側(cè)支循環(huán)及其在缺血性卒中診療中的研究和應(yīng)用現(xiàn)狀

2022側(cè)支循環(huán)及其在缺血性卒中診療中的研究和應(yīng)用現(xiàn)狀（全文）急性缺血性腦卒中（AIS）具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率的特點，給我國醫(yī)療衛(wèi)生及國民健康造成了沉重負(fù)擔(dān)。目前，在時間窗或組織窗內(nèi)進(jìn)行早期血管開通是AIS的一線治療方案；提高早期血管開通率、改善患者長期預(yù)后是AIS治療的關(guān)鍵。靜脈途徑的血管開通治療首選阿替普酶（rt-PA），約46.3%的患者在接受rt-PA靜脈溶栓治療后的第90天神經(jīng)功能可達(dá)到自理水平。動脈途徑的血管開通主要采用第二代取栓支架裝置進(jìn)行，66%~88%的患者［基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分為17分］可實現(xiàn)mTICI分級＞2b級的血流再通，約46%的患者在第90天的神經(jīng)功能可達(dá)到自理水平。接受血管開通治療后仍有部分AIS患者遺留有神經(jīng)功能缺損。近來，有研究發(fā)現(xiàn)，AIS患者的血管開通率及預(yù)后與側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)，側(cè)支循環(huán)良好的患者血管開通率較高，神經(jīng)功能改善情況可能會更好。有學(xué)者認(rèn)為側(cè)支循環(huán)狀況是AIS預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，甚至嘗試將其作為血管開通的篩選和排除指標(biāo)。也有研究指出，臨床中不乏存在一些伴有良好側(cè)支循環(huán)卻仍合并大面積腦梗死的病例。此外，側(cè)支循環(huán)的評估及應(yīng)用，其與過度灌注及無效再通的關(guān)系，靜脈側(cè)支循環(huán)的病理生理作用等，仍有待進(jìn)一步研究。隨著血管評估及人工智能等神經(jīng)影像輔助診斷設(shè)備和技術(shù)的革新與發(fā)展，側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)和病理生理作用研究將不斷成熟和完善，以推動其在AIS診斷和治療中的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。01側(cè)支循環(huán)的檢查及評估手段所有用于血管結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)、組織代謝及灌注的檢查手段均可用作腦側(cè)支循環(huán)的評估?？蛇x擇的檢測手段包括但不限于經(jīng)顱多普勒（TCD）、CT、磁共振、數(shù)字剪影血管造影（DSA）、單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（SEPCT）、正電子發(fā)射斷層成像（PET）等。TCD：TCD可動態(tài)觀測血管狹窄、血管畸形、血管收縮舒張等，同時可得到血流動力學(xué)參數(shù)，以評估腦血流儲備能力。有研究利用TCD測定吸入CO2后的血管舒縮情況，以此作為頸動脈狹窄患者卒中危險因素的預(yù)測因子，并據(jù)此指導(dǎo)是否施行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。然而，因其探查到的血管有限，且探查精度取決于操作者水平，TCD主要用于初級側(cè)支循環(huán)的評估。CT：CT血管造影（CTA）是目前最常用的血管檢查手段。