LDY結(jié)直腸與肛管疾病

外科學(xué)結(jié)、直腸與肛管疾病

（一）李定云粵北人民醫(yī)院胃腸外科第37章結(jié)直腸與肛管疾病

結(jié)直腸大體解剖關(guān)系與位置結(jié)腸、直腸在體內(nèi)的位置第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸成人結(jié)腸全長平均約150cm（120～200cm）。包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，結(jié)腸有三個解剖標(biāo)志：即結(jié)腸袋、腸脂垂和結(jié)腸帶。第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸組織學(xué)結(jié)構(gòu)第37章結(jié)直腸與肛管疾病升結(jié)腸腹膜間位器官后有右腎下級，內(nèi)側(cè)有腰大肌和十二指腸降部橫結(jié)腸腹膜內(nèi)位器官橫結(jié)腸及其系膜將腹腔分為結(jié)腸上和結(jié)腸下降結(jié)腸腹膜間位器官乙狀結(jié)腸腹膜內(nèi)位器官易扭轉(zhuǎn)長約40cm分為固定段和活動段闌尾腹膜內(nèi)位器官盲腸腹膜內(nèi)位器官易扭轉(zhuǎn)回盲瓣，調(diào)節(jié)食糜進(jìn)入盲腸速度，防止返流第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸、肛管解剖第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸、肛管解剖第37章結(jié)直腸與肛管疾病側(cè)面觀直腸的位置直腸、肛管解剖第37章結(jié)直腸與肛管疾病齒狀線（dentateline）直腸與肛管的交界線，由肛瓣及肛乳頭組成，外觀呈鋸齒狀直腸皺襞A.上直腸皺襞B.中直腸皺襞C.下直腸皺襞ABC直腸、肛管解剖第37章結(jié)直腸與肛管疾病齒線的臨床意義

齒線以上

粘膜直腸上動脈直腸上靜脈叢內(nèi)痔淋巴引流向上至腹主動脈周圍或髂內(nèi)淋巴結(jié)植物神經(jīng)支配齒線以下皮膚直腸下動脈直腸下靜脈叢外痔淋巴引流向下至腹股溝及

髂外淋巴結(jié)陰部內(nèi)神經(jīng)支配第37章結(jié)直腸與肛管疾病解剖學(xué)肛管：指齒狀線至齒狀線下方1.2~1.5cm處（肛緣）。這段管狀結(jié)構(gòu)長度約1.5cm。外科學(xué)肛管：指肛門直腸環(huán)至齒狀線下方1.2~1.5cm處。這段管狀結(jié)構(gòu)實際上是直腸柱區(qū)+解剖學(xué)肛管，直腸柱區(qū)長約1.5-2.0cm，故外科肛管長約3.0~3.5cm。肛腸外科疾病如痔、瘺等大多在這段區(qū)域內(nèi)發(fā)生。解剖學(xué)肛管VS

外科學(xué)肛管第37章結(jié)直腸與肛管疾病

直腸系膜下緣直腸系膜(解剖學(xué)無“直腸系膜”這一名詞)外科學(xué)直腸系膜是指在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的、形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動靜脈、淋巴組織及大量的脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達(dá)盆膈。第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸、肛管肌肉隨意?。焊亻T外括約肌肛提肌不隨意?。焊亻T內(nèi)括約肌中間肌層：聯(lián)合縱肌肛管直腸環(huán)：有重要括約功能，切斷可致肛門失禁第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛門內(nèi)括約肌第37章結(jié)直腸與肛管疾病Page

17恥直肌外括約肌淺部外括約肌皮下部恥尾肌尾骨后正中線Page

18外括約肌皮下部外括約肌淺部恥直肌Page

19恥尾肌恥直肌肛門內(nèi)括約肌外括約肌皮下部外括約肌淺部肛門后深間隙肛尾韌帶直腸周圍間隙肛提肌上骨盆直腸間隙直腸后間隙肛提肌下坐骨肛管間隙肛門周圍間隙第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛墊自齒狀線上1.5cm的直腸柱區(qū)的一環(huán)形海綿狀組織帶，是誘發(fā)排便感覺中心。肛墊內(nèi)靜脈叢的靜脈壁無任何病理性損害，屬正常的生理性擴(kuò)張。血管：包括動脈、靜脈、動靜脈吻合管。支持結(jié)構(gòu)：

Treitz肌、Park’s肌、結(jié)締組織、彈力纖維。粘膜：直腸肛管移行上皮（ATZ上皮）。第37章結(jié)直腸與肛管疾病腸系膜上動脈回結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈中結(jié)腸動脈盲腸右結(jié)腸橫結(jié)腸腸系膜

