新形勢下持續(xù)質(zhì)量改進在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應用

歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助新形勢下持續(xù)質(zhì)量改進在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應用保健意識的加強，對醫(yī)療質(zhì)量提出了更新、更高的要求。

面對醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)藥體制改革、疾病模式和醫(yī)療需求模式的轉(zhuǎn)變、知識經(jīng)濟與ＷＴＯ帶來的機遇與挑戰(zhàn)，如何適應新的改革形勢，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，更好地為社會提供價廉質(zhì)高的醫(yī)療服務，是每一家醫(yī)院關注的重要命題。因此，如何優(yōu)化并不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，把“持續(xù)質(zhì)量改進”理論引入到醫(yī)療質(zhì)量管理中，提高醫(yī)院的綜合競爭力，已成為醫(yī)院管理者們探討的

重點。

１持續(xù)質(zhì)量改進的基本概念

（１）持續(xù)質(zhì)量改進（ＣｏｎｔｉｎｕｏｕｓＱｕａｌｉｔｙＩｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ，ＣＱＩ）是在全面質(zhì)量管理基礎上發(fā)展起來的、更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。其基本觀點是指過程管理及改進使產(chǎn)品得以滿足消費者的需要。它是一種持續(xù)性的研究，以探索更有效的方法，使質(zhì)量達到更優(yōu)、更高的標準，是新時期醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展的重點［１－２］。（２）ＣＱＩ包含以下幾方面：①績效的管理與維持：質(zhì)量控制是為發(fā)現(xiàn)不足而進行的監(jiān)督。②績效的考核與維持：質(zhì)量保證是確保所有工作與既定標準一致。③績效的發(fā)展：持續(xù)發(fā)展改進是群組中所有成員為尋求更高標準而進行改革

的正確實踐，在標準之上尋求更大的改進。

（３）ＣＱＩ的特點。①以服務對象為中心，即圍繞為病人及家屬服務的全過程進行的質(zhì)量評估和改進活動。②把測量標準作為最低起點，提倡超越目前的觀點，要持續(xù)不斷改進，對質(zhì)量進行全面管理。③通過層層領導授權，盡可能使全體人員充分發(fā)揮潛能，提高質(zhì)量。④注重預防而非監(jiān)督。在計劃實施的各個階段，預防差錯的發(fā)生，而不是監(jiān)督問題的出現(xiàn)。⑤質(zhì)量改進是循環(huán)的、持續(xù)向上

的、永不停止的過程，是建立在新的基礎上的突破。

因而，按照持續(xù)質(zhì)量改進思想，醫(yī)院應通過加強對醫(yī)療質(zhì)量過程的管理和改進，使醫(yī)院的“產(chǎn)品”即“醫(yī)療服務”能夠滿足其“顧客”——患者及其家屬的

需要，真正體現(xiàn)—“一切以病人為中心”的服務宗旨。

２持續(xù)質(zhì)量改進在醫(yī)療質(zhì)量管理中應用是必然的趨勢

（１）傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理模式著重于對醫(yī)療行為的最終結(jié)果進行評價，而忽略對醫(yī)療過程的管理。歸納起來有以下幾個方面：一是以臨床醫(yī)療科室作為主

要的質(zhì)量管理單位；二是主要由醫(yī)生通過執(zhí)行醫(yī)療制度、常規(guī)和自我評價進行醫(yī)

療質(zhì)量控制；三是以傳統(tǒng)的醫(yī)療指標作為醫(yī)療終末質(zhì)量統(tǒng)計評價指標。（２）我們在總結(jié)以往經(jīng)驗過程中發(fā)現(xiàn)，僅僅通過建立一系列的質(zhì)量考核體系，并對醫(yī)療工作的終末質(zhì)量進行考核，不能達到同步有效管理的目的。這是因為醫(yī)療行業(yè)不同于其他服務性行業(yè)。由于不恰當?shù)尼t(yī)療行為給病人造成的不良后果通常是難以彌補的，事后評價對于控制診療過程無異于亡羊補牢，這種質(zhì)控方法盡管可以在一定程度上積累經(jīng)驗、提高管理水平，但付出的代價是巨大的，不僅給衛(wèi)生資源造成了浪費，也與“以病人為中心”的服務宗旨是不相符的［３］。為此，我們在醫(yī)療質(zhì)量管理的過程中引進了ＣＱＩ理論，強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理是包含基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，以及醫(yī)療技術質(zhì)量和服務質(zhì)量的全方位系統(tǒng)

