抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)課件

抑郁障礙的規(guī)范化治療

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院劉鐵橋教授/主任醫(yī)師抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)第一部分

概述抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)抑郁障礙的概念病因：各種原因引起臨床特征顯著、持久、與處境不相稱的心境低落為特征程度：悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至木僵或自殺部分病人可有焦慮、激越、幻覺(jué)、妄想癥狀病程與預(yù)后：多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，間歇期正常；部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)抑郁障礙的主要類型抑郁癥惡劣心境障礙心因性抑郁癥腦或軀體疾病伴發(fā)的抑郁物質(zhì)所致精神障礙伴發(fā)抑郁精神病后抑郁

注意：只要病史中有躁狂發(fā)作，就不診斷抑郁障礙抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)抑郁發(fā)作快速簡(jiǎn)便識(shí)別步驟(1)請(qǐng)你談?wù)?，你在最近兩周?nèi)的大部分時(shí)間中都存在下列情況。（在詢問(wèn)癥狀時(shí)需重復(fù)此指導(dǎo)語(yǔ)）核心癥狀詢問(wèn)法：1.心境抑郁：你是否每天大部分時(shí)間內(nèi)總是感到不開(kāi)心、或悶悶不樂(lè)，甚至感到痛苦2.興趣又愉快感減退或喪失：（必要時(shí)提示所謂興趣的項(xiàng)目）l

你對(duì)平時(shí)所愛(ài)好的，有興趣的活動(dòng)或事情是否仍如以往一樣地愿意每天或經(jīng)常去做，去參加？在這些活動(dòng)中是否像過(guò)去同樣程度的感到高興和愉快？l

（如某些人對(duì)愉快感敘述不清，還可如下詢問(wèn)）如果一些熟人在一起談個(gè)可笑的事情，大家都笑起來(lái)。你也在場(chǎng)聽(tīng)到，你會(huì)否像過(guò)去一樣地開(kāi)心笑起來(lái)而無(wú)勉強(qiáng)或不得不陪笑的感覺(jué)；或甚至完全不感到可笑或高興。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)抑郁發(fā)作快速簡(jiǎn)便識(shí)別步驟(2)

說(shuō)明：如患者具備上述兩項(xiàng)或其中一項(xiàng)，就應(yīng)高度考慮可能具有抑郁癥狀，應(yīng)繼續(xù)詢問(wèn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)中其他七項(xiàng)附加癥狀?；颊咄耆痪邆浯硕?xiàng)癥狀，則說(shuō)明患者無(wú)明顯抑郁，不必再詢問(wèn)其他七項(xiàng)癥狀。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)抑郁發(fā)作的附加癥狀失去自信或失去自尊不合理的罪惡感反復(fù)想死或自殺主訴思考或集中注意力能力下降精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)改變，激越或遲滯睡眠紊亂食欲、性欲改變抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)抑郁癥的檢查與詢問(wèn)1.你有早醒嗎？2.你這段時(shí)間的情緒狀態(tài)如何？3.你感覺(jué)自己跟以前相比有什么兩樣？4.你有過(guò)不想活的念頭嗎？5.注意觀察患者的表情動(dòng)作抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)關(guān)于“自殺”的詢問(wèn)方法可按下列順序詢問(wèn)：1.你是否每天大部分時(shí)間都感到生活枯燥無(wú)意義？感到度日如年？（“是”或“否”均需問(wèn)2）2.你是否經(jīng)常甚至每天都在想人活在世上有什么意義？（如答“是”，問(wèn)3；否則停）3.那么，是否也常想到活著無(wú)意義，不如死去呢？（如答“是”，問(wèn)4；否則停）4.那么，你是否有想過(guò)用什么方法去死呢？（如答“有”，問(wèn)5；否則停）那么，是否曾真的做過(guò)？經(jīng)過(guò)是怎樣的？抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)抑郁障礙的治療目標(biāo)提高臨床治愈率、盡量減少病殘率與自殺癥狀完全緩解（HAMD≤7）復(fù)發(fā)率13％部分緩解（HAMD減分＞50％）復(fù)發(fā)率34％提高生存質(zhì)量、恢復(fù)社會(huì)功能預(yù)防復(fù)發(fā)環(huán)境、行為和應(yīng)激可以改變基因表達(dá)基因表達(dá)改變可以導(dǎo)致生化改變抑郁復(fù)發(fā)可以影響大腦的生化過(guò)程維持藥物治療通過(guò)減少發(fā)作和降低基因激活的生化改變而減少?gòu)?fù)發(fā)抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)抑郁是一種慢性復(fù)發(fā)性的疾病*痊愈的定義：連續(xù)8周無(wú)或僅極少癥狀（精神狀況評(píng)定為1或2）?復(fù)發(fā)的定義：符合MDD、輕度抑郁障礙、躁狂、輕躁狂、分裂情感障礙－躁狂或分裂情感障礙－抑郁的研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)1. MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.2. KellerMB,etal.JAMA.1983;250:3299-3304.在痊愈后的15年中,*85%患者有過(guò)一次復(fù)發(fā)1,2?復(fù)發(fā)的累積概率1痊愈后的年數(shù)00.20.40.60.81.017911131553N=380抑郁癥病程抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)*以前發(fā)作患者康復(fù)后隨訪3-15年患者的復(fù)發(fā)情況。1.JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1501-1504.2.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47:1093-1099.康復(fù)后長(zhǎng)期隨訪期間R復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)(%)*復(fù)發(fā)性抑郁復(fù)發(fā)率更高第一次發(fā)作1,2第二次發(fā)作2三次以上發(fā)作2,3 0 20 40 60 80 100>50%≈70%80%-90%為什么將痊愈作為治療目標(biāo)抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)痊愈=精神狀態(tài)評(píng)定量表(PSR)1或2分.*用舍曲林或米帕明治療后的心理社會(huì)功能.

?P<0.05與痊愈組患者比較.MillerIW,etal.JClinPsychiatry.1998;59:608-619.只有臨床痊愈才能使出現(xiàn)損害的工作能力和人際關(guān)系“正?；?社會(huì)適應(yīng)量表—

SelfReport(mean

SD)

無(wú)效者 有效者 痊愈者 健康對(duì)照 (n=299) (n=122) (n=202) (n=482)??為什么將痊愈作為治療目標(biāo)抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)*Remission=HAM-D17

