ICU院感辦專案改善PDCA循環(huán)降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率品管圈持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

感動圈降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率XX醫(yī)科大學(xué)XX醫(yī)院20XX.11-20XX.41我們的圈PARTONE圈的組成01AboutOurCompany團(tuán)隊(duì)活動自主參與基層為主自下而上職務(wù)姓名科室職稱分工圈長醫(yī)院感染管理處主管護(hù)師組織圈員活動圈員醫(yī)院感染管理處副主任醫(yī)師數(shù)據(jù)整理分析醫(yī)院感染管理處住院醫(yī)師數(shù)據(jù)采集、幻燈片制作ICU主治醫(yī)師實(shí)施ICU主治醫(yī)師實(shí)施ICU主治醫(yī)師記錄、跟蹤調(diào)查ICU住院醫(yī)師實(shí)施ICU副主任護(hù)師實(shí)施ICU主管護(hù)師實(shí)施、照片采集ICU主管護(hù)師實(shí)施、照片采集ICU主管護(hù)師數(shù)據(jù)采集、圖標(biāo)制作輔導(dǎo)員醫(yī)院感染管理處管理研究員監(jiān)督管理活動護(hù)理部副主任護(hù)師監(jiān)督管理活動58圈名與圈徽02圈名：

“感動”——“醫(yī)院感染防控，我們在行動”ICU人形圖案三大管路2感動圈的開展PARTONE四個階段十個步驟明確選題理由說明衡量指標(biāo)主題背景確定主題主題選定ICU背景圖患者高熱?。?！感染？？？拔管？？？★確定主題01由圈員13人評分，總分260分，分?jǐn)?shù)最高的項(xiàng)目為選定主題。主題背景02CLABSI的發(fā)生將提高住院患者的病死率在造成患者疾病損害的同時，其家庭需負(fù)擔(dān)更大的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。我院長期監(jiān)測CLABSI千日感染率，發(fā)現(xiàn)自20XX年二季度起中心導(dǎo)管相關(guān)性血流感染呈現(xiàn)上升趨勢，至20XX年10月千日感染率已上升至4.27‰，明顯高于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道及去年同期感染率，引起院感處及臨床高度關(guān)注。說明衡量指標(biāo)03明確選題理由04對醫(yī)院有效改善多項(xiàng)醫(yī)院評價指標(biāo)（平均住院日、次均費(fèi)用、醫(yī)院感染發(fā)病率、抗菌藥物使用等），降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對患者降低置管患者感染風(fēng)險(xiǎn)，避免增加患者疾病損害，縮短患者住院時長，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。對同仁規(guī)范臨床操作，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低疾病治療難度。活動計(jì)劃擬定WHATWHENWHOHOW主題日期20XX年1月20XX年2月20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月20XX年7月20XX年8月負(fù)責(zé)人PDCA工具周數(shù)1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周確定成員P主題選定

頭腦風(fēng)暴計(jì)劃擬定

頭腦風(fēng)暴、甘特圖現(xiàn)況把握

查檢表、柏拉圖目標(biāo)設(shè)定

條形圖解析

魚骨圖、柏拉圖對策擬定

頭腦風(fēng)暴、小組討論D實(shí)施與檢討

PDCAC效果確認(rèn)

柏拉圖、雷達(dá)圖A標(biāo)準(zhǔn)化

頭腦風(fēng)暴、小組討論檢討與改進(jìn)

小組討論30%40%20%10%制表人：XX時間：20XX年2月計(jì)劃實(shí)施圖2.

中心靜脈置管管路維護(hù)流程圖現(xiàn)狀把握流程圖查檢表柏拉圖圖1.中心靜脈置管流程圖（醫(yī)生）圖2.

中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程圖（護(hù)士）本次查檢日期為20XX年11月20日-12月3日，為期兩周。共查檢到47例置管及維護(hù)操作?，F(xiàn)狀把握查檢表柏拉圖流程圖查檢問題例數(shù)累計(jì)百分比醫(yī)師置管過程未遵循無菌操作規(guī)程3823.3%醫(yī)生未規(guī)范進(jìn)行皮膚消毒3242.9%醫(yī)生置管過程未建立最大無菌屏障2960.7%護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)過程未遵循無菌操作規(guī)程2173.6%護(hù)士輸液接頭消毒方法不規(guī)范1985.3%護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)過程未規(guī)范進(jìn)行皮膚消毒1192.0%醫(yī)生操作前未執(zhí)行手衛(wèi)生695.7%醫(yī)生未合理選擇導(dǎo)管穿刺部位598.8%醫(yī)生置管未正確選擇皮膚消毒劑2100.0%合計(jì)163-現(xiàn)狀把握查檢表柏拉圖流程圖查檢匯總表查檢47例置管及維護(hù)操作，共查檢611個操作點(diǎn)，其中不規(guī)范操作163個，缺陷率為26.7%現(xiàn)狀把握柏拉圖查檢表流程圖目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值*改善重點(diǎn)*圈能力)

