其他天然/半合成抗生素人工合成抗菌藥其他什么是耐藥？耐藥性（drugresistance）是指細菌對藥物所具有的相對抵抗性。（固有耐藥性/獲得耐藥性）耐藥性的程度：以該藥對細菌的最小抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）表示。圖細菌耐藥機制示意圖

耐藥機制

有關(guān)抗菌藥物

產(chǎn)生的主要細菌產(chǎn)生各種滅活酶

β-內(nèi)酰胺酶

β-內(nèi)酰胺類

GNR、葡萄球菌、淋球菌

氨基糖苷鈍化酶

氨基糖苷類

GNR、葡萄球菌、腸球菌

氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶

氯霉素

GNR、葡萄球菌靶位改變

PBPs改變

β-內(nèi)酰胺類

MRSA、PRSP

DNA旋轉(zhuǎn)酶改變

喹諾酮類

GNR

RNA多聚酶改變

利福平

GNR、葡萄球菌、鏈球菌、奈瑟菌合成D丙氨酸

D-乳酸，阻結(jié)合

萬古霉素

VRE泵出增多

β-內(nèi)酰胺類

GNR、葡萄球菌、鏈球菌、喹諾酮類支原體膜通透性減少

喹諾酮類

GNR

氨基糖苷類生物膜形成多數(shù)抗菌藥銅綠假單胞菌等32多重耐藥菌（MDR）指對下列5類抗生素中的3類及3類以上抗生素耐藥，為多重耐藥(multipledrugresistance,MDR),同時對5類抗生素都耐藥稱為泛耐藥（pan-drugresistance,PDR）?？辜賲g胞菌的頭孢菌素類碳青酶烯類B-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑喹諾酮類氨基糖苷類－尋找新的抗感染藥物-新藥越來越少－限制人以外(畜牧業(yè))使用-減少對人類的影響－加強抗感染藥物的臨床管理-分級和分線－合理使用抗感染藥物－減少抗菌藥選擇性壓力－加強醫(yī)院感染的控制

-減少耐藥菌株院內(nèi)傳播

細菌耐藥的臨床對策

合理

安全

選擇抗菌藥刻不容緩

有效

經(jīng)濟

一、β-內(nèi)酰胺類抗生素（一）青霉素類青霉素類藥物半合成青霉素耐酸青霉素類耐酶青霉素類廣譜青霉素類天然青霉素抗G－菌青霉素類抗綠膿桿菌廣譜青霉素類復(fù)合青霉素共性青霉素類藥物特點

1.繁殖期殺菌強勁2.抑制細胞壁無毒3.時間依賴性多次4.變態(tài)反應(yīng)皮試都耐酶耐青霉素酶與青霉素有交叉過敏5-10%除頭孢硫脒少過敏

腸球菌全無用共性(二)頭孢菌素類耐酶不同一代只耐青霉素酶二三代耐青霉素+頭孢菌素酶（除孟多、哌酮）四代還耐Ampc酶從第一代到第三代，抗G+漸減弱，抗G-漸增強一代有；二代輕；三代無明顯；四代幾乎無抗菌譜不同

腎毒性不同個性(二)頭孢菌素類適應(yīng)癥不同

請不要濫用！頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G—菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒++++耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安++++耐青霉素酶+頭孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑++++第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定++++++部分ESBLs1、第一代頭孢菌素品種別名抗陽性菌抗陰性菌耐青霉素酶血藥濃度蛋白結(jié)合率腎毒性其它頭孢噻吩(Cefalotin)先鋒Ⅰ++++中中中單用低體內(nèi)代謝頭孢噻啶(Cefalordin)先鋒Ⅱ++++++不耐高低明顯入CSF，毒性大，已不用頭孢氨芐(Cefalexin)先鋒Ⅳ+~+++耐低低低

皮膚軟組織感染頭孢唑啉(Cefazolin)先鋒Ⅴ+++++耐高高輕度含鈉頭孢拉定(cefredin)先鋒Ⅵ+++耐低低低無鈉、血尿頭孢硫脒(cefathiamidine)先鋒18++++耐高低用于抗腸球菌記憶：1分2定4安邊；5坐6拉9羥安邊；18硫脒2、第二代頭孢菌素常用品種：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢丙烯G+ 一代≥二代＞三代G- 一代＜二代＜三代呋新：低毒、耐酶、入腦替安：難入腦肺組織濃度高孟多：不耐酶出血傾向克洛：口服（95%），需空腹給藥記憶：孟姜女洛陽替陳冠希服刑（呋新）