化的質(zhì)量管理。

３持續(xù)質(zhì)量改進指導醫(yī)療質(zhì)量管理的做法

３.１建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系

影響醫(yī)療質(zhì)量的因素有很多，如醫(yī)院的硬件設施、醫(yī)療技術水平、醫(yī)療服務水平、醫(yī)護人員的素質(zhì)、醫(yī)院周圍的環(huán)境等等，這些因素都將影響醫(yī)院是否能夠提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務質(zhì)量。我院根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的有關醫(yī)院管理評審標準和相關規(guī)定，結(jié)合工作實際，制定了一系列醫(yī)療規(guī)章制度，進一步健全各級人員崗位職責，建立了系統(tǒng)化、規(guī)范化、程序化、制度化的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，并使其高效運作來實現(xiàn)全面控制醫(yī)療質(zhì)量、達到質(zhì)量管理的最終目標，向患者提供

滿意的服務。

３.２構(gòu)建持續(xù)質(zhì)量改進組織機構(gòu)

醫(yī)院要構(gòu)建一個高效運作的組織機構(gòu)，盡可能把影響醫(yī)院運作的不同要素協(xié)調(diào)并控制起來，以達到提升患者滿意度的目的。主要通過以下途徑：（１）醫(yī)院內(nèi)部構(gòu)建二級質(zhì)量管理組織。即由院長、科室主任、科室相關人員以及后勤、財務等相關部門組成的三級管理體制，形成一個層次清楚、責任明確、逐級把關的質(zhì)量監(jiān)控體系［４］；（２）成立醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室。由專職人員組成，執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量管理委員會的決策，制定醫(yī)療質(zhì)量控制標準和措施，開展醫(yī)療質(zhì)量教育，修訂質(zhì)量考評標準等；（３）醫(yī)患結(jié)合的質(zhì)量管理組織。如建立意見箱、監(jiān)督箱或咨詢電話、問卷調(diào)查、召開醫(yī)患茶話會、醫(yī)患聯(lián)誼會等等。重視病人的滿意度評價，及時了解病人的需要和建議；（４）加強和同業(yè)醫(yī)院以及國際醫(yī)療機構(gòu)的信息、技術、管理等多方面的交流，多方獲取信息，加強同行合作，使醫(yī)院能在

激烈的競爭中獲得一個比較有利的地位。

３.３及時進行醫(yī)療質(zhì)量分析評價，確定改進目標及方案

為了實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進，必須經(jīng)常對當前醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評價。評價應包括外部評價（病人評價、同行評價、社會評價等）和內(nèi)部自我評價。內(nèi)部自我評價，主要是對基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進行監(jiān)測的綜合性評價。依據(jù)醫(yī)療服務質(zhì)量的特殊性，醫(yī)院可通過病案、病程記錄、手術成功率、日門診人數(shù)等資料和指標進行定量或定性分析，判斷醫(yī)院的質(zhì)量管理是否已經(jīng)達到了質(zhì)量管理目標的要求。比如我們在推行整體護理模式病房時的一次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)住院病人對護士經(jīng)常與病人交流和康復指導兩項工作滿意率最低，分別為６５.３％、７６.２％。護理質(zhì)控小組及時進行分析、評價，歸納原因為：（１）護理人員缺編，忙于執(zhí)行醫(yī)囑等處置操作；（２）語言溝通知識欠缺；（３）?？浦R掌握

的深度不夠等。這樣就為下一步采取相應措施提供了依據(jù)。

３.４實施改進措施，監(jiān)測、評價實施效果

按照已經(jīng)確認的改進計劃和改進措施，醫(yī)院應實施全面的質(zhì)量改進，在改進過程中，監(jiān)測改進的有效性和醫(yī)院總體的業(yè)績。醫(yī)療質(zhì)量改進是一個持續(xù)的過程，當持續(xù)改進目標已經(jīng)實現(xiàn)，預期目的已經(jīng)達到時，本階段的改進方才結(jié)束。然后，進入下一個分析、評價、改進過程，如此循環(huán)不斷推動醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高。如上述護理質(zhì)控調(diào)查結(jié)果，在找出原因后，我們立即采取措施：一是重新測定護理工作量，合理配備護理人員。二是調(diào)整了班次。三是利用學習班、授課形式進行職業(yè)素質(zhì)教育和語言溝通技巧培訓。四是組織專人小組編寫了標準教育內(nèi)容，

制定標準教育計劃，為宣教工作提供方便，從而提高了病人滿意率。

３.５總結(jié)改進過程、改進目標及方法

持續(xù)質(zhì)量改進的另外一個特點是連續(xù)性，即新的、先進的質(zhì)量管理是在原有的基礎上的改進。因此，醫(yī)院應不斷總結(jié)改進過程、改進目標及方法，并作為以后持續(xù)改進的參考，作為制定或修正管理方法、措施等的重要信息或依據(jù)，推動