7.?Basedonoddsratio(OR)forDSM-IV?majordepressionat6-,9-,12-,18-,and/or24-monthassessmentsforremittersat3months(OR=0.32;95%confidenceinterval[CI],0.18-0.54).SimonGE,etal.BullWorldHealthOrgan.2000;78:439-445.3monthsRelapse/recurrencerateover24months(%)治療3個(gè)月患者未達(dá)臨床痊愈者，長(zhǎng)期隨訪復(fù)燃/復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是達(dá)臨床痊愈者的3倍?不能獲得臨床痊愈預(yù)示了結(jié)局較差為什么將痊愈作為治療目標(biāo)抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)抑郁癥可能存在神經(jīng)解剖的易感性海馬杏仁核扣帶回前額皮質(zhì)為什么預(yù)防復(fù)發(fā)抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)海馬體積和未治療的抑郁之間的關(guān)系38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission*Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.海馬總體積(mm3)未治療的抑郁R2=0.28P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*為什么預(yù)防復(fù)發(fā)抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)第二部分抑郁障礙的藥物治療抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)藥物治療理由與選藥總體建議理由：抗抑郁藥能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率60％～80％。選藥總體建議：急性期推薦使用新型藥物（SSRIs，SNRIs、NaSSAs等），也可以選用TCAs抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)藥物治療總體原則(1)1.確切的診斷2.個(gè)體化用藥：全面考慮癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體狀況、個(gè)體耐受性、有無(wú)合并癥等3.逐步增、減劑量，最小有效劑量：以減少不良反應(yīng)，提高服藥依從性4.足量足療程：小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（治療劑量上限）和足療程（4－6周）抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)藥物治療總體原則(2)4.換藥原則：足量、足療程無(wú)效或效果不佳換用同類其他藥物換用作用機(jī)制不同的藥物氟西汀需停5周以上才能換MAOIs其他SSRIs需停2周以上才能換用MAOIsMAOIs需停2周以上才能換用SSRIs5.單一用藥原則：一般不主張2種以上藥物聯(lián)用抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)藥物治療總體原則(3)6.聯(lián)用原則：換藥治療無(wú)效時(shí)，可考慮兩種作用機(jī)制不同藥物聯(lián)用7.治療前說(shuō)明：治療前應(yīng)該向患者及家屬闡明藥物性質(zhì)、作用、可能的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取主動(dòng)合作8.安全原則：觀察病情變化、不良反應(yīng)、監(jiān)測(cè)軀體狀況抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)藥物治療總體原則(4)9.綜合治療原則：聯(lián)合健康教育與心理治療10.積極治療共患：如焦慮障礙、軀體疾病、物質(zhì)依賴等抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)抗抑郁藥物治療程序急性期維持期全程治療鞏固期抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)一些概念臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7）復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或達(dá)到臨床痊愈，因過(guò)早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)，故需繼續(xù)治療以免復(fù)燃復(fù)發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)急性期6-12周鞏固期4-9月維持期至少1年臨床痊愈全面康復(fù)

抑郁正常心境100%StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)時(shí)間

有效抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)抗抑郁藥物治療策略（1）

抑郁癥為高復(fù)發(fā)疾病，目前倡導(dǎo)全程治療全程治療分為：急性期治療：推薦6～8周，如4～6周無(wú)效，應(yīng)考慮換藥?kù)柟唐冢ɑ謴?fù)期）治療：至少4～6月，原則上不換藥、不減量維持期治療：時(shí)間意見(jiàn)不一致抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)抗抑郁藥物治療策略（2）

關(guān)于維持期治療WHO推薦：?jiǎn)未伟l(fā)作（？）、癥狀輕、間歇期≥5年，可不維持服藥多數(shù)意見(jiàn)：首次發(fā)作維持治療6～8個(gè)月2次以上（尤其近5年內(nèi)）應(yīng)維持治療2－3年多次發(fā)作者應(yīng)長(zhǎng)期維持治療青少年起病，伴精神病性癥狀，病情嚴(yán)重，自殺風(fēng)險(xiǎn)大，有遺傳家族史者，應(yīng)維持治療維持治療中止時(shí)，應(yīng)緩慢減藥以觀察復(fù)發(fā)跡象，減少撤藥癥狀抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)達(dá)到臨床治愈的策略要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估/診斷病人的抑郁癥一旦確診就應(yīng)積極治療確保藥物足量、足療程選擇最佳的治療方法藥物治療和心理治療聯(lián)合聯(lián)合藥物治療增加治療手段（增效措施）確保病人堅(jiān)持治療教育病人將臨床治愈作為治療目標(biāo)抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)抗抑郁藥的種類經(jīng)典藥物：三環(huán)類（TCAs）新型藥物(按作用機(jī)制分）選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀等選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs）：文拉法辛NE及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA）：米氮平選擇性NE再攝取抑制劑（NRI）：瑞波西汀5-HT平衡抗抑郁劑（SMA）：曲唑酮NE及DA再攝取抑制劑（NDRIs）：安非他酮選擇性5-HT再攝取激活劑（SSRA）：噻奈普汀（Tianeptine）可逆性單胺氧化酶抑制劑（RMORI）：?jiǎn)崧蓉惏菲渌喊⒛称?、圣約翰草（路優(yōu)泰）抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)５-ＨＴ欣快高興ＤＡＮＥ焦慮易激怒沖動(dòng)警覺(jué)動(dòng)機(jī)精力食欲性欲攻擊心境情緒認(rèn)知不同單胺神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁癥中可能扮演不同角色抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)抗抑郁藥的選用抗抑郁藥的選用，要綜合考慮下列因素：既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價(jià)格和成本問(wèn)題藥物副作用抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)SSRIs（5-HT再攝取抑制劑）氟西汀Fluoxetine帕羅西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普蘭Citalopram抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)SSRIs的藥用特點(diǎn)主要藥理作用：選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達(dá)到治療目的有效率均在60％-79％；一年復(fù)發(fā)率13％-26％特點(diǎn)：抗膽堿能不良反應(yīng)小，對(duì)心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，耐受性好，服用方便服藥方法：常在早餐后服藥，如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開(kāi)始，酌情緩慢加量抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)StahlSM,Essentialsychopharmacology(2000)抑制5-HT再攝取，突觸間隙5-HT濃度很快增高，但并不馬上顯示抗抑郁效應(yīng)SSRI的作用機(jī)制抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)5種SSRI的受體作用StahlSM,1998抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)SSRIs—重要的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)SSRIs相應(yīng)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)

參數(shù) 舍曲林氟西汀 氟伏沙明帕羅西汀西酞普蘭自身抑制半衰期單劑量多劑量達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度時(shí)間(天)血藥濃度和劑量成正比關(guān)系“活性”代謝產(chǎn)物在體外與母藥對(duì)特殊的CYP450酶抑制作用相似無(wú)33小時(shí)33小時(shí)6-7是是是1.9天5.7天30-60無(wú)是輕微15小時(shí)22小時(shí)3-5輕微無(wú)是10小時(shí)21小時(shí)4-5無(wú)無(wú)無(wú)26小時(shí)26小時(shí)4-5是是抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)SSRIs與CYP450酶代謝

不同的SSRIs在常用抗抑郁劑量時(shí)對(duì)細(xì)胞色素P450(CYP)酶的影響:潛在的臨床意義酶西酞普蘭氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林CYP1A2可能性小可能性小顯著可能性小可能性小CYP2D6輕微顯著無(wú)臨床意義顯著輕微CYP3A3/4可能性小輕微中等可能性小可能性小CYP2C9/10無(wú)資料**無(wú)臨床意義無(wú)臨床意義CYP2C19無(wú)資料中等顯著無(wú)資料無(wú)臨床意義可能性小=基于體外實(shí)驗(yàn),可能性小意味著無(wú)臨床有意義的影響無(wú)臨床意義=在大多數(shù)情況下無(wú)臨床意義:一種藥物(如聯(lián)合用藥時(shí))依賴此CYP代謝時(shí)的藥時(shí)曲線下面積(AUC)

<20%

輕微=

AUC變化在20-50%中等=AUC變化在50-100%顯著=AUC變化>150%*體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)相反抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)SSRIs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證各種不同類型和不同嚴(yán)重程度抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無(wú)效或不能耐受TCAs不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者焦慮癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙禁忌證對(duì)藥物過(guò)敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用

抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)SSRIs的不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、痙攣發(fā)作、興奮、轉(zhuǎn)躁胃腸道：常見(jiàn)惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘過(guò)敏反應(yīng)：皮疹性功能障礙：陽(yáng)痿、射精延緩、性快感缺失其它：罕見(jiàn)有低鈉血癥、白細(xì)胞減少抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)SSRIs的特異性反應(yīng)：