3、第三代頭孢菌素比較頭孢噻肟CTX頭孢三嗪CTRX頭孢哌酮CPZ頭孢他啶CAZ靜注1g后血藥高峰濃度（mg/L）102150153102半衰期（hr）281.71.7蛋白結(jié)合率（%）35-45959010-17抗腸桿菌科+++++~++++++++抗銅綠假單胞菌-+++++++++抗G+菌++++++厭氧菌+++—排泄體內(nèi)代謝和腎肝、膽肝、膽腎組織濃度高部位骨、CSF皮膚、CSF、肝、膽、腹水肝、膽、子宮、副鼻竇骨、腹腔、皮膚、CSF出血傾向±+最常見±對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐不耐耐腦膜炎新生兒成人不入CSF免疫不全,G-抗菌譜類似唑肟地嗪匹胺對β-內(nèi)酰胺酶較三代更穩(wěn)定，對Ampc酶有效，尤其適合于陰溝桿菌感染幾乎無腎毒性，可用于免疫力低下的重癥感染對厭氧菌無效，因此不干擾腸道菌群4、第四代頭孢菌素常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定不干擾腸道菌群降低了腎毒性提高了對G+菌、G-桿菌、銅綠假單胞菌的抗菌活性，優(yōu)于第三代增強了酶穩(wěn)定性提高了抗菌活性產(chǎn)ESBL細菌判斷方法如大腸、肺克ESBLs耐耐腸桿菌科耐絕大多數(shù)頭孢三代氨基糖甙類喹諾酮ESBL:Extended-Spectrumβ-Lactamases,中文指超廣譜β-內(nèi)酰胺酶,是一類能水解青霉素類,頭孢菌素類以及單環(huán)類抗生素的β-內(nèi)酰胺酶ESBL治療原則碳青霉烯類（泰能）一頭霉菌素類（頭孢西?。┒躅^孢烯類（拉氧頭孢）三含酶抑制劑的抗生素復(fù)合制劑四關(guān)于AmpC酶ESBL鑒別：頭孢西丁試驗?zāi)c桿菌科銅綠假單胞菌對頭孢一二三代及酶抑制劑耐藥且應(yīng)用可加重感染質(zhì)粒傳播、選擇性高產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶AmpCβ內(nèi)酰胺酶（簡稱AmpC酶）是由腸桿菌科細菌或（和）綠膿假單胞菌的染色體或質(zhì)粒介導產(chǎn)生的一類β內(nèi)酰胺酶。頭孢西丁敏感試驗：AmpC酶可以水解頭孢西?。‵OX），即產(chǎn)AmpC酶的菌株對頭孢西丁耐藥。而超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）等其他β內(nèi)酰胺酶一般不能分解頭孢西丁，即產(chǎn)ESBLs的菌株對頭孢西丁敏感。利用AmpC酶的這一特性，可以對產(chǎn)AmpC酶的菌株進行初步篩選。持續(xù)高產(chǎn)AmpCβ-內(nèi)酰胺酶菌的治療選擇碳青霉烯類（泰能）一第四代頭孢（頭孢吡肟）二喹諾酮類（莫西沙星）三氨基糖甙類（阿米卡星）四酶抑制劑復(fù)合制劑禁頭孢菌素特點

G+

G-

β-內(nèi)酰胺酶

ESBL腎毒性

一代

+++

+

不穩(wěn)定

不耐有二代

++

++

較穩(wěn)定

不耐減輕

三代

+

+++

較高穩(wěn)定

不耐

無明顯

四代

++

++++

高度穩(wěn)定

不耐幾無各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢氨芐頭孢唑林頭孢克羅頭孢呋新頭孢西丁頭孢他定頭孢噻肟頭孢吡肟金葡萄++++++++++++++化膿鏈球菌+++++++++++++++肺炎鏈球菌+++++++++++++糞腸球菌－－－－－－－－大腸埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌屬++++++++++++++++腸桿菌屬－－－－－+++++粘質(zhì)沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血桿菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不動桿菌屬－－－－－+-+銅綠假單胞菌－－－－－++-+++嗜麥芽窄食單胞菌－－－－－+-+類桿菌－－－－++-+－多重耐藥腸球菌哌拉西林頭孢硫脒氨芐西林阿莫西林一戰(zhàn)士萬古霉素再耐藥替考拉寧老年肝腎不全利奈唑胺多重耐藥腸球菌四大衛(wèi)士返回嗜麥芽窄食單胞菌的判斷方法年齡大于60歲免疫力低下/低蛋白血癥一種以上基礎(chǔ)疾病有創(chuàng)：氣管切開、深靜脈置管、胃管、尿管等先前使用2種抗菌藥：尤其碳青霉烯、氨基糖甙類、三代頭孢致菌群失調(diào)常見于肺部感染易感人群

SMZ；米諾環(huán)素；特美??；舒普深；特治星（三）非典型β-內(nèi)酰胺類頭霉素類單環(huán)類氧頭孢烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類51、頭霉素類二代頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦抗菌譜與二代頭孢相似（除抗厭氧）.三代頭孢米諾抗菌譜相當于三代頭孢頭孢二三代+抗厭氧+耐ESBL酶

