椎管內麻醉課件

椎管內麻醉

椎管內麻醉一、定義及分類椎管內麻醉

將局部麻醉藥注射到椎管內,阻斷脊神經(jīng)的沖動傳導。分類蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（脊麻、腰麻）硬膜外腔阻滯麻醉，骶管阻滯麻醉。椎管內麻醉

二、解剖脊柱、椎管、韌帶脊髓、被膜蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔脊神經(jīng)及體表標志。椎管內麻醉二、椎管的解剖

脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及1節(jié)尾椎組成。成人脊椎呈現(xiàn)4個彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。椎管內麻醉二、解剖

韌帶：

從內向外的順序是黃韌帶、棘間韌帶及棘上韌帶。黃韌帶穿刺時為判斷進入硬膜外間隙的標志。椎管內麻醉

脊髓被膜及腔椎管硬膜外腔

上起枕骨大孔至于骶2水平硬脊膜硬膜下腔脊髓蛛網(wǎng)膜

蛛網(wǎng)膜下腔軟脊膜椎管內麻醉

脊髓被膜及腔

（1）成人脊髓終止于第1腰椎下緣或第2腰椎的上緣，小兒終止于第3腰椎下緣，避免腰穿時損傷脊髓。（2）脊髓被容納在椎管內，被脊髓膜所包裹，脊髓膜由內向外分3層，分別是軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬膜。（3）軟膜與蛛網(wǎng)膜形成蛛網(wǎng)膜下腔、蛛網(wǎng)膜與硬脊膜之間形成硬膜下腔、硬膜與黃韌帶之間形成一個硬膜外腔。（4）脊神經(jīng)由脊髓發(fā)出后組成束分別經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜下腔和硬膜外腔由同名膜包裹再由椎間孔出椎管。椎管內麻醉頸神經(jīng)（C）8對胸神經(jīng)（T）12對腰神經(jīng)（L）5對骶神經(jīng)（S）5對尾神經(jīng)（CX）1對

脊神經(jīng)是混合神經(jīng)，由脊髓前角發(fā)出的運動纖維、脊髓后角發(fā)出的感覺神經(jīng)和由脊髓側角發(fā)出的植物神經(jīng)三種纖維組成。脊神經(jīng)及體表標志椎管內麻醉三、生理腦脊液總量：120-150ml，椎管內約25-30ml比重：1.003-1.009PH：7.4壓力：側臥0.60-1.67KPa(70-170mmH2O)

坐位1.96-2.94KPa(200-300mmH2O)作用：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時具有稀釋和擴散局部麻醉藥的作用。

椎管內麻醉三、生理藥物作用部位1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉時局麻藥直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。2、硬膜外麻醉時可能作用部位有：

（1）透過硬脊膜、蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下腔；

（2）藥物滲出椎間孔在椎旁阻滯脊神經(jīng)；（3）通過蛛網(wǎng)膜絨毛進入蛛網(wǎng)膜下腔作用于脊神經(jīng)。椎管內麻醉

由于神經(jīng)纖維粗細、包膜不同，阻滯次序也不同，在同一藥物濃度時阻滯次序為：溫覺痛覺觸覺運動壓力感受本體感覺椎管內麻醉1、麻醉平面是指感覺神經(jīng)阻滯后，用針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍，交感神經(jīng)的阻滯平面一般比感覺平面高2～４個節(jié)段，運動阻滯又比痛覺平面低１～４個階段。局麻藥的臨界濃度：普魯卡因0.2mg/ml阻斷交感神經(jīng)纖維，

0.3~0.5mg/ml阻斷感覺纖維，

0.5~0.75mg/ml阻斷運動神經(jīng)注藥區(qū)椎管內麻醉

外周血管擴張回心血量減少血壓交感神經(jīng)阻滯

外周阻力下降被阻區(qū)域血流皮膚紅潤皮溫

外周血管擴張右心房壓下降

阻滯平面超過T3心臟加速N阻滯

心率循環(huán)系統(tǒng)的影響椎管內麻醉

呼吸的影響：胸脊神經(jīng)阻滯肋間肌麻痹胸式呼吸減弱或消失仍能保持基本通氣量

膈神經(jīng)（C3-5）阻滯膈肌麻痹腹式呼吸減弱或消失通氣量不足或呼吸停止

椎管內麻醉對胃腸道的影響：

胃腸蠕動增強、胃液分泌增多、膽汁反流入胃發(fā)生惡心、嘔吐的原因：胃腸蠕動增強、膽汁反流、低血壓、腦缺氧、手術牽拉等。椎管內麻醉對泌尿系統(tǒng)影響如果BP<80mmHg，腎血流腎小球濾過濾（一過性）腰麻后容易發(fā)生尿潴留。椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉

定義概念：將局部麻醉藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔,阻斷部分脊神經(jīng)的沖動傳導功能而引起相應支配區(qū)域的麻醉作用，又稱脊椎麻醉或腰麻。按阻滯平面的高低來分：低平面：胸10以下，最常用中平面：胸10-胸4，常用高平面：胸4以上，不用椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉腰椎穿刺術1、穿刺間隙成人脊髓終止于腰1椎體下緣或腰2椎體上緣，為避免損傷脊髓應選擇腰2椎體以下棘突間隙穿刺，成人一般選擇腰3-4棘突間隙穿刺。

定位方法以兩側髂嵴之間連線與脊柱正中縱線相交處為L4（棘突）或L3-4（間隙）。椎管內麻醉↙\蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉腰椎穿刺術

2、經(jīng)過層次：皮膚——皮下組織——棘上韌帶——棘間韌帶——黃韌帶——硬脊膜外腔——硬脊膜——蛛網(wǎng)膜——蛛網(wǎng)膜下腔——有腦脊液滴出為穿刺成功標志。椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常用藥物

布比卡因普魯卡因丁卡因濃度0.5%5%0.33%容量3ml3ml3ml最大用量15mg150mg10mg作用時間4-6小時3/4-1小時2-3小時椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常用藥物

此藥物限量是由于用量過大會過多阻滯脊神經(jīng),對機體造成更大生理功能紊亂；并不是由于藥物吸收入血對機體的影響，應與局麻藥毒性反應中的限量相區(qū)別。椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉平面調節(jié)

3、麻醉平面的調節(jié)（１）局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，應在5～10分鐘之內將麻醉平面控制在手術需要的范圍內不能任其集中或擴散，這一措施稱麻醉平面調節(jié)。超過此時間藥物就與神經(jīng)組織結合而無法調節(jié)。椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉平面調節(jié)

（２）影響腰麻麻醉平面的因素：脊柱長度、藥物效能、濃度、容量等因素都影響麻醉平面，臨床上它們可以事先設定，而下列因素對平面調節(jié)起著重要作用；

①穿刺間隙

②穿刺后病人體位

③注藥速度椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉平面調節(jié)1、穿刺間隙 2、穿刺后病人體位椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉平面調節(jié)3、注藥速度越快麻醉平面擴散越廣；越慢越易于集中于局部。臨床上應該利用以上綜合因素調節(jié)麻醉平面。椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉并發(fā)癥麻醉中并發(fā)癥較常見，與麻醉平面、病人體質有密切關系;麻醉后并發(fā)癥中以尿潴留最常見、頭痛偶見，其它罕見；與術中管理、穿刺操作等因素有關。椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的術中并發(fā)癥

(一)血壓下降和心率緩慢蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面超過胸4后，常出現(xiàn)血壓下降，多數(shù)于注藥后15分鐘~30分鐘發(fā)生，同時伴心率緩慢，嚴重者可因腦供血不足而出現(xiàn)惡心嘔吐、面色蒼白、躁動不安等癥狀。血壓下降主要是由于交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維被阻滯，使小動脈擴張周圍阻力下降，加之血液淤積于周圍血管系靜脈回心血量減少，心排血量下降而造成。心率緩慢是由于交感神經(jīng)部分被阻滯，迷走神經(jīng)呈相對亢進所致。椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的術中并發(fā)癥

(一)血壓下降和心率緩慢血壓下降的程度主要取決于阻滯平面的高低，但與病人心血管功能代償狀態(tài)以及是否伴有高血壓、血容量不足或酸中毒等情況有密切關系。處理首先考慮補充血容量，如果無效可給予血管活性藥物(麻黃堿、間羥胺等)直到血壓回升為止。麻黃堿是最常用的藥物，兼有α及β受體興奮作用，可收縮動脈血管以升高血壓，也能加快心率。對心率緩慢者可考慮靜脈注射阿托品以降低迷走神經(jīng)張力。椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的術中并發(fā)癥