中樞5-HT（CCS）SSRIs和MAOIs合用時(shí)可產(chǎn)生罕見(jiàn)但可危及生命的—中樞5-HT綜合征CCS是5-HT受體活動(dòng)過(guò)度狀態(tài)，SSRIs抑制5-HT再攝取，MAOIs抑制5-HT降解，兩者對(duì)5-HT系統(tǒng)均具有激動(dòng)作用表現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、意識(shí)改變（譫妄）、肌陣攣、動(dòng)作增多、激惹、敵對(duì)和情緒改變。嚴(yán)重者可導(dǎo)致高熱、休克，甚至死亡抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)SNRIs（5-HT和NE雙重再攝取抑制）主要有文拉法辛（venlafaxine），起效較快，在服用后2周內(nèi)見(jiàn)效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。適應(yīng)證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-HT綜合征抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)文拉法辛的受體模式圖SRIDRINRISNRISerotonin-NoreinphrineReuptakeInhibitor主要阻斷NE和5-HT的再攝取作用機(jī)制抑制5-HT再攝取抑制NE再攝取輕度抑制DA再攝取抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)NA和5-HT再攝取抑制劑文拉法辛去甲腎上腺素增強(qiáng)神經(jīng)沖動(dòng)再攝取泵5-羥色胺SNRI抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)文拉法辛的劑量抑郁癥：推薦治療劑量為75～300mg/d，一般為150～225mg/d，分2～3次服。緩釋膠囊每粒75/150mg，有效劑量75～300mg/d，日服1次GAD：75mg-225mg/dOCD：75mg-375mg/d有效劑量和疾病嚴(yán)重程度正相關(guān)，低劑量對(duì)輕度較好，大劑量對(duì)重度較好抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)文拉法辛的不良反應(yīng)通常發(fā)生在治療早期，繼續(xù)治療將減輕常見(jiàn)不良反應(yīng)：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽(yáng)痿和射精障礙不良反應(yīng)的發(fā)生存在劑量相關(guān)性，大劑量時(shí)血壓可能輕度升高（藥量高于200mg/d）個(gè)別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高耐受良好，不良反應(yīng)溫和抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)NaSSAs（NE和特異性5-HT能抗抑郁劑）主要有米氮平（mirtazapine）--突觸前α2-受體激動(dòng)劑與NE和5-HT能抗抑郁劑增加NE和5-HT的釋放，對(duì)5-HT能系統(tǒng)的作用特異性也較高，對(duì)突觸后5-HT2和5-HT3也有阻滯作用抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)米氮平—

雙重作用

NE和特異性5-HT能抗抑郁劑去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)5-HT能神經(jīng)遞質(zhì)NA5-HT15-HT2阻斷5-HT3阻斷-抗抑郁效果-抗焦慮效果抗抑郁效果-抗焦慮作用-改善睡眠防止-激越-不安-性功能障礙防止-惡心-頭痛-嘔吐Pinder,1997抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)米氮平的藥代動(dòng)力學(xué)在體外，對(duì)P-4501A2、2C9/19、2D6、3A4、1E2等酶無(wú)明顯抑制作用口服經(jīng)胃腸吸收，絕對(duì)生物利用度約50%。半衰期為20-40h米氮平在肝臟代謝,主要途徑是去甲基化和氧化在口服后幾天內(nèi)，通過(guò)尿液及糞便排泄。幾乎100%的藥物在4天內(nèi)排出抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)米氮平的劑量和適應(yīng)證推薦劑量：開(kāi)始15mg/d，必要時(shí)可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本藥耐受性好，起效快，無(wú)明顯抗Ach作用和胃腸道癥狀，對(duì)性功能幾乎沒(méi)有影響，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證：抑郁、焦慮障礙。尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)米氮平的不良反應(yīng)和禁忌證常見(jiàn)不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加少見(jiàn)不良反應(yīng)：心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、苯二氮卓類和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用（？），避免出現(xiàn)中樞5-HT綜合征。對(duì)此藥過(guò)敏者禁用抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)三環(huán)與四環(huán)類抗抑郁藥TCAs阿米替林amitriptyline米帕明imipramine氯米帕明clomipramine多塞平doxepine四環(huán)類馬普替林maprotiline抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)SRINRIM1H1TCATCAs抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)TCAs主要藥理作用：突觸前NE和5-HT再攝取抑制治療抑郁有效率約70％推薦劑量：一般為50mg～250mg/d，劑量緩慢遞增，分次服減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動(dòng)過(guò)度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動(dòng)等癥狀

抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)TCAs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證各種類型及不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強(qiáng)迫障礙（氯米帕明）禁忌證嚴(yán)重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過(guò)敏者禁與MAOIs聯(lián)用抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)TCAs不良反應(yīng)CNS：鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉(zhuǎn)躁心血管：體位性低血壓，心動(dòng)過(guò)速，傳導(dǎo)阻滯，有可能出現(xiàn)“心源性猝死”抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難體重增加性功能障礙抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)TCAs過(guò)量中毒致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見(jiàn)，過(guò)量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和兒童臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動(dòng)、高熱、腸麻痹、瞳孔擴(kuò)大、肌陣攣和強(qiáng)直，反射亢進(jìn)、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)處理原則關(guān)鍵預(yù)防，一次門(mén)診處方量不宜超過(guò)2周，并妥為保管處理方法包括支持、對(duì)癥洗胃：在胃內(nèi)排空遲緩，即使服入6小時(shí)以后，洗胃措施仍有必要毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用，每0.5-1h重復(fù)給藥1-2mg支持療法：輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等積極處理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉0.25g肌注或地西泮10～20mg緩慢靜注抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)TCAs的撤藥綜合征發(fā)生率16%-100%突然停藥發(fā)生率高高劑量發(fā)生率高癥狀常在1-2天內(nèi)出現(xiàn)一般輕微，持續(xù)時(shí)間短（<7天）癥狀表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、或神經(jīng)精神方面、也可包括睡眠障礙這些癥狀很可能由膽堿能癥狀反跳所致抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)MAOIs（選擇性單胺氧化酶抑制劑）選擇性單胺氧化酶抑制劑（MAOIs，RIMA）：?jiǎn)崧蓉惏肥侵袠羞x擇性可逆性的單胺氧化酶A抑制劑治療不典型抑郁癥為佳，包括非典型抑郁、惡劣心境、老年性抑郁；對(duì)社交焦慮障礙、驚恐障礙也有效常用劑量300-600mg/d，分2-3次服。不良反應(yīng)有頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠，少數(shù)患者血壓降低抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)嗎氯貝胺禁用于嗜酪細(xì)胞瘤和甲狀腺功能亢進(jìn)患者不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs同時(shí)應(yīng)用，兩藥的使用間隔時(shí)間至少為2周

抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)SARI（5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑）SARIs：藥理作用復(fù)雜，對(duì)5-HT系統(tǒng)既有激動(dòng)作用又有拮抗作用?？挂钟糇饔弥饕赡苡捎?-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對(duì)5-HT的反應(yīng)主要有曲唑酮和奈法唑酮兩種抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)曲唑酮的適應(yīng)證和禁忌證曲唑酮（trazodone）：為四環(huán)結(jié)構(gòu)的三唑吡啶衍生物，有相對(duì)強(qiáng)的H1、α2受體拮抗作用，故有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，α2受體拮抗可能與體位性低血壓、陰莖異常勃起有關(guān)適應(yīng)證：各種輕、中度抑郁障礙，重度抑郁效果稍遜；因有鎮(zhèn)靜作用，適用于伴焦慮、失眠的輕、中度抑郁禁忌證：低血壓、室性心律失常抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)曲唑酮的劑量及不良反應(yīng)劑量和用法：開(kāi)始50～100mg/d，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，常用劑量150～300mg/d，分2～3次服不良反應(yīng)：常見(jiàn)為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無(wú)力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起藥物相互作用：可加強(qiáng)中樞抑制劑，包括酒精的抑制作用，也不宜和降壓藥聯(lián)用，和其它5-HT能藥聯(lián)用可能引起5-HT綜合征，禁與MAOIs聯(lián)用抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)NDRIs（NE和DA再攝取抑制劑）NDRIs：是一種中度NE和相對(duì)弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5-HT主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），為單環(huán)胺酮結(jié)構(gòu)，化學(xué)結(jié)構(gòu)與精神興奮藥苯丙胺類似劑量：150～450mg/d，緩慢加量，因半衰期短一般分為3次口服，每次劑量不應(yīng)大于150mg抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)安非他酮的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：各種抑郁障礙。優(yōu)點(diǎn)是無(wú)抗膽堿能不良反應(yīng)，心血管不良反應(yīng)小，無(wú)鎮(zhèn)靜作用，不增加體重，不引起性功能改變禁忌證：癲癇、器質(zhì)性腦病的患者，禁與MAOIs、SSRIs和鋰鹽聯(lián)用不良反應(yīng)：常見(jiàn)為失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗少數(shù)患者可能出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想少見(jiàn)而嚴(yán)重的不良反應(yīng)為抽搐，發(fā)生率與劑量相關(guān)轉(zhuǎn)躁可能性小抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)阿莫沙平（amoxapine）是苯二氮卓類的衍生物，對(duì)NE攝取抑制作用強(qiáng)，5-HT攝取抑制作用弱，其7-羥代謝物對(duì)D2受體有較強(qiáng)抑制作用，和氟哌啶醇近似?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)類似于抗精神病藥克噻平，性能和米帕明相似。鎮(zhèn)靜作用及抗膽堿能作用輕不良反應(yīng)：治療劑量不良反應(yīng)輕，但有口干、體位性低血壓，老年患者可能出現(xiàn)心律失常，大劑量對(duì)D2受體有較強(qiáng)抑制，可出現(xiàn)靜坐不能和運(yùn)動(dòng)障礙，少數(shù)患者有性功能障礙、溢乳，偶見(jiàn)粒細(xì)胞減少。過(guò)量時(shí)可能致命抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)阿莫沙平的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：抑郁障礙，尤其是精神病性抑郁禁忌證：心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用劑量：治療劑量范圍為100～400mg/d，起始量50mg/d，3天后視病情緩慢加量，可單次或分次服

抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)噻奈普汀(Tianeptine)商品名達(dá)體朗(Tatinol)，結(jié)構(gòu)上屬于三環(huán)類抗抑郁藥，但并不同于傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥具有獨(dú)特的藥理作用，可增加突觸前膜和血小板5-HT的再攝取，增加囊泡中5-HT貯存，且改變其活性，突觸間隙5-HT濃度減少抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)噻奈普汀適應(yīng)證和不良反應(yīng)具有良好的抗抑郁作用，對(duì)老年抑郁癥具有較好的療效，能改善抑郁癥伴發(fā)的焦慮癥狀，長(zhǎng)期服用可減少抑郁復(fù)發(fā)不良反應(yīng)明顯比TCAs輕，常見(jiàn)有口干、便秘、失眠/多夢(mèng)、頭暈、激惹/緊張、惡心等推薦劑量：12.5mg/次，TID。腎功能損害者及老年人應(yīng)適當(dāng)減少劑量，建議服用25mg/d抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)(路優(yōu)泰）圣?約翰草提取物抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)(路優(yōu)泰）圣?約翰草提取物在歐洲，1998年圣·約翰草銷量達(dá)60億美元；在德國(guó)，處方量是氟西汀的20倍在美國(guó)，其作為一種治療抑郁的非處方藥被越來(lái)越多的使用，從1998年至今一直排在植物藥銷售額的第二名抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)(路優(yōu)泰）圣?約翰草提取物抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)路優(yōu)泰療效圣·約翰草治療抑郁癥的療效及安全性在眾多研究中得到證實(shí)，同時(shí)得到了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持療效明顯優(yōu)于安慰劑療效與化學(xué)合成類抗抑郁藥相當(dāng)安全性可媲美于安慰劑安全性優(yōu)于化學(xué)合成類抗抑郁藥抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)路優(yōu)泰（安全性）副反應(yīng)總發(fā)生率極低，3250位患者統(tǒng)計(jì)僅2.4%[1]對(duì)駕駛及機(jī)械操作能力無(wú)不良影響[2]對(duì)性功能無(wú)不良影響[3]對(duì)認(rèn)知和記憶功能無(wú)影響[4]藥物相互作用少[5]保護(hù)重要臟器功能（心臟，神經(jīng)，消化）使用至今無(wú)自殺和過(guò)量服用中毒的報(bào)道[6]抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)路優(yōu)泰（用法、劑量、價(jià)格）適應(yīng)證：抑郁癥，焦慮或煩躁不安用法：成人和12歲以上兒童300mg/次，2-3次/天；必要時(shí)可用到1800mg/天包裝：300mg/片，15片/盒治療價(jià)：6.89-10.34元/日抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)對(duì)不同類型抑郁癥的治療建議（1）1.伴有明顯激越的抑郁癥焦慮、激越在圍絕經(jīng)期抑郁患者中多見(jiàn)此類患者通常：病情較重、藥物治療起效慢、療效較差、易發(fā)生自殺藥物選擇考慮：有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用好的藥物如米氮平、曲唑酮、帕羅西汀、阿米替林等治療早期也可合用苯二氮卓類藥物，激越焦慮癥狀緩解后逐漸停用藥物劑量和療程同一般抑郁癥抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)對(duì)不同類型抑郁癥的治療建議（2）2.伴強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥抑郁癥患者可伴有強(qiáng)迫癥狀，強(qiáng)迫癥患者可伴有抑郁癥狀，兩者互相影響有人認(rèn)為伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥患者預(yù)后較差藥物常選用：氯米帕明及SSRIs，如塞曲林藥物劑量通常比治療單純抑郁癥偏大，如氯米帕明150～300mg/d,塞曲林150～250mg/d抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)對(duì)不同類型抑郁癥的治療建議（3）3.伴有精神病性癥狀的抑郁癥（1）精神病性癥狀包括：幻覺(jué)、妄想、陽(yáng)性思維形式障礙或木僵等屬于重性抑郁范疇此類患者因以下特征突出可能為一個(gè)獨(dú)立亞型：遺傳傾向更強(qiáng)，家族中有類似病人比率更高血清皮質(zhì)醇水平高，DST陽(yáng)性率高血清DβH活性低尿中MHPG（3甲氧基4羥基苯乙二醇）低腦脊液中HVA高抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)對(duì)不同類型抑郁癥的治療建議（3－續(xù)）3.伴有精神病性癥狀的抑郁癥（2）抗抑郁藥物與抗精神病藥物同時(shí)應(yīng)用推薦使用：利培酮、奧氮平、喹硫平及舒必利等抗精神藥物劑量根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)調(diào)整療程：精神癥狀消失后建議持續(xù)使用1～2個(gè)月后考慮緩慢減量或停藥抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)對(duì)不同類型抑郁癥的治療建議（4）4.伴有軀體疾病的抑郁障礙抑郁癥狀可以是：腦部疾病的癥狀：如左額葉、顳額側(cè)卒中對(duì)軀體疾病的心理反應(yīng)由于軀體疾病誘發(fā)軀體疾病與抑郁相互影響，不利于預(yù)后治療積極治療原發(fā)病同時(shí)選用副作用少，安全性高的藥物，肝腎功能不良者注意劑量療程：軀體疾病伴發(fā)者，癥狀控制后逐漸減停；軀體疾病誘發(fā)者，癥狀控制后仍需繼續(xù)治療抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)難治性抑郁癥（1）概念尚不統(tǒng)一，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)包括：需符合ICD－10或CCMD－3抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)2種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物足量（治療量的上限）、足療程（6周以上）治療無(wú)效或收效甚微者占全部抑郁癥患者的10％～20％。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)難治性抑郁癥（2）在診斷難治性抑郁之前，要注意以下幾點(diǎn)診斷是否正確患者是否伴有精神病性癥狀劑量和療程是否適當(dāng)（必要時(shí)血藥濃度檢測(cè)）不良反應(yīng)是否影響達(dá)到有效治療劑量患者是否按醫(yī)囑服藥藥物使用方式是否合適治療結(jié)果的評(píng)估方式有無(wú)影響療效的軀體、精神疾病或物質(zhì)使用有無(wú)其他原因（如賠償、逃避法律糾紛等）抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)難治性抑郁癥（3）難治性抑郁癥的藥物治療建議（1）1.增加抗抑郁藥物劑量（注意副作用監(jiān)測(cè)）2.合并增效劑（增效劑劑量不宜太大）心境穩(wěn)定劑：鋰鹽、抗癲癇藥新型抗精神病藥物丁螺環(huán)酮20～40mg/dT3：25ug/d,一周后加至37.5~50ug/d,療程1－2月。合并苯二氮卓類藥物抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)難治性抑郁癥（4）難治性抑郁癥的藥物治療建議（續(xù)）3.兩種不同類型或不同藥理機(jī)制的抗抑郁藥合用SSRI合并SARI：如白天氟西汀，晚上曲唑酮SSRI和SNRI/NaSSA:劑量應(yīng)比常規(guī)劑量偏少，加量宜慢，密切觀察不良反應(yīng)SNRI和NaSSA4.合并MECT，或綜合干預(yù)（生物、心理、社會(huì)）抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)抑郁癥藥物治療流程抑郁癥（CCMD-3）組內(nèi)換藥組間換藥增效劑（Li,T3）二線用藥聯(lián)合用藥ECT繼續(xù)治療組內(nèi)或組間換藥繼續(xù)治療加量繼續(xù)治療4-6個(gè)月維持治療時(shí)間不定單一藥物治療（一線藥）TCA，SSRI或SNRI減量或換藥嚴(yán)重或自殺強(qiáng)烈者可首選完全緩解有維持治療特征有效有效有效有效有效有效無(wú)效無(wú)效無(wú)效無(wú)效無(wú)效無(wú)效重新審查診斷，軀體病，物質(zhì)依賴心理應(yīng)激和服藥依從性TCA：約20-30%有效SSRI：約30-50%有效無(wú)或部分反應(yīng)不良反應(yīng)抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)第三部分