醫(yī)療質(zhì)量的提高。

總之，在醫(yī)療市場競爭越來越激烈的今天，誰吸引了患者，誰就擁有了醫(yī)療市場，誰就掌握了競爭的主動權。醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進是醫(yī)院質(zhì)量管理的中心環(huán)節(jié)，抓好這一環(huán)節(jié)，就能全面提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，并推動醫(yī)療行為的標準化、

規(guī)范化，促進臨床決策的科學化，提高診療行為的綜合效果。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

目錄

第一部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組成第二部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責和制度第三部分：兒科質(zhì)量管理年度計劃及目標

第四部分：兒科質(zhì)量管理小組每月自查與持續(xù)改進記錄

附1兒科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表

附2兒科每月醫(yī)療質(zhì)量與安全工作匯總表附3兒科住院時間超過30天的上報表附4兒科病歷質(zhì)量評價表

附5兒科自查及醫(yī)院主管部門督查反饋及整改報告

第五部分：兒科對醫(yī)院各項醫(yī)療管理制度的培訓和整改措施第六部分：兒科年度醫(yī)療質(zhì)量控制情況總結(jié)

第一部分兒科醫(yī)療質(zhì)量管理組設置及成員

組長：副組長：質(zhì)控員：

下設管理小組：

1.醫(yī)院感染監(jiān)控小組

組長：成員：

2.病案管理小組

組長：成員：

3.應急突發(fā)衛(wèi)生事件管理小組

組長：成員：

4.護理質(zhì)量管理小組

組長：成員：

5.“三基三嚴”培訓及考核管理小組

組長：成員：

6.抗菌藥物臨床應用管理小組

組長：成員：聯(lián)絡員：

7.行政管理小組

主任：護士長：科秘書：

8.藥事管理小組

組長：成員：

9.單病種質(zhì)量管理實施小組

組長：質(zhì)控員：

11.臨床路徑管理小組

組長：個案管理員：

12.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓小組

組長：成員：

13.不良事件及糾紛預警小組

組長：成員：

第二部分兒科醫(yī)療質(zhì)量管理職責和制度

醫(yī)療質(zhì)量是兒科建設發(fā)展之本，高的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會和經(jīng)濟效益。制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，對于兒科創(chuàng)新技術特色，發(fā)揮人才優(yōu)勢，確保醫(yī)療安全，實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理起到重要作用。

一、兒科臨床質(zhì)量控制的理念和意義

實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。從患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門診、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施落實。不斷修訂、強化、執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和完善技術操作常規(guī)，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制定、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)護人員醫(yī)療行為引導到正確的診療方案之中。醫(yī)療質(zhì)量控制小組對多因素影響與多項診療活動產(chǎn)生的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

二、質(zhì)量控制管理體系和職責

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組，和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組

兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師組成，科主任是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負責人。

1.兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

（1）教育科室各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審?？剖覂?nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）定期組織會議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，及時向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會反映并提出整改措施。

（5）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實施。

（6）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（7）組織全科人員學習相關法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進行三基三嚴的培訓考核。

2.兒科醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等把關制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

（二）兒科各級醫(yī)師職責

1、門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應建議請上級醫(yī)師確診或收入院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應收其住院，患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。（4）病歷書寫應完整、規(guī)范、不得涂改。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情應盡快完成肝、腎功能、ct和其他所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3、病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有①診斷及診斷依據(jù)②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項。

（3）新入院的急重癥病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會議。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，應向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

4、病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制定、診療指南和技術操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有①診斷及診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關方面的新進展；未確診病人應有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應的治療措施；危重病人應有①當前主要問題②解決的方法。

（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確使用各類抗生素和呼吸內(nèi)科?？朴盟帯＃?）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（8）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科與出院病歷。

三、質(zhì)量管理控制目標

1、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。

2、嚴格按照病歷書寫規(guī)范，及時、完整的書寫好各項醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達95%以上。

3、加強醫(yī)務人員基礎理論及?？浦R學習，嚴格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。

4、加強醫(yī)務人員無菌技術及相關操作規(guī)范的學習，醫(yī)療人員在實施各項醫(yī)療技術操作時嚴格遵守醫(yī)院和本科制定的《技術操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

5、加強醫(yī)務人員《三基三嚴》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風》以及核心制度的學習，努力爭取三基考核合格率達100%。

6、醫(yī)務人員應嚴格按照神經(jīng)科公認的診療指南、臨床路徑等要求進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，嚴格控制藥品比例。

7、嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。

8、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故責任追究重大醫(yī)療過失及事故上報率為100%。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施

