眩暈類疾病的診治思路(第一部分)

2022眩暈類疾病的診治思路（第一部分）病史采集現(xiàn)病史采集P（Provoke）誘因位置、體位、轉(zhuǎn)頸、聲光刺激、食物、藥物、外傷、乘車船飛機、感染及精神刺激。Q（Quality）性質(zhì)眩暈是在沒有自身運動發(fā)生時出現(xiàn)的一種自身運動感覺；頭暈是一種不伴有虛假或扭曲運動感的空間定位紊亂或受損感覺；不穩(wěn)和搖擺則是在坐位、站立位或行走時出現(xiàn)的一種沒有特定方向性偏好的不穩(wěn)定感覺。R（Radiate）伴隨癥狀耳部伴隨癥狀（耳鳴、耳悶和聽力下降）、頭痛、視覺伴隨癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀（偏癱、失語、構音障礙、意識不清等）及精神情感障礙。S（Severity）嚴重程度DHI量表：0~1（0~30輕度異常；31~60中度異常；＞60重度異常）。視覺模擬尺0~10。T（Time）持續(xù)時間秒、分鐘、小時、天及持續(xù)性。既往史采集類似發(fā)作史；服藥史：耳毒性藥物（如化療藥和抗生素）、中樞鎮(zhèn)靜抑制藥物（抗癲癇藥、抗組織胺藥和抗焦慮藥等）；腦血管病危險因素史；家族史。查體眼部檢查動態(tài)視敏度靜態(tài)視敏度（視力）：患者不動時讀出視力表的能力；動態(tài)視敏度：患者頭動時讀出視力表的能力；判斷：動態(tài)視力比靜態(tài)視力下降2~3行，說明前庭-眼動反射（VOR）減退。雙眼一致性雙眼角膜光反應對稱性檢查，檢查方法：①用筆燈、眼底鏡、耳鏡把光線從兩眼中間處均勻地投射到雙眼，觀察光線反射點在瞳孔的位置（瞳孔中心稍稍偏內(nèi)眥0.5mm^②檢查者離受試者至少30~50cm:③室內(nèi)光線要暗一些；④光線覆蓋面要稍寬一些。臨床意義：如果光反射點不在瞳孔中心，偏到瞳孔一側(cè)，說明存在著雙眼不一致性。覆蓋檢查：①覆蓋/去覆蓋檢查：使用眼睛遮蓋板在同一只眼上覆蓋后去覆蓋，在去除覆蓋時觀察眼球是否有移動及移動方向。②交叉覆蓋檢查：蓋住一只眼觀察另一只眼，在兩眼間反復進行交叉覆蓋，通過交叉覆蓋可以打斷雙眼間的協(xié)同，觀察是否存在比較細微的斜視或隱斜視。臨床意義:正常無眼球移動，交叉覆蓋有助于發(fā)現(xiàn)隱斜視和隱形眼震。雙眼眼底鏡檢查：通過眼底鏡觀察兩眼視乳頭是否在同一水平線上，如果不在同一水平線上，雙眼視乳頭是否平行性偏斜。通過視乳頭至黃斑連線所形成的角度，觀察兩眼間的偏斜是否平行的，不平行偏斜多為單個眼肌或單個顱神經(jīng)的損害，平行性偏斜多源自耳石重力系統(tǒng)病變。直立-仰臥試驗：分別在直立位和仰臥位通過檢眼鏡做眼底檢查，對比仰臥位的偏斜程度是否比直立位的偏斜程度降低；分別在直立位與仰臥位使用Maddoxrod檢查，并用棱鏡分別讀出直立位與仰臥位偏斜的度數(shù)，比較偏斜度數(shù)是否降低。臨床意義：耳石重力系統(tǒng)病變所致的眼偏斜，從直立位變?yōu)檠雠P位時，由于重力作用減少，偏斜程度也隨之減少，一般＞50%，眼肌或神經(jīng)麻痹為非重力性改變，因此位置變化一般不引起偏斜程度重大變化。