抑郁障礙的心理治療抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)對(duì)抑郁障礙進(jìn)行心理治療的效能減輕和緩解各種應(yīng)激源所致的抑郁癥狀改善服藥依從性矯正抑郁障礙繼發(fā)的各種不良心理社會(huì)后果：婚姻問(wèn)題、自卑絕望、回避退縮等改變患者的認(rèn)知方式和應(yīng)付技能最大限度恢復(fù)患者的心理和社會(huì)功能協(xié)同藥物維持治療，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療的概念心理治療：是特定的專業(yè)人員通過(guò)各種不同的心理學(xué)方法和技術(shù)，影響就診者思維、態(tài)度、情緒和行為趨向健康的一種互動(dòng)過(guò)程。最基本的技術(shù)是：治療師與患者有效溝通的建立抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療的原則對(duì)輕癥患者單選心理治療時(shí)，建議：治療目標(biāo)注重當(dāng)前癥狀的消除治療計(jì)劃不以改變和重塑人格為首選一般應(yīng)該限時(shí)如果治療效果不完全，進(jìn)一步評(píng)估有助于下一步治療計(jì)劃的制定治療6周癥狀無(wú)改善或12周緩解不完全，需重新評(píng)估，換用或聯(lián)用藥物治療抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療的種類(1)1.支持性心理治療基本技術(shù)：傾聽(tīng)、解釋、指導(dǎo)、疏泄、保證、鼓勵(lì)和支持等具體實(shí)施推薦策略耐心傾聽(tīng)：了解問(wèn)題癥結(jié)，讓患者體會(huì)到被理解，建立良好治療關(guān)系解釋指導(dǎo)：解釋問(wèn)題，對(duì)不正確者給予矯正和建議導(dǎo)其疏泄：表達(dá)情感的機(jī)會(huì)，減輕痛苦或煩惱保證：提高患者戰(zhàn)勝疾病信心鼓勵(lì)自助：鼓勵(lì)運(yùn)用治療中學(xué)到的技巧，自我處理問(wèn)題建立和發(fā)展支持系統(tǒng)：幫助患者發(fā)現(xiàn)和尋找各類可動(dòng)用的心理社會(huì)支持資源階段性評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案每次時(shí)間15－50min.抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療的種類(2)2.精神動(dòng)力學(xué)治療推薦短程治療，1次/周，共10～20次。治療結(jié)束前安排2～3月隨訪，逐步拉大見(jiàn)面時(shí)間間隔治療師的主要任務(wù)：幫助患者認(rèn)識(shí)抑郁障礙的潛意識(shí)內(nèi)容，從而能夠自我控制情感癥狀和異常行為，能更好地處理應(yīng)激性境遇實(shí)施要點(diǎn)：在治療師極少主動(dòng)參與的前提下，讓患者自由聯(lián)想和自由暢談；通過(guò)談話中的某些具體實(shí)例去發(fā)現(xiàn)線索和若干問(wèn)題；從中選擇患者認(rèn)可的某個(gè)需要重點(diǎn)解決的焦點(diǎn)沖突；動(dòng)用治療性醫(yī)患關(guān)系的作用來(lái)解釋患者的這類內(nèi)心沖突；在不依賴治療師的條件下，通過(guò)最為簡(jiǎn)潔的手段讓患者自我感悟和修通，對(duì)問(wèn)題和沖突達(dá)到新的認(rèn)識(shí)，同時(shí)學(xué)會(huì)新的思考或情感表達(dá)方式。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療的種類(3)