(二)呼吸抑制■胸段脊神經(jīng)阻滯引起肋間肌麻痹可出現(xiàn)呼吸抑制，表現(xiàn)為胸式呼吸微弱，腹式呼吸增強，嚴重時病人潮氣量減少，咳嗽無力、不能發(fā)聲、甚至紫紺，應迅速有效吸氧?！鋈绻l(fā)生全脊麻而引起呼吸停止，血壓驟降或心搏驟停，應立即施行氣管內插管人工呼吸、維持循環(huán)等措施進行搶救。椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的術中并發(fā)癥

(三)惡心嘔吐■誘因有三：①血壓驟降，腦供血供氧驟減，興奮嘔吐中樞；②迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增加；③手術牽引內臟。■處理①檢查是否有麻醉平面過高及血壓下降，并采取相應措施；②暫停手術以減少迷走刺激或施行內臟神經(jīng)阻滯，③使用異丙嗪或氟哌利多、昂丹司瓊等藥物鎮(zhèn)吐。椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術后并發(fā)癥1尿潴留 一般自行緩解，必要時插尿管 2頭痛1～3天內發(fā)生，75%4天后消失、10%持續(xù)1周原因：腦脊液丟失，雜質所致。預防：操作注意事項、病人的準備（心理、輸液、平臥）處理：輕度：臥床休息2～3天，安定、鎮(zhèn)靜劑中度：平臥或頭低位、輸液（2500～3000ml/d）重度：硬膜外充填術（膠體、或自體血20ml）3化膿性腦脊髓膜炎

椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術后并發(fā)癥4神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦神經(jīng)麻痹發(fā)生率0.25%，以第六對腦神經(jīng)最多、多在1周發(fā)病。粘連性蛛網(wǎng)膜炎數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)癥狀（逐漸出現(xiàn)）并漸行性加重，直至感覺、運動功能喪失。馬尾神經(jīng)綜合征恢復異常緩慢。椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉適應癥

在一次有效作用時間內能夠完成的下腹部以下手術。

椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉

禁忌證1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患2、休克3、穿刺部位感染4、膿毒癥5、穿刺部位畸形6、心功能不全7、不合作者椎管內麻醉硬膜外腔阻滯

椎管內麻醉

硬膜外腔阻滯定義

將局部麻醉藥注入到硬脊膜外腔,阻斷部分脊神經(jīng)的沖動傳導功能，而引起相應支配區(qū)域的麻醉作用稱硬膜外腔阻滯，又稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。椎管內麻醉硬膜外腔阻滯穿刺術

1、穿刺間隙以手術部位中心神經(jīng)所在脊神經(jīng)間隙為穿刺點。2、經(jīng)過層次：皮膚——皮下組織——棘上韌帶——棘間韌帶——黃韌帶——硬脊膜外腔椎管內麻醉硬膜外腔阻滯穿刺術3、進入硬脊膜外腔的標志

（1）阻力消失法（2）負壓法椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯容積小大內容腦脊液疏松組織擴散方式自由流動壓力驅動神經(jīng)被膜只有軟膜軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜起效時間快慢藥物濃度低高藥物容量小大穿刺間隙腰2以下頸5以下麻醉時間固定任意延長蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與硬膜外腔阻滯的比較椎管內麻醉硬膜外腔阻滯常用局麻藥利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因 椎管內麻醉硬膜外腔阻滯影響麻醉平面的因素

(1）藥物容積（2)穿刺間隙（3）注藥速度（4）導管方向

椎管內麻醉硬膜外腔阻滯術中并發(fā)癥：(1)呼吸抑制(2)血壓下降與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉相同(3)惡心嘔吐(4)局麻藥的毒性反應(5)全脊髓麻醉椎管內麻醉硬膜外腔阻滯術后并發(fā)癥：(1)神經(jīng)損傷(2)硬膜外腔血腫(3)脊髓前動脈綜合征(4)硬膜外腔膿腫(5)導管拔出困難

椎管內麻醉硬膜外腔阻滯適應證1、頸部以下的體表手術；2、結腸左曲以下的腹部手術、下肢手術。椎管內麻醉六、硬膜外腔阻滯禁忌證1、凝血機制障礙2、穿刺部位感染3、穿刺部位畸形4、中樞神經(jīng)疾病5、低血容量6、心血管系統(tǒng)代償不全椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）穿刺間隙L2~3或L3~4用藥量減少1/3用藥品種布比卡因羅哌卡因優(yōu)點起效快、肌肉松弛、可保留硬膜外導管術鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛椎管內麻醉骶管阻滯

是硬