常用品種總結(jié)對脆弱擬桿菌等厭氧菌有較強的作用對多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定（包括ESBL）特點2、氧頭孢烯類常用品種：拉氧頭孢、氟氧頭孢具有與第三代頭孢相似的抗菌譜和抗菌作用，

對G-桿菌抗菌活性強，但對銅綠假單胞菌、不動桿菌較弱；對G+菌較差，對腸球菌無效，

對脆弱擬桿菌等厭氧菌效果好，較頭孢西丁強2-8倍，

對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，

有出血傾向、用藥期間食用含酒精食品可發(fā)生雙硫侖反應(yīng)?？偨Y(jié)：頭孢三代+強抗厭氧+耐酶+易出血3、單環(huán)類主要品種：氨曲南（君刻單）、卡蘆莫南、替吉莫南、吡唑南窄譜G-桿菌強效G+菌無作用厭氧菌無作用耐酶對大多β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定少過敏與青霉素類、頭孢類交叉過敏發(fā)生率低低毒無出血反應(yīng)無神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)無腎毒性入CSF窄譜+耐酶+低毒+低過敏總結(jié)青霉素過敏的各種G-桿菌感染聯(lián)合林克霉素可覆蓋G+、厭氧菌臨床用途共同特點

：

①本身無或只有較弱抗菌活性

②對不產(chǎn)酶的細菌無增強效果③對Ampc酶無效個性

：

①抑酶作用：他唑巴坦最強

②入CSF：除棒酸4、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦（三唑巴坦）常用酶抑制劑復(fù)合物抗菌藥氨芐西林舒巴坦阿莫西林克拉維酸替卡西林克拉維酸頭孢哌酮舒巴坦哌拉西林三唑巴坦酶抑制劑商品名優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷--++～++++++++～+++不動桿菌有效有效腸球菌++++++～+++-++～+++嗜麥芽窄食單胞菌--++++++++中樞感染+---+5、碳青霉烯類主要品種：亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、多尼培南、厄他培南等抗菌譜廣、抗菌作用強:對G-菌的殺菌作用明顯高于第3代頭孢，對G+菌比第1代強G+球菌：帕尼＞亞胺＞多尼＞比阿＞美羅G-桿菌：美羅＞比阿＞多尼＞亞胺＞帕尼銅綠：多尼＞美羅＞亞胺＞帕尼＞比阿強大的抗脆弱擬桿菌在內(nèi)的厭氧菌G-桿菌有明顯的PAEβ-內(nèi)酰胺酶（包括ESBL、Ampc酶）高度穩(wěn)定。碳青霉烯類藥物比較亞胺培南Imipenem(IP)美羅培南Meropenem(MP)帕尼培南PaniPenem(PP)腎脫氫肽酶不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定聯(lián)合用藥加抑酶劑西司他丁無須用為減輕腎小管毒性配合使用倍他米?。╞etamipron）抗G+菌+++～++++～+++抗腸桿菌科++++++++++抗銅綠假單胞菌++～++++++++抗厭氧菌+++++++++腎毒、神經(jīng)毒＜4g每天則毒性降低小小酶誘導強弱幾種強有力廣譜抗菌藥物的比較特點類型碳青霉烯類四代三代亞胺培南美羅培南頭孢吡肟頭孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦泰能美平馬斯平舒普深特治星抗菌活性１２３G+＋＋＋<泰能＋＋＋＋G-＋＋＋＋>泰能＋＋＋＋＋不動＋＋＋＋＋＋＋＋＋厭氧＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超廣譜酶ESBL，AmpCAmpCESBL分布特點血血肝膽肝膽毒副作用神經(jīng)、腎輕輕出血肝損引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋廠家/規(guī)格MerckDainippon百時美/1輝瑞/1.5/1.0惠氏/4.5常用劑量（g）0.5q6h1q8h1-2q12h3-6q12h4.5q8-12h二、喹諾酮類抗菌譜廣：除對G-桿菌有強大作用外，尚對部分G+菌、軍團菌、衣原體、支原體、分枝桿菌有較好抗菌活性，屬殺菌劑。體內(nèi)分布廣：其蛋白結(jié)合率低，能滲透入各組織和體液中，細胞內(nèi)濃度高，生物利用度高。適用于臨床各部位的感染。序貫療法：多數(shù)藥物既能口服，又能靜脈注射。半衰期長，有后效作用：屬濃度依賴型抗菌藥物，每日僅需給藥1～2次，使用方便。最新分類第一代萘啶酸、吡哌酸毒性大已棄用第二代諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星對G-桿菌作用強，體內(nèi)較穩(wěn)定，毒性降低，可用于各系統(tǒng)感染第三代左氧氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星、司帕沙星、加替沙星在第二代基礎(chǔ)上增加了對G+球菌、衣原體、支原體、軍團菌和結(jié)核桿菌的作用，安全性高，半衰期長第四代莫西沙星在第三代基礎(chǔ)上增加了對抗G+球菌的活性，增加了對厭氧菌的抗菌活性，對MRSA有效，但對綠膿無效