3.認(rèn)知治療概念：基于認(rèn)知影響情感和行為的理論，通過(guò)認(rèn)知和行為技術(shù)來(lái)改變患者不良認(rèn)知的一類心理治療方法。治療目標(biāo)：幫助患者重建認(rèn)知，矯正系統(tǒng)偏見(jiàn)，包括個(gè)體對(duì)既往生活經(jīng)歷和將來(lái)前途作出的種種錯(cuò)誤解釋和預(yù)測(cè)。治療的特征：要求治療師和患者均積極主動(dòng)參與；治療形式呈定式化、且短程限時(shí)；治療策略是通過(guò)言語(yǔ)交談與行為矯正技術(shù)相結(jié)合，來(lái)幫助患者識(shí)別、檢驗(yàn)和改正曲解的觀念強(qiáng)調(diào)用恰當(dāng)?shù)乃季S方式對(duì)“此時(shí)此地”的心理和境遇問(wèn)題進(jìn)行比較對(duì)抑郁患者的治療重點(diǎn)是減輕或消除功能失調(diào)性活動(dòng)，同時(shí)幫助建立和支持適應(yīng)性功能，鼓勵(lì)患者監(jiān)察內(nèi)在的、導(dǎo)致抑郁出現(xiàn)的思想、行為和情感。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療的種類(3－續(xù))認(rèn)知治療方法：具體實(shí)施中，推薦下述5種：識(shí)別自動(dòng)性想法：用提問(wèn)、想象和角色扮演等技術(shù)讓患者學(xué)會(huì)識(shí)別自動(dòng)想法，尤其是識(shí)別出那些在激怒、悲觀和抑郁情緒之前出現(xiàn)的想法。識(shí)別認(rèn)知錯(cuò)誤和邏輯錯(cuò)誤：聽(tīng)取和記錄患者的自動(dòng)性想法和“口頭禪”（如我應(yīng)該、必須等），然后采用詰難式或邏輯式提問(wèn)，幫助患者歸納和總結(jié)出一般規(guī)律，建立恰當(dāng)或合理的認(rèn)知思維方式。真實(shí)性檢驗(yàn)：讓患者將自己的想法當(dāng)成一種假設(shè)在現(xiàn)實(shí)生活中去調(diào)查或驗(yàn)證，也可通過(guò)角色扮演去受到啟迪和領(lǐng)悟，結(jié)果患者可能發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)實(shí)生活中他的這些消極認(rèn)知或想法在絕大多數(shù)情況下是與實(shí)際不相符合的。去除注意或轉(zhuǎn)移注意力：讓患者學(xué)會(huì)放松、呼吸訓(xùn)練控制及堅(jiān)持不回避原則，同時(shí)嘗試著用積極的語(yǔ)言暗示等來(lái)替代原先的消極認(rèn)知和想法，逐步克服“自己是人們注意的中心”這種想法。監(jiān)察苦悶或焦慮水平（焦慮處置訓(xùn)練）：即鼓勵(lì)患者自我監(jiān)察和記錄焦慮或苦悶的情緒，幫助其認(rèn)識(shí)情緒波動(dòng)的特點(diǎn)，以增強(qiáng)自信心。療程：門(mén)診為15～20次，每次40～60分鐘，持續(xù)約12周。住院患者15～20次，每天1次，療程3～4周，出院隨訪3～4個(gè)月（每1～2周1次）。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療的種類(4)4.行為治療概念：應(yīng)用實(shí)驗(yàn)和操作條件反射原理來(lái)認(rèn)識(shí)和處理臨床問(wèn)題的一類治療方法。行為治療的特征：針對(duì)現(xiàn)實(shí)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)解決具體問(wèn)題，也使患者積極面向未來(lái)從行為觀察上，需對(duì)患者的病理心理及有關(guān)功能障礙的質(zhì)量和總體水平進(jìn)行檢查確認(rèn)，并分析有關(guān)影響行為的環(huán)境因素?fù)?jù)此確定旨在改善患者適應(yīng)功能的操作化目標(biāo)制訂分步驟完成的行為干預(yù)措施和治療方案抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療的種類(4-續(xù)1)行為治療的干預(yù)技術(shù)：要求患者堅(jiān)持每天記錄情感和活動(dòng)情況，包括日常生活起居、想法、做了何事、見(jiàn)到何人等；增加一般性活動(dòng)水平，尤其是娛樂(lè)活動(dòng)；減少或處理不愉快的事件和活動(dòng)；建立新的自我強(qiáng)化方式；放松或松弛練習(xí)；提高社交技巧；合理安排和計(jì)劃時(shí)間；認(rèn)知技巧的訓(xùn)練。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療的種類(4-續(xù)2)行為治療常用方法（1）自控學(xué)習(xí)療法：①監(jiān)察自我，要求逐步達(dá)到支配并增加有積極意義的活動(dòng)；②評(píng)估自我表現(xiàn)，學(xué)會(huì)制定切合實(shí)際的目標(biāo)；③分析自我行為，學(xué)會(huì)能比較正確地認(rèn)識(shí)成功和失敗的原因；④強(qiáng)化自我表現(xiàn)，學(xué)會(huì)提高和維持有積極意義活動(dòng)的水平。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療的種類(4-續(xù)3)行為治療的常用方法（2）社會(huì)學(xué)習(xí)療法：內(nèi)容有①家庭內(nèi)的觀察；②監(jiān)察記錄每天的情緒和活動(dòng)；③增加做一些高興的事；④環(huán)境干預(yù)和改變環(huán)境，改變某些行為的后果；⑤示范和自信心訓(xùn)練；⑥制定目標(biāo)以增加社會(huì)活動(dòng)；⑦放松訓(xùn)練；⑧合理安排作息時(shí)間；⑨結(jié)合認(rèn)知技術(shù)，如中斷和檢察不合理想法，注意取得的進(jìn)步，以及強(qiáng)化積極的自我贊賞性想法等抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療的種類(4-續(xù)4)行為治療的常用方法（3）社交技巧訓(xùn)練：具體為①基本技巧訓(xùn)練：如告訴患者哪些是好的自信，哪些是不好的自信，以及如何進(jìn)行交談等技巧；②社交性感覺(jué)訓(xùn)練：讓患者學(xué)習(xí)感受有關(guān)人際交往的過(guò)程和談話的線索；③實(shí)際操作練習(xí)：在自然場(chǎng)合下應(yīng)用所學(xué)到的社交技巧；④自我表現(xiàn)的評(píng)估和強(qiáng)化：訓(xùn)練患者更積極地評(píng)估和強(qiáng)化自己的言行。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療的種類(5)5.人際心理治療(1)理論基礎(chǔ)：強(qiáng)調(diào)人際關(guān)系和社會(huì)因素在抑郁障礙發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后中的作用影響抑郁障礙患者常見(jiàn)的人際問(wèn)題有：不正常的悲傷反應(yīng)人際角色的困擾角色轉(zhuǎn)換的不適應(yīng)良好人際關(guān)系的缺乏治療目的：主要在于改善人際交往功能適應(yīng)證：門(mén)診就診的輕至中度的抑郁障礙患者。療程：3~4月抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療的種類(5－續(xù))5.人際心理治療(2)的治療技術(shù)，可歸納為：①詢問(wèn)技巧的要求：可應(yīng)用直接或間接提問(wèn)收集患者癥狀及問(wèn)題。詢問(wèn)的語(yǔ)氣要自然而溫和；提問(wèn)方式應(yīng)循序漸進(jìn)。②鼓勵(lì)情感疏泄：鼓勵(lì)表達(dá)出被壓抑的情感，學(xué)會(huì)應(yīng)用積極的情感和處理人際關(guān)系。③使用澄清技巧：適當(dāng)?shù)貜?fù)述患者已講述的內(nèi)容并作必要的反饋，有利于澄清一些問(wèn)題，取得情感共鳴，進(jìn)一步增進(jìn)信任。④溝通和交往分析：讓患者了解人際交往中言語(yǔ)或非言語(yǔ)溝通方式的不恰當(dāng)之處，幫助其學(xué)會(huì)新的有效溝通方式建立和促進(jìn)人際關(guān)系，如社交技巧訓(xùn)練技術(shù)的應(yīng)用。⑤改變行為的技術(shù)：幫助患者解決一般生活問(wèn)題，讓其學(xué)會(huì)在遇到問(wèn)題時(shí)應(yīng)如何著手解決。也可應(yīng)用角色扮演技術(shù)來(lái)檢查和了解患者與他人的關(guān)系，或應(yīng)用家庭行為作業(yè)來(lái)訓(xùn)練患者獲得新的社交技巧，有利于與他人建立正常社會(huì)交往。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療的種類(6)6.婚姻治療(1)概念：是以一對(duì)夫妻為治療對(duì)象，側(cè)重夫妻關(guān)系及婚姻問(wèn)題處理的一類治療方法。目的：幫助夫妻認(rèn)識(shí)對(duì)方長(zhǎng)處，側(cè)重夫妻間的相互作用。在夫妻之間可允許在個(gè)別問(wèn)題上存有分歧，但在決策和主要問(wèn)題上應(yīng)盡量取得一致。開(kāi)展婚姻治療的理由：約20%的已婚夫婦有心理苦惱，其中的一半以上至少一方有抑郁障礙；婚姻沖突或破裂是誘發(fā)抑郁障礙的常見(jiàn)應(yīng)激性事件；婚姻不和諧在抑郁障礙緩解后仍可持續(xù)存在；在抑郁障礙復(fù)發(fā)與復(fù)燃前常有婚姻問(wèn)題。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療的種類(6－續(xù))6.婚姻治療(2)治療技術(shù)簡(jiǎn)單的咨詢指導(dǎo)；行為強(qiáng)化或協(xié)議處理；精神動(dòng)力學(xué)技術(shù)，側(cè)重夫妻相互作用的潛意識(shí)內(nèi)容（如丈夫習(xí)慣于批評(píng)妻子可能是因?yàn)樗狈ψ孕牛Ｄ壳坝糜谝钟粽系K的婚姻治療主要作為康復(fù)期的心理社會(huì)干預(yù)手段，對(duì)預(yù)防抑郁障礙的復(fù)發(fā)可有較好的效果。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療的種類(7)7.家庭治療概念：是基于系統(tǒng)論觀點(diǎn)來(lái)解釋和處理家庭成員間相互作用問(wèn)題的一類心理治療方法，以家庭為基本單元，家庭成員共同參與作為治療對(duì)象。目的：改善患者的心理適應(yīng)功能，提高家庭和婚姻生活的滿意度。治療要素：主要是澄清和改變患者的期望值，以及改善家庭成員間相互作用的方式。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療適合條件

