【年輕醫(yī)師必學(xué)】大病歷書寫模板

【年輕醫(yī)師必學(xué)】大病歷書寫模板大病例主訴：20字以內(nèi)，癥狀及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：本次就診主要疾病的首次發(fā)作情況，包括它的誘因，性質(zhì)，陣發(fā)性或持續(xù)性，程度，與進(jìn)食或體位的關(guān)系，是否影響活動(dòng)，伴隨癥狀等，緩解方式等。有意義的陰性體征，用藥（他人敘述的疾病或藥物名稱均應(yīng)加引號(hào)），效果。（時(shí)間不能用英文縮寫來(lái)代替，必須用文字表述。）做過(guò)何種檢查及結(jié)果?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、體重改變、體力變化。既往史：平素身體健康狀況，否認(rèn)結(jié)核、肝炎、瘧疾等傳染病及傳染病密切接觸史，否認(rèn)“高血壓”病史（時(shí)間、治療及控制情況）、否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“心臟病”病史，否認(rèn)“腦血管疾病”病史，否認(rèn)輸血史，無(wú)獻(xiàn)血史，無(wú)手術(shù)、外傷史（何時(shí)、何地及治療情況），否認(rèn)藥物過(guò)敏史（過(guò)敏表現(xiàn)，緩解方式），否認(rèn)食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃免疫。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血史，無(wú)呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)結(jié)核患者密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、氣促、發(fā)紺，無(wú)心前區(qū)疼痛，無(wú)高血壓史，無(wú)暈厥、水腫病史，無(wú)動(dòng)脈硬化，無(wú)風(fēng)濕熱病史。消化系統(tǒng)：無(wú)腹痛、腹脹、反酸、噯氣，無(wú)嘔血、便血，無(wú)食欲不振、惡心或嘔吐史，大便正常。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腰痛及排尿困難，無(wú)眼瞼浮腫，無(wú)血尿，無(wú)腎毒性藥物應(yīng)用。造血系統(tǒng)：無(wú)蒼白、乏力等，皮膚黏膜無(wú)瘀點(diǎn)、紫癜，無(wú)反復(fù)鼻出血或牙齦出血。

內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)畏寒、多汗、無(wú)頭痛或視力障礙，無(wú)食欲異常、煩渴、多尿等，毛發(fā)分布均勻，第二性征無(wú)改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭痛、失眠、嗜睡，無(wú)噴射性嘔吐、記憶力改變，無(wú)意識(shí)障礙、癱瘓、昏厥、痙攣，無(wú)視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常，無(wú)性格改變。肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)肢體麻木，無(wú)痙攣萎縮或癱瘓史。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，文化程度，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史（地點(diǎn)及居住年限），無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)工業(yè)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，平日生活規(guī)律，否認(rèn)吸毒史、否認(rèn)吸煙史，（多少年，每日多少支，戒煙多年）否認(rèn)飲酒史，（飲酒多年，每日飲酒折合酒精約多少g）否認(rèn)冶游史?；橐鍪罚阂鸦椋?2歲結(jié)婚，配偶健康，育有1子。月經(jīng)生育史：

月經(jīng)來(lái)潮，--------，月經(jīng)量中等，無(wú)凝血塊，無(wú)痛經(jīng)。（中度痛經(jīng)，是否影響日?；顒?dòng)

）孕—產(chǎn)---，6年前足月妊娠因“胎膜早破”剖宮產(chǎn)1男活嬰，無(wú)流產(chǎn)、死產(chǎn)、難產(chǎn)，育有----子女。家族史：父親體健，（曾患疾病及治愈情況；去世原因，年齡）母親體健，1兄體健，1子體健，家族無(wú)遺傳病病史。體格檢查T：