1、科室結(jié)合院科兩級質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月召開呼吸內(nèi)科質(zhì)量管理小組自查活動，進行認真討論總結(jié)，提出持續(xù)改進意見，并認真組織督辦和落實，下次檢查時應重點檢查上次問題的改進情況，不斷總結(jié)與改進。

2、每季度進行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作的情況總結(jié)，查漏補缺，不斷改進及完善。

3、認真做好年度工作計劃和年度工作總結(jié)，提出整改意見。

4、每兩年對科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進行總結(jié)修訂，對質(zhì)量安全管理組織進行調(diào)整。

五、考評獎懲

為了強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對個人的考核內(nèi)容，貫徹落實到人、執(zhí)行到位，促進醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。

（一）獎勵

1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，為年終評優(yōu)優(yōu)先參考。

2、醫(yī)療技術精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。

3、對工作認真負責，勤于鉆研業(yè)務，各項醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應獎勵。

4、鼓勵科室人員開展新業(yè)務、新技術項目，年終上報新業(yè)務、新技術項目成果。

5、為了提高全科人員理論學習進取的氛圍，鼓勵撰寫醫(yī)學專業(yè)論文，并在年終考評、職稱晉升時給予加分。

（二）處罰

1、各項醫(yī)療指標考核按照醫(yī)院要求的醫(yī)療質(zhì)量控制目標進行考評。

2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰100元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫(yī)院處理。

3、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。

4、按有關規(guī)定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。

5、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。

6、無故不參加科室會議、培訓及考核者，每次扣發(fā)獎金20元。

7、接診患者時，態(tài)度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責令改正。落實首診醫(yī)師負責制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當月效益工資50元。

8、嚴格控制醫(yī)療費用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對當事人提出批評，按醫(yī)院相關規(guī)定進行處罰。

9.出現(xiàn)乙級病例者扣除相關責任人獎金100元。

第三部分兒科質(zhì)量管理計劃

（9月-12月）

2021.9我科抗生素使用情況動態(tài)評估及改進措施

2021.10學習并討論臨床路徑及單病種質(zhì)量控制體系的建立，目前我科的單病種質(zhì)量控制存在的問題及相應的整改措施。

2021.11病案質(zhì)量管理

2021.12應急突發(fā)衛(wèi)生事件的培訓和考核

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

記錄表

科室：年度：年

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。

3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。

5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。

7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責分工

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：

組長：xxx主任

成員；xxx護士長、xxx副主任醫(yī)師質(zhì)控員：xxx主任（兼）

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責任人。

具體職責分工：

xxx主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責，兼病歷質(zhì)控。xxx副主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。

xxx護士長。負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進手術科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、完善手術、麻醉醫(yī)師資質(zhì)與批準制度，完善麻醉、手術與護理文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度；嚴格執(zhí)行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度，大中型手術術前討論制度。

2、加強圍手術期管理，抓好術前、術中與術后的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，組織專家督查——術前：有術前討論，診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，麻醉前訪視，病人準備充分，與病人簽署手術、麻醉、輸血同意書等；術中：執(zhí)行手術分級制與術者資質(zhì)準入制度，確保手術質(zhì)量，意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知病人家屬等；術后：手術記錄完整，術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學合理，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，切口感染、二次手術率控制在標準以內(nèi)等。

3、完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術前查房及時制定麻醉方案，術前麻醉準備充分，制定麻醉意外處理預案，做到麻醉意外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察。

4、縮短候手術日，抓好第一臺手術按時開始和接臺手術間隔時間的管理，提高手術效率。

5、嚴格執(zhí)行手術室出入制度和程序，加強重癥監(jiān)護室（icu）和回病房的流程、制度的落實。

門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報告制度，切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零；完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。

2、完善門診各項咨詢服務（就診咨詢、導診咨詢、預約咨詢、健康咨詢等），完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、化驗結(jié)果領取須知、就診流程、就診注意事項。

3、完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表、知名專家門診一覽表，并在各專科診室前增設周內(nèi)醫(yī)師排班表、?？凭驮\流程圖，指導病人明明白白就醫(yī)。

4、確保副高以上醫(yī)生就診門診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%，正（副）主任醫(yī)師門診量占總門診量的≥70%，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

5、加強門診導診人員、分診人員的素質(zhì)培訓和管理，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情；完善門診接待工作，對門診病人及其家屬的投訴和意見作到件件有落實。

6、完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預案，對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。

7、所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及其家屬等候時間≤10分鐘。

8、門診所有檢驗、心電圖、超聲影像及放射影像等常規(guī)檢驗檢

查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。

急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、加強急診科能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備合理，搶救設備、設施齊全完好。