比較適用心理治療的情況：

1.患者自愿首選心理治療或堅(jiān)決排斥軀體治療者

2.有明顯抗抑郁藥的使用禁忌

3.有明顯的心理社會(huì)源導(dǎo)致抑郁的證據(jù)抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)抑郁癥心理治療的一般指征

感到失望和無(wú)助；冷淡、興趣減退或快感喪失；對(duì)自我期望過(guò)高或理想化；睡眠過(guò)多，多夢(mèng)或噩夢(mèng)；感到焦慮不安或活動(dòng)遲緩；動(dòng)機(jī)或需要缺乏；自卑、不恰當(dāng)?shù)鼗蜻^(guò)分地自責(zé)和懲罰自己；想到死；社交回避，害怕被人拒絕或出丑；心身體訴、疑病抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)精神動(dòng)力學(xué)治療的適應(yīng)證長(zhǎng)期的空虛感和低估自己的價(jià)值童年期的喪失或長(zhǎng)期與父母分離既往關(guān)系（如與雙親、性伴侶）的沖突有內(nèi)省能力有改變自我表現(xiàn)壓抑的能力能評(píng)價(jià)夢(mèng)與幻想幾乎不需要提示和指導(dǎo)相對(duì)穩(wěn)定的外環(huán)境抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)認(rèn)知行為治療的適應(yīng)證明顯地對(duì)自我、世界和前途的偏見(jiàn)固執(zhí)己見(jiàn)的思維方式現(xiàn)實(shí)的不適應(yīng)（包括對(duì)其他心理治療效果不好者）需要中到高度的提示和指導(dǎo)對(duì)行為訓(xùn)練和自我?guī)椭行Чǜ叨让裰鞯淖钥啬芰Γ┮钟粽系K規(guī)范化治(劉鐵橋版)人際心理治療的適應(yīng)證最近與家庭成員或他人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)或不和社交或交往方面的問(wèn)題近來(lái)發(fā)生角色轉(zhuǎn)換或生活改變不正常的悲傷反應(yīng)需要低到中度的提示或指導(dǎo)對(duì)環(huán)境改變有效果者（建立可能的支持性社會(huì)關(guān)系）抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)

維持治療期中的心理治療

心理治療在維持治療中的目的是：讓患者保持無(wú)抑郁狀態(tài)，減少和消除抑郁障礙產(chǎn)生波動(dòng)的持續(xù)因素，預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)。對(duì)急性期藥物治療有效者，可同時(shí)合用能改善心理社會(huì)功能的心理治療。對(duì)單純藥物治療僅部分有效者，可能得益于持續(xù)或維持階段一些有目標(biāo)定向的心理治療。一般不主張將心理治療作為預(yù)防復(fù)發(fā)的單一手段，除非患者對(duì)藥物治療有禁忌。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療與藥物治療的合用

不建議常規(guī)聯(lián)用，較適用于下列情況慢性起病或發(fā)作間期恢復(fù)較差者經(jīng)足量足療程的單純藥物治療僅有部分療效者在抑郁發(fā)作期和間歇期均持續(xù)存在某類心理社會(huì)問(wèn)題者已有藥物治療阻抗或服藥依從性差者有人格問(wèn)題的抑郁障礙患者經(jīng)藥物治療后癥狀緩解，但仍有明顯的心理問(wèn)題或人際問(wèn)題者抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)心理治療與藥物治療的合用（續(xù)）

比較理想的聯(lián)合治療程序： ①一旦確診便應(yīng)開(kāi)始抗抑郁藥物治療； ②同時(shí)給予患者及親屬健康教育和一般性心理社會(huì)支持； ③將提高服藥依從性作為一般性心理治療的重點(diǎn)之一； ④在1～2周內(nèi)依據(jù)個(gè)體化原則適時(shí)調(diào)整抗抑郁藥物劑量；⑤開(kāi)始正規(guī)心理治療前，患者經(jīng)藥物治療已獲得初步緩解⑥一旦藥物治療減輕了癥狀，對(duì)患者繼續(xù)存在的心理社會(huì)或人際問(wèn)題進(jìn)行再評(píng)估，才更可能鑒別和預(yù)測(cè)哪些患者加用心理治療后將會(huì)獲益。

注意：聯(lián)用方案不是兩種治療的簡(jiǎn)單相加，而要有機(jī)整合。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)第四部分電抽搐療法抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)電抽搐療法概念：以一定量的電流通過(guò)大腦，引起意識(shí)喪失和痙攣發(fā)作，從而達(dá)到治療目的的一種方法。起效快，有效率70%～90%。適應(yīng)證嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自傷、自殺企圖及行為，以及明顯自責(zé)自罪者，ECT應(yīng)首選拒食、違拗和緊張性木僵者極度躁動(dòng)沖動(dòng)傷人者抗抑郁藥物治療無(wú)效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷咭钟粽系K規(guī)范化治(劉鐵橋版)電抽搐療法（續(xù)1）禁忌證腦器質(zhì)性疾?。喝顼B內(nèi)占位性病變、腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥和外傷等。心血管疾?。喝绻谛牟　⑿募」Ｋ?、高血壓、心律失常、主動(dòng)脈瘤及心功能不全者。骨關(guān)節(jié)疾病，尤其新近發(fā)生者。出血或不穩(wěn)定的動(dòng)脈瘤畸形。有視網(wǎng)膜脫落潛在危險(xiǎn)的疾病，如青光眼。急性的全身感染、發(fā)熱。嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重的肝、腎疾病。利血平治療者。老年人、兒童及孕婦抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)電抽搐療法（續(xù)2）

治療前的準(zhǔn)備

1.完成詳細(xì)的體格檢查，必要時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查

2.獲取治療對(duì)象的知情同意。

3.治療前8小時(shí)停服抗癲癇藥和抗焦慮藥，禁食禁水4小時(shí)以上。治療期間應(yīng)用的抗精神病藥、抗抑郁藥或鋰鹽，應(yīng)取最低有效劑量。