單時相CTA對大血管的檢測效力與DSA相當(dāng)，但其對末梢低灌注區(qū)的敏感度低，加上次級側(cè)支循環(huán)開放存在延遲，容易被單時相CTA低估，目前主要用于初級側(cè)支循環(huán)的評估；多時相CTA分別采集動脈相、早期靜脈相和晚期靜脈相，并分別進(jìn)行對比，可同時對初級側(cè)支循環(huán)及次級側(cè)支循環(huán)進(jìn)行檢測。CT灌注成像是在CTA基礎(chǔ)上對腦血流進(jìn)行定量分析，包括平均通過時間、腦血流量等；由于CT灌注成像掃描速度快，檢查禁忌較MRI少，是目前灌注掃描成像的首選；被多項研究用于AIS血管開通的輔助決策。磁共振：MRA磁共振血管造影（MRA）因輻射低、腦組織分辨率高等優(yōu)點，也較常用于血管評估。TOF（timeofflight檢測技術(shù)受血流速度影響，其對末梢或側(cè)支遠(yuǎn)端的分辨力較低；雖然釓增強MRA較TOF-MRA對血管細(xì)節(jié)成像更好，但其對次級側(cè)支循環(huán)的評估不如CTA；因此，MRA目前仍主要用于評估初級側(cè)支循環(huán)。磁共振灌注成像與CT灌注成像類似，可通過腦血流灌注情況間接評估側(cè)支循環(huán)。磁共振灌注成像技術(shù)種類較多，靜脈注射造影劑的有T2star或動態(tài)磁敏感對比增強、T1灌注或動態(tài)對比增強等；不注射造影劑的磁共振灌注成像技術(shù)有動脈自旋標(biāo)記技術(shù)和體素內(nèi)不相干運動成像等。其中，動脈自旋標(biāo)記技術(shù)通過標(biāo)記頸內(nèi)動脈血流，對比標(biāo)記血流和對照血流進(jìn)行灌注成像，其用于AIS側(cè)支評估的方法學(xué)及臨床應(yīng)用研究趨于熱門。其他非成熟序列的臨床應(yīng)用仍有待進(jìn)一步探索。DSA:DSA為評估血管結(jié)構(gòu)的金標(biāo)準(zhǔn)，其能得到直接、清晰、連續(xù)的動脈、毛細(xì)血管和靜脈影像，不僅能判斷血管結(jié)構(gòu)，也能觀察血流方向，并且能選擇性地檢查不同血管。借助計算機輔助技術(shù)，也可以對血管狹窄程度、血流速度及局部組織的血流灌注進(jìn)行半定量分析。但DSA也存在技術(shù)要求高、耗時長、費用高、有創(chuàng)等缺點，且其無法同時觀察對側(cè)血流，目前主要用于血管內(nèi)治療前后的檢查。5.SEPCT和PET：SEPCT和PET由于存在放射性和價格高等原因尚未普遍開展。02側(cè)支循環(huán)的評分體系基于DSA的側(cè)支循環(huán)評分系統(tǒng)主要為美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會（ASITN）/介入放射學(xué)會（SIR）評分系統(tǒng)和Christoforidi評分系統(tǒng)兩表1基于DSA的側(cè)支循環(huán)評分系表1基于DSA的側(cè)支循環(huán)評分系種（表1）。一項基于ASITN/SIR評分系統(tǒng)探討大腦中動脈近端梗阻型腦梗死的預(yù)后與側(cè)支循環(huán)相關(guān)性的前瞻性研究指出，側(cè)支循環(huán)越好，血管再通率越高、梗死體積越小、患者預(yù)后更好。與前者不同，Christoforidis評分系統(tǒng)主要用于預(yù)測動脈溶栓的預(yù)后。一項回顧性研究指出，無論血管被完全開通還是部分開通，次級側(cè)支循環(huán)良好患者的梗死面積及出院時神經(jīng)功能要優(yōu)于次級側(cè)支循環(huán)不足的患者。另一項回顧性研究表明，次級側(cè)支循環(huán)與動脈溶栓后顱內(nèi)出血發(fā)生率相關(guān)。