2、急診科醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，進入急診科一線值班的醫(yī)務工作者必須具備兩證，臨床工作經(jīng)驗三年以上，在急診科工作三個月為一單元；堅持崗前培訓制度，加強急診科三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。

3、完善急診、入院、手術“綠色通道”，急診醫(yī)療服務做到及時、安全、便捷、有效，急診會診10分鐘到位，急診留觀時間平均不超過48小時。

4、切實加強急診各項制度的落實，特別是首診負責制、急診交接班及巡視制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決；實行定期或不定期檢查制度。

5、急診搶救工作必須及時，急診搶救室及監(jiān)護病房每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時邀請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保醫(yī)療急危重癥病人搶救成功率≥80%。

6、加強急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。

7、急診檢驗、放射、b超、藥房24小時開放，并在規(guī)定的時限內(nèi)完成，確保急診病人的臨床需要。

8、急診搶救設備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設備運行檔案，確保急診搶救設備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務人員定期參加急診設備的使用培訓，并進行考核，確保急診醫(yī)務人員能夠熟練掌握、正確使用。

重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、加強重癥監(jiān)護病房能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備合理，搶救和監(jiān)護設備、設施齊全完好，確保臨床工作需要。

2、完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有二年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓，并擔任臨床護理工作二年以上）；icu總住院應具有主治醫(yī)師資格。

3、嚴格按照《廣東省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與評價標準》，加強重癥監(jiān)護病房各項規(guī)章制度的落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范；定期舉行疑難病案討論、死亡病案討論、專題講座；建立對外學術交流檔案；健全病情危重度評估系統(tǒng)，嚴格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護病房標準。

4、嚴格病室空氣及物品等的消毒；重癥監(jiān)護設備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設備運行檔案，確保重癥監(jiān)護設備

齊全完好，滿足工作需要，重癥監(jiān)護醫(yī)務人員定期參加重癥監(jiān)護設備的使用培訓，并進行考核，確保重癥監(jiān)護醫(yī)務人員能夠熟練掌握、正確使用。

傳染病管理與持續(xù)改進

1、進一步嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和操作規(guī)范，落實組織機構(gòu)和規(guī)章制度，有效防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。

2、對承擔傳染病疫情報告的專門部門或人員要進一步加強學習傳染病的有關知識和法規(guī)，并按照規(guī)定做好傳染病疫情的報告。

3、針對感染性疾病科布局欠合理情況，考慮重新設置在潭洲分院并按有關規(guī)定建設。

4、不定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的考核，并舉辦學習班、講座加強全體員工的傳染病防治知識，切實做好傳染病管理有關工作。

臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、認真學習《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及《微生物和生物醫(yī)學生物安全通用準則》等有關規(guī)定并貫徹落實，檢驗人員

均須具備執(zhí)業(yè)許可證，加強檢驗人員繼續(xù)教育和業(yè)務學習。

2、完善臨床檢驗項目的準入制度及相關安全制度，完善實驗室廢棄物及尖銳器具的處理規(guī)范，有效防范觸電、化學損傷及意外事故，并制定應急預案和演練；落實全面質(zhì)量管理與改進制度，檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有完善的檢驗報告簽發(fā)和復核制度；臨床檢驗實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

3、積極參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，對發(fā)現(xiàn)的問題須有分析、有處理程序、有改進措施及記錄，有室間質(zhì)評合格證明文件；完善實施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控，有目標、有分析、有記錄；制訂實驗項目臨床應用指南或手冊，每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對提出的問題有記錄備案和相應的整改措施。

4、臨床檢驗項目必須滿足臨床一線需要，提供24小時急診檢驗服務，常規(guī)檢驗項目按規(guī)定時間出結(jié)果，基本做到當日檢查當日出結(jié)果。

5、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑；完善儀器使用、保養(yǎng)、維修及當前性能評價檔案；檢驗人員必須按照《實驗室質(zhì)量管理體系》有關文件熟練掌握檢驗方法、儀器操作。

6、發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床觀察不相符，對有疑問結(jié)果反復檢測，與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對提出的問題有記錄備案。

病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、加強對科室員工各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務知識的學習，并建立員工教育及培訓檔案，員工持有上崗證。

2、建立病理解剖、手術標本病理檢查的評價體系，完善病理診斷制度、病理診斷結(jié)果與標本保存管理制度、病理報告簽發(fā)與復核制度（病理報告時間≥7天）、病理標本核對制度等；病理科定期對病理質(zhì)量進行自查自糾，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。