4.準(zhǔn)備好各種急救藥品和器械。

5.每次治療前常規(guī)查生命體征，若體溫＞37.5℃，或P＞120次/分或低于50次/分，或BP＞150/100mmHg或低于90/50mmHg時(shí)，均屬禁用之列。

6.可在療前15～30分鐘，予阿托品0.5～1.0mg皮下注射。若第一次治療呼吸恢復(fù)不好，可在此后每次治療前15～30分鐘，予洛貝林3.0～6.0mg皮下注射。

7.囑患者排空大小便，取出義齒，解開(kāi)衣帶、領(lǐng)扣，并取下發(fā)卡或隱形眼鏡等。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)電抽搐療法（續(xù)3）

改良電抽搐治療(MECT）概念：又稱無(wú)抽搐電休克治療，即結(jié)合應(yīng)用肌肉松弛劑，通過(guò)對(duì)神經(jīng)骨骼肌接頭的選擇性阻斷使骨骼肌松弛，致治療中患者不出現(xiàn)抽搐同樣能發(fā)揮治療作用。適應(yīng)證：除包括前述傳統(tǒng)ECT適應(yīng)證外，還包括以下：患有明確軀體疾病又不適于應(yīng)用抗抑郁藥的患者；有骨折史，骨質(zhì)疏松者；年老體弱患者；甚至部分心血管疾病者也可適用。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)第五部分特殊人群的抑郁障礙抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)兒童青少年抑郁障礙

臨床特征表現(xiàn)與成人基本相同，但有時(shí)由于語(yǔ)言發(fā)育的限制，可能不會(huì)像成人一樣描述自己的抑郁情緒，而通過(guò)厭煩、孤僻甚至憤怒或其他某些行為來(lái)表達(dá)。不同發(fā)育階段患者常見(jiàn)的表達(dá)方式：學(xué)齡前期：違拗、攻擊或退縮行為、與其他兒童交往困難、睡眠和飲食問(wèn)題；小學(xué)期：不愿上學(xué)、成績(jī)下降、軀體不適如頭痛和胃疼、人際關(guān)系不良、做白日夢(mèng)、軀體攻擊行為；青少年期：進(jìn)食障礙（尤見(jiàn)于女孩）、軀體攻擊（尤見(jiàn)于男孩）、自殺念頭、酒精/藥物的使用、反社會(huì)行為如偷竊撒謊、一些類似于成人的抑郁癥狀。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)兒童青少年抑郁障礙（續(xù)）處理原則藥物與心理治療并重為原則當(dāng)藥物緩解癥狀后，再配合心理治療，會(huì)使患者認(rèn)識(shí)本病，改變認(rèn)知，完善人格，增強(qiáng)自信與應(yīng)對(duì)能力。認(rèn)知行為療法可減輕抑郁，加速癥狀改善，降低自殺率和減少功能損害。支持療法、家庭治療也有一定療效。目前還沒(méi)有對(duì)兒童和青少年絕對(duì)安全的抗抑郁藥，舍曲林和氟伏沙明常用。如果單獨(dú)用藥效果不明顯，可使用增效藥物，常用的有鋰鹽和丁螺環(huán)酮。由于少兒個(gè)體差異很大，用藥必須注意因人而異。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)女性與抑郁障礙

抑郁障礙，女性與男性之比為2﹕1。女性由于性腺功能改變的影響，其臨床表現(xiàn)與男性有所不同。伴有焦慮、煩躁、激動(dòng)等癥狀多見(jiàn)。非典型抑郁癥多見(jiàn)：表現(xiàn)多眠，體重增加，食欲和性欲亢進(jìn)，對(duì)藥物反應(yīng)不典型。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)女性與抑郁障礙（續(xù)1）月經(jīng)期與抑郁障礙部分女性在月經(jīng)前期常出現(xiàn)煩躁，易激惹，易緊張，精力減退等焦慮、抑郁癥狀。同時(shí)可出現(xiàn)如頭痛、失眠、注意不集中、疲乏無(wú)力、感覺(jué)異常等軀體不適。少數(shù)患者可能達(dá)到抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)。治療：支持性心理治療：如生活方式和應(yīng)激處理訓(xùn)練認(rèn)知行為治療抑制排卵（口服避孕藥有可能加重病情，也可能幫助）嚴(yán)重者可用抗抑郁劑治療抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)女性與抑郁障礙（續(xù)2）妊娠期與抑郁障礙妊娠期卵巢分泌的黃體酮、雌激素濃度升高，抑郁障礙的危險(xiǎn)增加。處理若癥狀較輕者：給予支持性心理治療。中至重度者：可考慮使用抗抑郁劑，但妊娠早期應(yīng)避免使用。選對(duì)孕婦較為安全的藥，如TCAs（氯咪帕明除外）或SSRI類藥物。因鋰鹽可能致畸胎，應(yīng)盡量避免在孕期使用。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)女性與抑郁障礙（續(xù)3）產(chǎn)后抑郁障礙（1）分娩后第一周，約60%出現(xiàn)輕度抑郁，10%～15%患產(chǎn)后抑郁障礙。產(chǎn)后一個(gè)月的抑郁障礙發(fā)病率3倍于非分娩的女性。產(chǎn)后抑郁發(fā)生原因：分娩后激素的劇烈變化及某些心理社會(huì)因素是主要原因。高危因素包括：早年家庭關(guān)系不良、婚姻問(wèn)題、不良的生活事件、缺少家庭支持、以往抑郁障礙史或有陽(yáng)性家族史以及甲狀腺功能紊亂。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)女性與抑郁障礙（續(xù)4）產(chǎn)后抑郁障礙（2）臨床特征在癥狀、病程、病期和結(jié)局與其他抑郁障礙相似?；颊咄荒苡行У卣疹檵雰?，自責(zé)自罪，嚴(yán)重者可能有傷害自己或嬰兒的危險(xiǎn)。治療輕度至中度的抑郁癥狀可采用支持性心理治療。嚴(yán)重者采用藥物治療，或心理治療合并藥物治療。SSRIs對(duì)治療產(chǎn)后抑郁癥有效，但哺乳女性應(yīng)慎用。ECT可用于重性、精神病性抑郁障礙。對(duì)有自殺或有傷害嬰兒危險(xiǎn)者，應(yīng)住院治療。抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)老年期抑郁障礙

臨床特點(diǎn)具備一般抑郁障礙的主要癥狀外，往往還具有如下特點(diǎn)：疑病癥狀：自主神經(jīng)功能紊亂為主的軀體癥狀主訴焦慮、激越：擔(dān)心自己和家庭為主軀體癥狀：多種多樣；睡眠障礙常見(jiàn)精神運(yùn)動(dòng)遲滯：思考問(wèn)題困難，內(nèi)容貧乏、行動(dòng)遲緩?fù)耄阂砸刹?、虛無(wú)妄想常見(jiàn)，其次為被害、關(guān)系、貧窮、罪惡妄想等認(rèn)知損害：不同程度的損害，嚴(yán)重時(shí)與癡呆相似自殺：自殺危險(xiǎn)性比其他年齡組大得多抑郁障礙規(guī)范化治(劉鐵橋版)老年期抑郁障礙（續(xù)）老年期抑郁障礙的處理原則一般治療：飲食，營(yíng)養(yǎng)，治療伴發(fā)軀體疾病。心理治療集體心理治療有助于孤獨(dú)感、無(wú)助感和無(wú)用感的消除。藥物治療SSRIs抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)輕微，適用于老年患者。老年患者對(duì)藥物敏感，耐受性差，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，緩慢加量。TCAs的抗膽堿能作用及對(duì)心臟的毒性作用明顯，應(yīng)謹(jǐn)慎使