P：

R：

BP：

W:一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚,自主體位,無(wú)慢性病容/面容痛苦,表情自如,查體合作。皮膚黏膜：皮膚彈性正常，皮溫可，顏色正常，無(wú)皮疹，未見皮下出血，未見皮下結(jié)節(jié)、腫塊，無(wú)蜘蛛痣、肝掌，無(wú)瘢痕、潰瘍，毛發(fā)正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭頸部淋巴結(jié)（耳前、耳后、枕部、頜下、頸前、頸后、鎖骨上）上肢淋巴結(jié)（腋窩淋巴結(jié)（尖群中央群、胸肌群、肩胛下群、外側(cè)群）、滑車上淋巴結(jié)）下肢淋巴結(jié)（腹股溝淋巴結(jié)（上群、下群）腘窩淋巴結(jié)）注意順序?。?！發(fā)現(xiàn)腫大時(shí)，注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度等，局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、瘺管等頭顱及器官：頭顱：大小正常，形狀正常，無(wú)腫塊，無(wú)壓痛，無(wú)瘢痕，頭發(fā)濃密，分布均勻。眼：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)水腫，上瞼無(wú)下垂。眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑為3mm。對(duì)光反射正常。輻輳反射正常。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽力正常。鼻：鼻無(wú)畸形，無(wú)分泌物，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻中隔無(wú)偏曲、無(wú)穿孔，鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬嚎谇粺o(wú)異味，無(wú)張口呼吸，口唇紅潤(rùn)，無(wú)齲齒、義齒、殘根，牙齦無(wú)腫脹，舌居中，運(yùn)動(dòng)自如，苔薄白，舌面無(wú)裂紋。咽無(wú)紅腫，腭垂居中，扁桃體無(wú)腫大，發(fā)音清晰。頸部：頸部對(duì)稱，活動(dòng)自如，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，（若腫大：注意分度，硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音）平臥位時(shí)，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，未聞及甲狀腺血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)壓痛，肋間隙無(wú)增寬或變窄。呼吸頻率__次/分,節(jié)律勻齊。乳房?jī)蓚?cè)大小一致，無(wú)紅腫、壓痛、腫塊，乳頭無(wú)凹陷，無(wú)分泌物。胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫。肺：視診：胸式呼吸雙側(cè)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)整，呼吸類型，肋間隙無(wú)膨隆或凹陷。觸診：呼吸動(dòng)度左右一致，無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感，雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫無(wú)明顯增強(qiáng)或減弱。叩診：肺部叩診為清音，肺下界鎖骨中線位于第6肋間，腋中線位于第8肋間，肩甲線位于第10肋間，肺下界移動(dòng)度6～8cm。聽診：雙肺呼吸音清晰，有/無(wú)干濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于胸骨左緣第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm，搏動(dòng)范圍直徑2.0～2.5cm。觸診：心尖搏動(dòng)有力，位置？未觸及震顫，未觸及心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)，未觸及心包摩擦感叩診：心臟相對(duì)濁音界如下：注：左鎖骨中線距前正中線距離8～10cm。聽診：心率__次/分，心律整齊，心音有力，A2與P2的比較，未聞及心音分裂，未聞及附加心音及心臟雜音。未聞及心包摩擦音。若聞及雜音，注意部位、性質(zhì)、收縮期或舒張期、傳導(dǎo)方向、與運(yùn)動(dòng)、呼吸、體位關(guān)系等，收縮期強(qiáng)度用6級(jí)分法，舒張期強(qiáng)度分輕中重三度。橈動(dòng)脈：脈搏頻率—，節(jié)律，搏動(dòng)良好，無(wú)奇脈，無(wú)交替脈。周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)，無(wú)槍擊音、水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部：腹圍__cm。（注：腹水或腹部包塊等疾病時(shí)測(cè)量）視診：腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，未見疝或局部隆起（部位、大小、輪廓）。觸診：腹壁柔軟，無(wú)腹部壓痛、反跳痛、液波震顫，未觸及腹部腫塊（部位、大小、形狀、硬度、移動(dòng)度等）。肝肋：未觸及膽囊：無(wú)壓痛，Murphy陰性，脾臟:肋下未觸及。腎臟：未觸及膀胱：無(wú)膨脹，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。叩診：肝上界在右鎖骨中線第5肋間，右腋中線第7肋間，右肩甲線第10肋間，肝濁音界，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，胃泡鼓音區(qū)正常存在。聽診：腸鳴音__次/分，無(wú)振水音，未聞及血管雜音。肛門直腸：未檢查。外生殖器：未檢查。脊柱：脊柱正常，活動(dòng)自如，無(wú)壓痛和叩擊痛四肢：四肢無(wú)異常形態(tài)，無(wú)杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張，肌肉無(wú)萎縮，肌張力正常，下肢無(wú)水腫，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)紅腫及壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。病理反射：巴氏征陰性，奧本漢姆征陰性，戈登征陰性，霍夫曼征陰性。腦膜刺激征：無(wú)頸強(qiáng)直，布氏征陰性，克氏征陰性。?？茩z查有則寫沒有則不寫輔助檢查檢查應(yīng)寫明時(shí)間和地點(diǎn)，

如：血常規(guī)（20xx-02-22，xx醫(yī)院）：……病例摘要患者姓名，性別，年齡，主因“

”入院?，F(xiàn)病史概括、特點(diǎn)，體格檢查：生命體征，雙肺未聞及干濕啰音，心率__次/分，心律整齊，腹軟無(wú)壓痛，肝脾未觸及，生理反射存在，病理反射陰性。?？茩z查：…

實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查：（寫異常值）。（不超300字為宜）初步診斷：

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

急性非ST抬高型心肌梗死