3、病理服務項目要滿足臨床需要，定期公布病理診斷服務項目；病理報告要及時、準確、規(guī)范，有審核。

4、熟練掌握病理儀器設備的操作規(guī)程，并定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查，完善設備運行檔案；及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑；廢棄標本及物品的處理必須符合相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。

醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、加強對科室員工各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務知識的學習，并建立員工教育及培訓檔案，所有醫(yī)務人員必須持證上崗。

2、完善各項操作規(guī)程及質(zhì)量控制標準，完善病人防護措施及應急措施，執(zhí)行技術操作規(guī)范，開展臨床隨訪，堅持集體讀片會制度，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室

的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。

3、影像專業(yè)必須為急診提供24小時服務，滿足臨床急診需求；做到診斷報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度；各項常規(guī)影像檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘，ct、等檢查必須做到當日檢查當日出結(jié)果。

4、放射介入診療的醫(yī)師護士須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格，完善放射介入診療的技術操作規(guī)范，完善放射介入治療病人的防護措施及應急措施，完善一次性導管等醫(yī)療用品的使用制度和規(guī)范，落實病人及其家屬知情告知。

5、設備保養(yǎng)、檢修制度與記錄，定期檢查專業(yè)設備、設施的運行情況，加強放射安全防護，使環(huán)境保護與個人防護達到標準。

藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、認真組織學習《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關法律法規(guī)并貫徹落實，健全藥品質(zhì)量保障及藥品供應管理體系，為病人提供安全、及時、人性化的臨床藥學服務。

2、制訂各項規(guī)章制度，禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作；藥品供應以保證質(zhì)量、滿足臨床需要為目的；進一步完善突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制，完善藥品監(jiān)控體系，要制訂藥品使用的應急措施（換藥，召回等）。

3、堅持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測；實施《抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則》，做到醫(yī)師及相關人員人手一冊，加強抗菌藥物臨床應用的管理與培訓（1-2次/年）。

4、逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長率進行統(tǒng)計排名，對排名前5名的藥品采取重點監(jiān)測、限制使用等措施。

5、藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對病人服務熱情細致，認真交待藥品的用法用量及使用注意事項；為病人提供合理用藥的咨詢服務；開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，要制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

6、藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測；充分發(fā)揮對監(jiān)床合理用藥和藥品不良反應監(jiān)測的職能，指導、協(xié)助醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測。

7、加強對藥品購進的控制和管理，壓縮庫存，減少積壓，增加藥品流通，降低藥品使用成本。

8、要加強對特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

9、藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管理委員會定期或不定期報告藥事管理工作，提出意見和整改措施；每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，研究藥事管

理整改措施。

輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、認真學習《獻血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》等法律法規(guī)并貫徹落實，加強員工繼續(xù)教育和業(yè)務學習。

2、建立和完善質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗和核對制度，要建立完善的輸血前檢測檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質(zhì)量考核指標；完善血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫等技術操作規(guī)程；落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)；完善輸血反應與輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度；完善對輸血感染的監(jiān)測與管理制度；制訂急診用血輸血規(guī)章制度；嚴格執(zhí)行輸血知情同意；完善常規(guī)檢查和特殊服務記錄，完善抗hiv、梅毒血清學實驗初篩確認記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開展臨床輸血治療的各項記錄。

3、熟練掌握輸血適應癥，使成分輸血比例≥８５％，全血和成分輸血適應證合格率≥９０％，保證為臨床提供24小時的供血服務。

4、掌握輸血適應證，做到科學、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

5、健全設備保養(yǎng)、檢修制度，定期檢查血庫專用冰箱并建立消毒與細菌培養(yǎng)記錄；輸血前檢測有室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)評，按照《實驗室質(zhì)量管理體系》有關規(guī)范技術操作，規(guī)范檢驗報告。

醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、進一步加強落實醫(yī)院感染管理組織各級人員的責任。

2、根據(jù)國家有關的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和工作規(guī)程。

3、進一步理順醫(yī)院感染的重點部門（包括。感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、檢驗科和供應室等）布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。

4、落實”三基三嚴”培訓制度，醫(yī)務人員實施正確的無菌技術操作、消毒隔離工作制度、洗手衛(wèi)生規(guī)范。對按照規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械進行嚴格的消毒或者滅菌。

5、加強學習《抗菌藥物臨床使用原則》，提高醫(yī)療質(zhì)量，不定期抽查臨床抗菌藥物合理使用情況及耐藥菌株監(jiān)測和控制情況。對濫用抗生素的科室、個人按有關規(guī)定作出處罰。

6、切實做好醫(yī)院感染的檢測和報告制度。按有關的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，及時上報。對有漏報的科室、個人進行通報批評和作出相應處罰。