固視維持固視維持需要在9個固視眼位檢查，原位：正中央直視前方（眼位0）；第二眼位：水平左右方向（眼位1和2），垂直上下方向（眼位3和4）；第三眼位：4個斜角方向眼位（眼位5、6、7、8）。原位固視檢查張目-閉目-張目檢查：注視前方（無視靶），觀察瞳孔（瞳孔大小和瞳孔對光反應）、眼瞼（眼瞼是否有下垂或者異常運動）及閉目-再張開（患者先輕輕閉眼，再睜開眼）。原位固視能力：張目處于原位時是否能夠穩(wěn)定地固視正前方（原位）視靶的能力。臨床意義：①視覺系統(tǒng)疾患：例如失明或視力障礙導致固視維持機制不能得到視覺信息的校準，因此為了能找到最好的能看清的視角（零區(qū)間），眼球不斷的跳動形成眼震；②視覺注視系統(tǒng)的損害；③小腦疾患：造成注視系統(tǒng)的不穩(wěn)定，眼球產(chǎn)生過多的運動。離心固視檢查眼球運動范圍：①9個眼位；②協(xié)同性眼球運動；③非協(xié)同眼球運動（會聚運動）。離心穩(wěn)定固視：眼睛離開正中位視靶，注視離心視靶。臨床意義：凝視性眼震。眼震檢查順序：①先直立頭位在固視原位檢查；②然后直立頭位在8個離心固視眼位檢查。檢查內(nèi)容：眼震波形、眼震方向、固視對眼震的作用、眼震慢相旋轉(zhuǎn)軸向量、眼震持續(xù)時間、眼震在兩眼間的協(xié)同性、眼震是否被會聚抑制、眼震強度及假性自發(fā)性眼震。掃視檢查方法：視靶距離30~50cm，患者可注視醫(yī)生的鼻子，以此作為中心固視視靶。醫(yī)生可在固視視靶上下左右各不同方向大約20°的地方，快速出示手指或使用筆燈作為新視靶來檢查不同方向的掃視，患者根據(jù)醫(yī)生的指令或出示的手指，通過掃視從一個視靶快速跳到另一個視靶。觀察內(nèi)容：①潛伏期大約2ms；②正常掃視速度可達5°/s，兩眼是從一個視靶跳到另一個視靶，很難看到掃視移動過程的軌跡；③準確度：在正常情況下，離心性掃視應該正?；虿怀^10%的欠沖，不應出現(xiàn)過沖；④分離性掃視：在2個較大距離的視靶間掃視，可見病變同側(cè)眼在內(nèi)收時（向鼻側(cè)移動時）相較于外展時變慢，兩眼的掃視非協(xié)同性。⑤持續(xù)時間：一般大約1ms或不到；⑥疲勞性：反復在兩視靶間掃視，掃視逐漸出現(xiàn)變慢；⑦掃視性侵擾：過多的各種不同類型掃視性眼動，不能穩(wěn)定固視；⑧眼震快相：眼震快相是由掃視啟動構成的。反掃視檢查方法：患者注視醫(yī)生的鼻子，當醫(yī)生在一側(cè)出示其手指時，要求患者向相反的方向但是大約相同的位置掃視。臨床意義:有皮層-皮層下掃視抑制性環(huán)路病變的患者由于無法抑制反射性掃視，不可抑制地向醫(yī)生出示手指一側(cè)掃視，與此同時也無法啟動一個隨意性掃視，不能向醫(yī)生出示手指側(cè)相反方向進行隨意性掃視，因此反掃視錯誤率顯著異常。視跟蹤檢查方法：①先水平后垂直檢查視跟蹤；②視靶移動速度10°~20°/s；③頭不動眼動。觀察內(nèi)容：眼球運動是否平滑（掃視波）；兩側(cè)是否對稱（單側(cè)病變）。有自發(fā)性眼震的患者檢查起來比較困難，可以尋找正中原位眼震較弱或者有眼震零區(qū)