=26.7%-（26.7%*85.3%*82%）

=8%降幅18.7%目標(biāo)設(shè)定解析解析解析-要因評價表13名圈員根據(jù)5-3-1進(jìn)行評分，平均分4分以上選定為要因解析真因驗(yàn)證-現(xiàn)場查檢真因驗(yàn)證為期1周，共查檢到中心導(dǎo)管留置及維護(hù)操作22例真因驗(yàn)證-現(xiàn)場檢查匯總表解析—真因驗(yàn)證解析主題真因?qū)Σ叻桨笡Q策采納負(fù)責(zé)人實(shí)施日期地點(diǎn)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總分降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率醫(yī)生皮膚消毒不規(guī)范對醫(yī)生進(jìn)行穿刺點(diǎn)皮膚消毒操作培訓(xùn)656165191是20XX.1ICU制訂全院統(tǒng)一的穿刺點(diǎn)皮膚消毒流程656165191是20XX.1院感處、ICU護(hù)士監(jiān)督醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒293539103否護(hù)士接頭消毒不規(guī)范護(hù)理部完善全院統(tǒng)一的中心導(dǎo)管接頭消毒流程656165191是20XX.1護(hù)理部護(hù)士長督查接頭消毒規(guī)范操作執(zhí)行情況535159163是20XX.1ICU要求專人負(fù)責(zé)接頭消毒工作272747101否增加更換輸液管路頻次19171955否醫(yī)生置管操作不規(guī)范建立規(guī)范的培訓(xùn)與嚴(yán)格的考核機(jī)制，科室留檔記錄，合格上崗615963183是20XX.1院感處、ICU管理部門加大督查力度615357171是20XX.1ICU加大置管操作考核結(jié)果占績效權(quán)重414351135否護(hù)士皮膚消毒不規(guī)范建立規(guī)范的培訓(xùn)與嚴(yán)格的考核機(jī)制，科室留檔記錄，合格上崗636363189是20XX.1院感處、ICU護(hù)理部細(xì)化完善中心導(dǎo)管管路維護(hù)流程615961181是20XX.1護(hù)理部、ICU護(hù)理部培訓(xùn)新入職人員的維護(hù)流程514727125否要求專人負(fù)責(zé)穿刺點(diǎn)消毒工作273147105否對策整合后：1.建立規(guī)范的培訓(xùn)與考核機(jī)制，科室留檔記錄，合格上崗2.職能部門細(xì)化完善操作流程3.開展專項(xiàng)操作培訓(xùn)4.管理部門及科室內(nèi)部加大力度督查操作規(guī)范執(zhí)行情況由全體13名圈員按照5-3-1方法進(jìn)行評分，合計(jì)滿分為195分，根據(jù)20/80原則，總分高于156分的對策將被采納。對策擬定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效果確認(rèn)（有形效果）查檢問題例數(shù)累計(jì)百分比醫(yī)師置管過程未遵循無菌操作規(guī)程1631.4%醫(yī)生未規(guī)范進(jìn)行皮膚消毒1254.9%醫(yī)生置管過程未建立最大無菌屏障564.7%護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)過程未遵循無菌操作規(guī)程778.4%護(hù)士輸液接頭消毒方法不規(guī)范690.2%護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)過程未規(guī)范進(jìn)行皮膚消毒294.1%醫(yī)生操作前是否進(jìn)行手衛(wèi)生298.0%醫(yī)生未合理選擇導(dǎo)管穿刺部位1100.0%醫(yī)生置管未正確選擇皮膚消毒劑0100.0%合計(jì)51-改善后查檢匯總表對改善后的47例置管及導(dǎo)管維護(hù)操作進(jìn)行查檢，共計(jì)查檢611個操作點(diǎn)，其中不規(guī)范操作51個，缺陷率降為8.3%。效果確認(rèn)（有形效果）問題減少68.9%效果確認(rèn)（有形效果）效果確認(rèn)（有形效果）改善前改善后中心靜脈置管流程圖（醫(yī)生）效果確認(rèn)（有形效果）改善前改善后中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程圖（護(hù)士）

改善效果錯誤穿戴錯誤鋪巾錯誤導(dǎo)管維護(hù)錯誤皮膚消毒錯誤消毒接頭正確穿戴正確鋪巾正確導(dǎo)管維護(hù)正確皮膚消毒正確消毒接頭效果確認(rèn)（無形效果）標(biāo)準(zhǔn)化

本次品管圈最終由醫(yī)院感染管理處及護(hù)理部結(jié)合臨床實(shí)際建立較為完善的置管及管路維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程，并補(bǔ)充完善相關(guān)技術(shù)規(guī)程文件，為后續(xù)規(guī)范化培訓(xùn)及臨床實(shí)踐開展提供基礎(chǔ)。檢討與改進(jìn)項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)及改進(jìn)主題選定準(zhǔn)確找出CLABSI為當(dāng)前ICU主要問題之一，各ICU的導(dǎo)管感染率均高于國內(nèi)中位水平，需持續(xù)改進(jìn)可將主題更加深入細(xì)化剖析，更具針對性開