下動脈左結(jié)腸動脈乙結(jié)腸動脈痔上動脈直腸上動脈降結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸近端直腸直腸下端后壁肛管和括約肌腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈門靜脈直腸下動脈骶中動脈肛門動脈痔內(nèi)靜脈叢痔外靜脈叢下腔靜脈腹主動脈陰部內(nèi)動脈結(jié)直腸血管第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸血管造影第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸動脈第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸靜脈第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛管直腸動脈第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛管直腸靜脈直腸上靜脈叢：經(jīng)門靜脈回流，位于齒狀線上直腸下靜脈叢：經(jīng)髂靜脈回流，位于齒狀線下第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸的淋巴引流結(jié)腸的淋巴引流有4組淋巴結(jié),從結(jié)腸壁到腸系膜上(下動脈根部)結(jié)腸上淋巴結(jié)結(jié)腸旁淋巴結(jié)中間淋巴結(jié)中央淋巴結(jié)右半結(jié)腸左半結(jié)腸腸系膜上血管腸系膜下血管根部淋巴結(jié)根部淋巴結(jié)

腹主動脈旁淋巴結(jié)第37章結(jié)直腸與肛管疾病第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛管直腸淋巴引流上組下組向上腸系膜下血管根部淋巴結(jié)兩側(cè)直腸下血管淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)向下髂內(nèi)淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)髂外淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)以齒線為界，分為上下兩組齒線第37章結(jié)直腸與肛管疾病第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸肛管的生理功能第37章結(jié)直腸與肛管疾病第37章結(jié)直腸與肛管疾病

常用檢查體位：

左側(cè)臥位、截石位、胸膝位、俯臥位（肛門檢查的時鐘定位法）第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛門直腸指檢①右手戴手套涂以潤滑液，首先進(jìn)行肛門周圍指診，肛管有無腫塊、壓痛，皮膚有無疣狀物等。②測試肛管括約肌的松緊度，在肛管后方可觸到肛管直腸環(huán)。③檢查肛管直腸壁有無觸痛、波動感、腫塊及狹窄，

觸及腫塊時要確定大小、形狀、位置、硬度及能否推動。第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸前壁距肛緣4~5cm，男性可捫及直腸壁外的前列腺，女性可捫及子宮頸，不要誤診為病理性腫塊。根據(jù)檢查的具體要求，必要時作雙合診檢查。抽出手指后，觀察指套有無血跡或粘液，若有血跡而未觸及病變，應(yīng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查。肛門直腸指檢：第37章結(jié)直腸與肛管疾病不同類型的肛門鏡第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸檢查

鋇劑灌腸

結(jié)腸鏡CT/MR直腸肛管檢查

視診、肛門鏡、指診、直腸鏡第37章結(jié)直腸與肛管疾病第37章結(jié)直腸與肛管疾病第四節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療GEOGRAPHICALPREVALENCEOFIBD二、外科適應(yīng)癥潰瘍性結(jié)腸炎的外科指征:中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出血、難以忍受的結(jié)腸外癥狀（壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、肝功能損害、眼并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎）及癌變。另外，因結(jié)、直腸切除是治愈性的治療，當(dāng)病人出現(xiàn)頑固性的癥狀而內(nèi)科治療無效時也可考慮手術(shù)治療。第37章結(jié)直腸與肛管疾病三、手術(shù)方式全結(jié)、直腸切除及回腸造口術(shù)早在20世紀(jì)30年代便已采用徹底切除了病變可能復(fù)發(fā)的部位解除了癌變的危險治療潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)衡量其他手術(shù)的基礎(chǔ)第37章結(jié)直腸與肛管疾病三、手術(shù)方式結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)在20世紀(jì)60年代采用保留直腸、肛管功能，避免回腸造口沒有徹底切除疾病復(fù)發(fā)的部位存在復(fù)發(fā)和癌變的危險第37章結(jié)直腸與肛管疾病三、手術(shù)方式結(jié)直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術(shù)1947年，Ravitch和Sabiston推薦了經(jīng)腹結(jié)腸切除、直腸上中段切除、直腸下段粘膜剝除，回腸經(jīng)直腸肌鞘拖出與肛管吻合術(shù)。切除了所有患病的粘膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神經(jīng)，避免永久性回腸造口，保留肛管括約肌。第37章結(jié)直腸與肛管疾病各種類型的回腸儲袋第37章結(jié)直腸與肛管疾病ILEALPOUCH-ANALANASTOMOSISSURGICALOPTIONSINULCERATIVECOLITIS術(shù)中完成的