氟喹諾酮類藥物的抗菌作用比較細菌環(huán)丙沙星氧氟沙星諾氟沙星左氧氟沙星依諾沙星腸桿菌科細菌1）33333沙門氏菌/沙雷氏菌33333流感嗜血桿菌33333銅綠假單胞菌32222金黃色葡萄球菌(MSSA)22111鏈球菌(A族/肺炎鏈球菌)11000與茶堿的互相作用3）+±±±++1）腸桿菌科細菌包括大腸埃希菌、變形桿菌、腸桿菌、摩根菌、克雷柏菌2）0無抗菌活性，1抗菌活性弱；2抗菌活性中等；3抗菌活性強3）±作用微弱，+有作用，++有強作用呼吸喹諾酮氟喹諾酮呼吸喹諾酮包括左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙星組織濃度高、胞內(nèi)濃度更高能夠?qū)Ω逗粑栏腥編缀跛芯N我國環(huán)丙及左氧氟均采用0.4/日的方案國外已經(jīng)采用1.2/日和0.75/日的方案氟喹諾酮1979年合成第一個氟喹諾酮藥：諾氟沙星(Norfloxacin）增加了脂溶性，增強了組織細胞穿透力:因而吸收好，組織濃度高，半衰期長，更大大增加了抗菌譜和殺菌效果對G-桿菌，包括綠膿桿菌均有良好抗菌作用(尤其環(huán)丙)，對G+球菌也具一定抗菌活性喹諾酮類不良反應(yīng)皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=加替沙星,GRX=格帕沙星,LOM=洛美沙星,LVX=左氧氟,OFX=氧氟沙星,SPX=司帕沙星,TVA=曲伐沙星

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：

惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)喹諾酮類用藥注意事項不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規(guī)用于16歲以下小兒各種感染。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與H2受體阻滯劑同用。不宜與制酸劑同用。

喹諾酮類與第二、三代頭孢菌素比較

喹諾酮類第2,3代頭孢適應(yīng)癥輕、中、重感染中、重度感染耐藥性較易，尤以銅綠不易(銅綠除外)血藥濃度＜10mg/L數(shù)10-100mg/L以上抗菌藥后效應(yīng)有對G-無細胞內(nèi)殺菌易進入不易前列腺易進不易炎性CSF進入少達有效水平禁忌兒、孕、神經(jīng)系疾病無給藥方式濃度依賴時間依賴三、大環(huán)內(nèi)酯類作用于細菌50S核糖體亞單位，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，為快速抑菌劑。14元環(huán)紅霉素克拉霉素羅紅霉素地紅霉素15元環(huán)阿奇霉素16元環(huán)乙酰螺旋霉素麥迪霉素麥白霉素吉他霉素交沙霉素紅霉素類其他大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類優(yōu)勢毒性小廣譜非典型病原體免疫調(diào)節(jié)Macrolides新大環(huán)內(nèi)酯類藥物

主要品種：阿齊、克拉、羅紅、地紅、羅地等。新品種優(yōu)點：①口服吸收完全，不受胃酸影響；②血藥及組織濃度增高；③半衰期長；④主要抗G+菌加強，也對支原體、衣原體、非結(jié)核分枝桿菌和弓形體等作用增強；⑤副作用小。新大環(huán)內(nèi)酯類藥物比較新大環(huán)內(nèi)酯類藥物對不同病原體的選用G+菌：克拉最強，其他均可流感嗜血桿菌：阿齊、克拉卡地莫拉菌：阿齊淋球菌：阿齊腸桿菌、沙門菌、志賀菌：阿齊最有效，但不常用空腸彎曲菌、幽門螺桿菌：阿齊、地紅嗜軍團菌：克拉、米歐卡、羅他厭氧菌：羅他、克拉支原體：隊齊、克拉衣原體：克拉、羅紅脲原體：克拉、米歐卡、阿齊、羅紅烏分枝桿菌：克拉、阿齊、羅紅弓形體：克拉(＋乙胺嘧啶)、阿齊包柔螺旋體：克拉、阿齊、地紅、羅紅萊姆氏?。喊R四、氨基糖苷類藥物種類：來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物），依替米星臨床地位氨基苷類藥物的毒性比較(1)亞臨床耳毒性發(fā)生率約10～20%。(2)最近客觀比較慶大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以慶大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚無臨床資料。五、肽類抗生素1．萬古霉素（Vancomycin