病案質(zhì)量醫(yī)療管理與持續(xù)改進

1、認真貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》等有關規(guī)定，健全并落實病案11

管理各項規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在院內(nèi)流動安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時使用；完善醫(yī)療、護理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書書寫制度，醫(yī)務工作者要熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療文書的書寫規(guī)范。

2、病案管理人員配置、服務設施與工作需求相稱，使用icd-10進行疾病與手術分類管理，完善快捷查詢系統(tǒng)；定期出版醫(yī)療統(tǒng)計及病歷質(zhì)量分析報表以滿足醫(yī)療、教學、科研的需要；每月召開病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次醫(yī)院病案管理委員會工作會議，對提出的問題有相應的整改措施。

3、相關科室定期檢查醫(yī)療文書質(zhì)量，各臨床科室有專人擔任醫(yī)療文書書寫質(zhì)量督查員，醫(yī)療文書做到書寫及時、準確、完整、規(guī)范，完善病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度，堅決杜絕不合格病歷。

4、病案信息統(tǒng)計科要為醫(yī)療、教學、科研提供相關服務；按相關規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構(gòu)、公安、司法等部門提供病歷資料復印服務，并按規(guī)定保護病人隱私。

5、加強對各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強對死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。

護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

為加強護理管理的內(nèi)涵建設，各級護理管理人員要將工作重點定位于護理質(zhì)量的管理，注意提升可及性護理服務的品質(zhì)，保障護理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對醫(yī)療的直接支持作用，促進護理專業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進，打造具有大崗醫(yī)院特色的護理品牌。

1、加強對全體護士法律法規(guī)的學習，認真貫徹落實《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術室的管理制度》等有關規(guī)定，健全護理管理組織體系，實行目標管理責任制，層級負責，職責明確，建立相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，健全護理質(zhì)量管理委員會，并定期召開護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進的討論會，對提出的問題及時整改并備案。

2、進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責、護理常規(guī)（?？萍膊∽o理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程）、護理技術操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質(zhì)量標準（包括基礎護理質(zhì)量標準和?？谱o理質(zhì)量標準）、考核標準；完善核心制度、查對制度、差錯報告及處理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)范以及各項質(zhì)量標準，采取護理質(zhì)量講評、護士會、發(fā)放手冊等方式讓全體護士知曉護理服務理念、并定期考核落實情況;健全護理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，整改措施切實可行。

3、完善合理配置護理單元人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配預案，以確保等級護理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，使病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5-3：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的50％。

4、進一步完善護士在職培訓方案，健全護理資質(zhì)認定，嚴格護

士執(zhí)業(yè)準入（包含合同制護士），對尚未取得“護士注冊證”的試用期護士（畢業(yè)第一年）不得單獨從事護理技術工作，加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。

5、規(guī)范護理文書書寫，完善護理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機制，護理質(zhì)量管理委員會在對護理質(zhì)量進行定期檢查的基礎上加大隨機檢查力度，護理部每季進行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

6、護理部及各護理單元要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案。如：輸液或輸血不良反映的應急預案、停水、停電預案、住院患者發(fā)生墜床時的風險預案等。

7、護理工作要體現(xiàn)人性化服務，以病人的護理需求和醫(yī)囑為基礎，在提供護理服務前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護；落實基礎護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位，要求臨床基礎護理合格率、危重病人護理合格率均≥90%；健全圍手術期護理病人的術前訪視和術后支持服務制度，使各種醫(yī)技檢查的護理到位；對住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務；為臨床病人傳授基本護理常識和實施健康干預，提供適宜的用藥指導、營養(yǎng)指導和康復訓練指導；密切觀察病人病情變化，加強護理并發(fā)癥的預防和處理，加強專項防范措施。

8、完善各監(jiān)護室?？乒芾?、探視、告知制度；規(guī)范生活護理、管道護理；保證監(jiān)護儀、呼吸機的有效使用和正常運轉(zhuǎn)；確保搶救物品完好率達到100%；護理部對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室、進

行重點管理，定期檢查、發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

9、進一步加強手術室與中心供應室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應急預案，完善與臨床良好的溝通機制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評；護理部定期召開手術室、中心供應室?？瀑|(zhì)量和專項問題的工作會議，對提出的問題有相應的整改措施并備案。

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責任制、責任追究制度

1、實行嚴格的院長、職能科室及科室負責人層級負責制和醫(yī)務人員崗位責任制，醫(yī)務人員與科室負責人、科室負責人與院長層層簽訂安全管理責任狀。

2、定期開展崗位職責的強化教育，組織醫(yī)務人員認真學習相關的法律法規(guī)，醫(yī)療技術標準和技術操作規(guī)程。不定期開展“三基”考核，以提高醫(yī)學理論水平和實際操作能力。