回腸儲袋第37章結(jié)直腸與肛管疾病第37章結(jié)直腸與肛管疾病第六節(jié)結(jié)腸癌一、定義結(jié)腸癌(coloncancer)胃腸道中常見的惡性腫瘤，我國以41～65歲發(fā)病率高。近20年來尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升，且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢。是所有惡性腫瘤中治療效果最好的疾病之一。第37章結(jié)直腸與肛管疾病第29章結(jié)直腸與肛管疾病第29章結(jié)直腸與肛管疾病二、病因飲食因素高脂肪、高蛋白、低纖維飲食環(huán)境因素腸道細(xì)菌厭氧菌↑，導(dǎo)致腸道脫氧膽酸↑化學(xué)致癌物質(zhì)亞硝酸鹽、吸煙內(nèi)在因素癌前病變:腺瘤、血吸蟲、慢性潰瘍性結(jié)腸炎家族遺傳基因突變第37章結(jié)直腸與肛管疾病三、大腸癌變過程模式

正?！錾缙凇衅凇砥凇櫳掀の⑾倭鱿倭鱿倭鱿倭鲛D(zhuǎn)移

去甲基

MCCK-rasDCCP53nm23APCDCCMMR第37章結(jié)直腸與肛管疾病四、病變部位結(jié)腸癌腫好發(fā)部位:乙結(jié)腸＞盲腸＞升結(jié)腸＞肝曲＞降結(jié)腸＞橫結(jié)腸＞脾曲第37章結(jié)直腸與肛管疾病五、形態(tài)學(xué)分類隆起型:腫瘤向腔內(nèi)生長，表面質(zhì)脆，易壞死，出血，繼發(fā)感染;右半結(jié)腸多見浸潤型:腫瘤沿腸壁浸潤性生長,造成腸腔狹窄;左半結(jié)腸常見

潰瘍型:潰瘍呈碟形，邊緣隆起，病變向腸壁深層浸潤性生長;多見于直腸

第37章結(jié)直腸與肛管疾病腫塊型潰瘍型浸潤型第37章結(jié)直腸與肛管疾病五、組織學(xué)分類管狀腺癌乳頭狀腺癌粘液腺癌未分化癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌第37章結(jié)直腸與肛管疾病第37章結(jié)直腸與肛管疾病腺瘤癌變高分化腺癌中等分化腺癌低分化腺癌黏液腺癌印戒細(xì)胞癌Broders分級Ⅰ級:

2/3以上癌細(xì)胞分化良好

高分化低惡性Ⅱ級:1/2－2/3癌細(xì)胞分化良好

中等分化，一般惡性Ⅲ級:癌細(xì)胞分化良好者不足1/4

低分化，高惡性Ⅳ級:未分化癌,高惡性第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸癌TNM分期(國際UICC)T原發(fā)腫瘤Tis原位癌

T0臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤T1腫瘤局限于粘膜或粘膜下層（包括腺瘤癌變）T2癌腫侵犯肌層或漿膜層，但未超越腸壁T3癌腫穿透腸壁侵犯臨近組織器官T4癌腫穿透腸壁侵入臨近器官形成瘺管者T5T3或T4，但局部侵犯已超出臨近組織或器官者TX局部侵潤深度不祥N區(qū)域淋巴結(jié)N0淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移NX淋巴結(jié)情況不祥M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況不祥第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸癌國際TNM分期

分期TNM標(biāo)志病變范圍0TISN0M0原位癌ⅠT1N0M0癌局限于粘膜或粘膜下，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T2N0M0癌侵及肌層，未超越漿膜，無淋巴轉(zhuǎn)移T2NXM0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移ⅡT3～5N0M0癌穿透腸壁或漿膜，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅲ任何T，N1M0任何深度的腸壁浸潤，區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅳ任何T,任何N,M1任何深度的腸壁浸潤，不論淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處已有轉(zhuǎn)移第37章結(jié)直腸與肛管疾病七、臨床表現(xiàn)結(jié)腸腫瘤生長較慢，早期癥狀缺乏特異性；后期癥狀視其病變的部位、類型及其范圍，以及有無并發(fā)癥而異排便習(xí)慣及糞便性狀改變（粘液血便）腹痛腹部包塊全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等第37章結(jié)直腸與肛管疾病右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)