表1基于DSA的側(cè)支循環(huán)評分系表1基于DSA的側(cè)支循環(huán)評分系評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)評分系統(tǒng)ASITN/S1R評分系統(tǒng)。級缺血區(qū)域無惻受血流1級胡血區(qū)域可見緩慢的側(cè)支血流,伴持續(xù)灌注不延2級侵部分缺血區(qū)域可見快速的惻支血流，伴持續(xù)關(guān)注不足3級爵麟晚期，缺仰區(qū)域戚見緩慢但完全的MXlflL流4級全缺血區(qū)域可見快速和完全逆向虹流灌注所形成的惻支循環(huán)血流備注0-1級為側(cè)支循環(huán)不足點皺為側(cè)支循環(huán)一般繳為Chiistofbridis評分系統(tǒng)1級梗阻血菅遠(yuǎn)端可見審建側(cè)支2級梗阻血管次一級分支的近端可見重建側(cè)支3綴槌阻血管次一級分支的遠(yuǎn)端訶見就建惻支4級梗阻血管醇次一級分支可見電建側(cè)支5級梗阻血管支配區(qū)域未見側(cè)艾笛壞.注17級為側(cè)支循環(huán)息好,3二5綴為側(cè)支循環(huán)不足注；12級為側(cè)支循環(huán)良好,3-5級為刨支循壞不足；DSA為數(shù)字卯彩血管造影，A引TN為關(guān)國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會，SIR為介入放射學(xué)會相對DSA而言，目前基于CTA的側(cè)支循環(huán)評分系統(tǒng)較多，如Miteff中動脈側(cè)支評分、Tan評分、改良ASITN/SIR評分、基于單時相CTA或多時相CTA的ASPECTS側(cè)支循環(huán)評分等（表2）。目前，ASPECTS評分和改良的ASITN/SIR評分在預(yù)測梗死核心區(qū)和不匹配區(qū)中較為準(zhǔn)確。而基于不同評分系統(tǒng)的應(yīng)用研究均指出，側(cè)支循環(huán)良好患者的神經(jīng)功能恢復(fù)更好，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率更低，可作為AIS預(yù)后的獨立預(yù)測因素。表2基于CTA的側(cè)支循環(huán)評分系統(tǒng)評分抵疏評分林能伴汁系統(tǒng)◎皺缺血區(qū)域ti-任柯時間部無融膜但krrf見1躲酰血區(qū)域直到晚期薛脈和才可見部牙側(cè)支2稅觥Illi區(qū)域布箭悚相而嘲叮見部竹倒攵』徵觥ihl[＜域召:晚期停昧相W見尤藝倒支4級缺血世域在康味相前期叮見亢會側(cè)支治I.DT琥為物i；所坪不是』映為佃變姑耳-般占T誠為何友循環(huán)乩好WF^MICTAfifjASPECTSMk評分抵統(tǒng)H級牡甌遠(yuǎn)星增理此濘槌翊或小!見I掇梗阻詬端增管血昔技xt期刊同摘技稀硅w梗陽屈端增強血背號對側(cè)出1同時.tn當(dāng)簿注滿分叫，為心個區(qū)域w逐層區(qū)域朋囊.尾狀校,啊、豆辨枚崩—,%就商代&惻友站部越好4f名時相CIA的ASPECTS冊成伴母系統(tǒng)0歿城血區(qū)域在任何1葉＜1挪無側(cè)變町見I甄缺血區(qū)域n.任何時朋世村少m博史可見2瓠缺血區(qū)域近嗣蒯更延退1時相.血管皮細(xì);戒桂退I時相，血管稀藏3級映帥區(qū)域遠(yuǎn)揣側(cè)支延謳En+Kl』IL管正常匚成址迅1時相.和。血計應(yīng)如或稀戚4值缺血*域遠(yuǎn)端閶克延職I時占」,血骨iE削5叛?Am區(qū)域遠(yuǎn)菊側(cè)苴無延迎，帆件il-'/r；郴0-]綴為惻小日拜不足上3盥為網(wǎng)火站環(huán)-股，卜5埔為側(cè)完粘環(huán)臼好Tun評分系統(tǒng)0我梗陽的中動脈村成少閽史供忸I(lǐng)紗柯!|迎的中劾味M倒上偵，血＞叫1，-：也龍2刎棱|；H的中孫味M的￡映蜘＞即％