3、結(jié)合不同科室崗位要求把有關職責、制度、標準和操作規(guī)程的重要內(nèi)容納入“競聘上崗”考核內(nèi)容，對考核不合格的人員要下崗。經(jīng)培訓后才能重新上崗。

4、建立保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理機制，切實加強醫(yī)院醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、院感辦等管理職能科室的建設，明確其職責、

權力和責任。

5、認真落實首診負責制、三級查房、術前討論、床邊交接班、三查七對等制度，加強急重病人的觀察和治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，嚴守操作規(guī)程，杜絕違章操作，年嚴重差錯、事故發(fā)生率控制為0。

6、加強消毒隔離，嚴格無菌操作，院內(nèi)感染，無菌切口感染率控制在0.5%。

7、嚴格勞動紀律，堅守工作崗位，凡因礦工、脫崗、私自換班等造成的差錯事故一律由本人負責。

8、嚴格醫(yī)療程序，及時、準備書寫病歷，凡因未及時書寫病歷或記錄不真實引發(fā)的醫(yī)療糾紛，一切后果由醫(yī)生本人承擔。

9、嚴格按《手術分級分類與批準權限》規(guī)定進行手術。越級手術引發(fā)的糾紛和醫(yī)療事故由本人或科室負責。

10、加強對進修、實習生的管理，指定專人帶教，做到放手不放眼，凡進修、實習生發(fā)生差錯事故由帶教教老師負責。

11、積極開展整體醫(yī)療，加強健康教育，了解患者心理，密切觀察病情變化，杜絕墜床、窒息、自殺等情況發(fā)生，凡堵死一起大差錯或事故者，獎人民幣200元。

“三基三嚴”培訓制度

1、進一步開展基礎知識、基本理論、基本技能的“三基三嚴”培訓，特別強調(diào)臨床基本技能的訓練，要落實到每位醫(yī)護工作者；醫(yī)務科組織“三基三嚴”培訓。

2、各科室（病房）要結(jié)合科室實際情況，對每位年輕的醫(yī)務工作者（４５歲以下）進行“三基三嚴”臨床技能訓練，并組織全體醫(yī)務人員每月一次業(yè)務學習。

3、相關科室要定期督導和檢查各臨床科室（包括醫(yī)技和病房）的“三基三嚴”訓練的落實情況。

4、醫(yī)院將結(jié)合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預案，開展以“三基三嚴”訓練為中心的實地演習。

5、相關科室要督促落實全體進修醫(yī)師、進修護士、研究生的“三基三嚴”訓練。

6、醫(yī)務科、護理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識、新技術的講座。

非手術科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級崗位職責，做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責有落實；要提高醫(yī)療水平，保證因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費；要抓好醫(yī)務人員“三基”“三嚴”培訓。

2、按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，提升全體醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識，提升各臨床科室自我改進質(zhì)量管理的能力，促進全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實施。

3、學習衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，按照《醫(yī)院抗菌藥物臨床應用指導原則》，促進臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水17

平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥監(jiān)測及藥物過敏與不良反應報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯登記、報告、處理制度。

4、完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎上，重點加強對死亡病歷、疑難、危重病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進病歷質(zhì)量的提高。

5、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和管理，建立住院醫(yī)師培訓個人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和臨床實際工作能力的培訓。

6、加強總住院醫(yī)師的管理，要堅持“嚴進嚴出”的原則，條件不成熟者不能上崗；堅決執(zhí)行總住院醫(yī)師24小時負責和留守病房制度；建立總住院醫(yī)師個人考核檔案，定期對總住院醫(yī)師的履行職責情況和業(yè)務水平進行考評。

7、明確主治醫(yī)師的工作職責，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中“對下指導、對上匯報”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個人考核檔案，定期對主治醫(yī)師的履行職責情況和業(yè)務水平進行考評。

8、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房督導團的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導檢查。

9、加強臨床一線值班工作，切實落實主治醫(yī)師、45歲以下副主任醫(yī)師、45歲以下護士晚夜班、急診班和節(jié)假日班的值班工作。

10、確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，

特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復及隨訪制度。

11、以每個病人為對象進行個性化的營養(yǎng)管理與飲食指導。

12、重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案及實施

1.醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相關配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（3）落實醫(yī)療質(zhì)量考核。

（4）對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容的分析、總結(jié)、反饋及改進措施。

2.醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施。（2）重點部門的管理標準與措施。（3）主管職能部門監(jiān)督。

（4）相關人員知曉本崗位相關質(zhì)量管理標準及措施，并落實。（5）職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)