起因:右結(jié)腸管腔大、壁薄，內(nèi)容物多呈液狀，腫瘤多為隆起型病變（菜花樣），可向腔內(nèi)生長成較大，腫瘤易壞死、糜爛、出血及感染

癥狀:原因不明的貧血、乏力、疲勞、食欲減退、消瘦、發(fā)熱；消化不良；持續(xù)性右側(cè)腹部隱痛不適；大便隱血陽性；后期右側(cè)腹部可捫及腹塊第37章結(jié)直腸與肛管疾病左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)起因:左側(cè)結(jié)腸腸腔細(xì)，內(nèi)容物呈半固體，腫瘤以浸潤型多見，易引起腸腔狹窄和結(jié)腸梗阻，癥狀出現(xiàn)較早癥狀:排便習(xí)慣改變，便秘、便頻或兩者交替；粘液血便或便血；結(jié)腸梗阻癥狀：進(jìn)行性排便困難，便秘和腹部脹痛第37章結(jié)直腸與肛管疾病并發(fā)癥表現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)：某些病例的首發(fā)表現(xiàn)。腸穿孔表現(xiàn)：最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。下消化道出血：要想到腫瘤的可能。內(nèi)瘺表現(xiàn)（結(jié)腸胃瘺，直腸陰道瘺，結(jié)直腸膀胱瘺等）：介紹一些特別的病例。第37章結(jié)直腸與肛管疾病“Onefingerinthethroatandoneintherectummakesagooddiagnostician.” -SirWilliamOsler

第37章結(jié)直腸與肛管疾病八、結(jié)腸癌診斷

早期診斷是關(guān)鍵識別并警覺早期癥狀對有可疑癥狀者進(jìn)行有步驟的全面檢查重視指檢、腸鏡的篩查作用第37章結(jié)直腸與肛管疾病內(nèi)窺鏡檢查—最直觀的方法之一第37章結(jié)直腸與肛管疾病氣鋇雙重對比造影—請一定要記住它！第37章結(jié)直腸與肛管疾病CT檢查—relationshipandrecurrence仿真內(nèi)鏡第37章結(jié)直腸與肛管疾病八、結(jié)腸癌診斷高危篩查人群凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：Ⅰ級親屬有結(jié)直腸癌史者；有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；大便隱血試驗陽性者；以下五種表現(xiàn)具二項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。非常重要的概念??！第37章結(jié)直腸與肛管疾病八、結(jié)腸癌診斷識別并警覺早期癥狀原因不明的貧血、乏力、消瘦、食欲減退或發(fā)熱出現(xiàn)便血或粘液血便排便習(xí)慣改變，便頻或排便不盡感沿結(jié)腸部位腹部隱痛不適沿結(jié)腸部位有腫塊第37章結(jié)直腸與肛管疾病鑒別診斷--潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎亦有粘液血便、消瘦乏力、貧血等表現(xiàn)，對于有10年以上的潰瘍性結(jié)腸炎病史患者，應(yīng)高度警惕癌變的可能，因此，須通過內(nèi)窺鏡的檢查才能鑒別。

*此外，要尤其注意貧血患者的鑒別診斷。第37章結(jié)直腸與肛管疾病九、治療手術(shù)是最主要和有效的治療方法對腫瘤浸潤至腸壁外，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌腫，予以綜合治療早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療加強(qiáng)輔助治療治療關(guān)鍵第37章結(jié)直腸與肛管疾病臨床決策第37章結(jié)直腸與肛管疾病77結(jié)直腸癌根治性手術(shù)(radicalresectionofcolorectalca.)姑息性手術(shù)(paliativeresectionofcolorectalca.)放射治療(radiotherapy)化學(xué)藥物療(chemiotherapy)免疫制劑治療(immunotherapy)生物治療(biotherapy)中醫(yī)藥治療(chinese-traditionalmedicine)第37章結(jié)直腸與肛管疾病78結(jié)腸癌手術(shù)方式右半結(jié)腸切除術(shù)

righthemi-colonresection橫結(jié)腸切除術(shù)transversecolonresection左半結(jié)腸切除術(shù)

lefthemi-colonresection乙狀結(jié)腸切除術(shù)sigmoidcolonresection全結(jié)腸切除術(shù)

totalcolonresection第37章結(jié)直腸與肛管疾病第37章結(jié)直腸與肛管疾病RL第37章結(jié)直腸與肛管疾病手術(shù)應(yīng)處理的血管81右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲癌腫切除范圍:大網(wǎng)膜、末端回腸15cm、盲腸、升結(jié)腸、肝曲和右側(cè)橫結(jié)腸及其相關(guān)區(qū)域的系膜血管和淋巴結(jié)第37章結(jié)直腸與肛管疾病第37章結(jié)直腸與肛管疾病右半結(jié)腸切除示意圖第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸肝曲與右側(cè)輸尿管、十二指腸的位置關(guān)系84橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸中部的癌腫切除范圍:全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴結(jié)

第37章結(jié)直腸與肛管疾病85左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸切除范圍:全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸左半、脾曲、降結(jié)腸相關(guān)系膜血管和淋巴結(jié)（乙狀結(jié)腸是否切除，要根據(jù)腫瘤的位置高低決定）第37章結(jié)直腸與肛管疾病根據(jù)腫瘤位置可適當(dāng)調(diào)整切除范圍第37章結(jié)直腸與肛管疾病脾曲的游離