VELA呼吸機培訓課件

第一頁，共一百零九頁。機械通氣是藉助呼吸機建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動力和提供不同氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，到達改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害。機械通氣給呼吸衰竭〔呼衰〕患者予以呼吸支持，維持生命，為根底疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件。機械通氣定義第二頁，共一百零九頁。機械通氣的目的呼吸機治療的目的主要為:1.維持適當?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。2.減少呼吸肌的作功。3.肺內(nèi)霧化吸入治療。4.預(yù)防性機械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。第三頁，共一百零九頁。呼吸機治療的指征成人的呼吸生理指標到達以下標準的任何一項時，即應(yīng)開始機械通氣治療：1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮氣量小于正常1/3者。3.生理無效腔/潮氣量>60%者4.肺活量<10-15ml/kg者5.PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神病癥者。第四頁，共一百零九頁。6.PaO2<正常值1/3。7.P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。8.P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者。9.最大吸氣壓力<25cmH2O者〔閉合氣路，努力吸氣時的氣道負壓〕。10.肺內(nèi)分流〔QS/QT〕>15%者第五頁，共一百零九頁。其他1.大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.張力性氣胸病人。4.心肌堵塞繼發(fā)的呼吸衰竭。第六頁，共一百零九頁。分為有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣第七頁，共一百零九頁。呼吸機類型按由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的方式分為定壓型定容型定時型第八頁，共一百零九頁。常用的呼吸機VELA第九頁，共一百零九頁。Vela呼吸機是美國鳥牌第四代呼吸機，采用、伺服控制、軟件驅(qū)動。具備有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣模式。常用通氣模式有：容量切換〔VCV〕、壓力控制切換〔PCV〕、壓力調(diào)節(jié)容量控制〔PRVC〕、無創(chuàng)通氣〔NPPV〕、雙正壓通氣〔APRV〕；SIMV、SIMV+CPAP、SIMV+CPAP+PSV、SIMV+PSV、CPAP+PSV+CPAP、PSV；第十頁，共一百零九頁。vela呼吸機連接吸氣--送氣管道閥門開放呼氣管道閥門關(guān)閉按照設(shè)定的條件送氣呼氣--送氣管道閥門關(guān)閉呼氣管道閥門開放靠病人肺和胸廓彈性回縮呼氣

第十一頁，共一百零九頁。

呼吸機與病人的連接

1.經(jīng)口氣管插管優(yōu)點：插管迅速可以使用較粗的插管缺點：病人不易耐受插管不易固定導(dǎo)管較長吸痰不易徹底第十二頁，共一百零九頁。呼吸機與病人的連接2.經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點：耐受比經(jīng)口插管好缺點：插管直徑最大與鼻孔相同不能使用較粗的插管吸痰不易徹底易堵塞第十三頁，共一百零九頁。呼吸機與病人的連接3.氣管切開優(yōu)點：耐受好,吸痰容易徹底,不易堵塞可長期使用缺點：經(jīng)過一次手術(shù)第十四頁，共一百零九頁。呼吸機與病人的連接4.面、鼻罩優(yōu)點：無創(chuàng)、平安、有效缺點：需密切監(jiān)護防止延緩插管時機第十五頁，共一百零九頁。第十六頁，共一百零九頁。第十七頁，共一百零九頁。第十八頁，共一百零九頁。開機第十九頁，共一百零九頁。vela呼吸機板面按鈕功能分類治療條件報警界限監(jiān)測工程第二十頁，共一百零九頁。主機濕化器移動支架第二十一頁，共一百零九頁。報警消除報警靜音屏幕凍結(jié)手動通氣霧化鎖定第二十二頁，共一百零九頁。吸氣保持呼氣保持純氧確認鎖定取消第二十三頁，共一百零九頁。觸摸屏參數(shù)旋鈕預(yù)設(shè)模式第二十四頁，共一百零九頁。模式觸摸按鈕對話框第二十五頁，共一百零九頁。

呼吸機治療根本條件的設(shè)置

1.呼吸模式

A.控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸頻率和潮氣量均由機器決定用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸頻率不好時第二十六頁，共一百零九頁。

B.輔助呼吸

(assistmechanicalventilationAMV)

病人呼吸觸發(fā)機器,機器提供預(yù)定的潮氣量,即呼吸頻率由病人決定,潮氣量由機器決定用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人第二十七頁，共一百零九頁。第二十八頁，共一百零九頁。第二十九頁，共一百零九頁。

C.同步間斷指令呼吸〔synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)機器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量給病人呼吸,缺乏的局部由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補充指令部分潮氣量和頻率由機器決定,非指令局部潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機時用第三十頁，共一百零九頁。第三十一頁，共一百零九頁。第三十二頁，共一百零九頁。

D.持續(xù)氣道內(nèi)正壓(continuouspositiveairwaypressureCPAP)

呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,機器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣在脫機前使用第三十三頁，共一百零九頁。

E.壓力支持通氣(pressuresupportventilationPSV)呼吸頻率由病人決定在吸氣時給予壓力,效果是增加潮氣量潮氣量由病人和機器共同決定第三十四頁，共一百零九頁。第三十五頁，共一百零九頁。第三十六頁，共一百零九頁。第三十七頁，共一百零九頁。第三十八頁，共一百零九頁。傳統(tǒng)PCV不允許自主呼吸的存在，吸氣時呼氣閥關(guān)閉，此時病人假設(shè)有動作或咳嗽，將使氣道壓力明顯升高。因此，必須加用鎮(zhèn)靜藥甚至肌松藥。APRV允許自主呼吸既存在于呼氣期也存在于強制通氣過程中，解決了常見的患者的自主呼吸不能與強制的機械通氣相匹配，即人機對抗的臨床難題。很容易被患者接受，同時也使原來較難把握的撤機時機選擇變得簡單。APRVBiphasic

同步氣道壓力釋放通氣第三十九頁，共一百零九頁。APRVBiphasic

同步氣道壓力釋放通氣當肺功能嚴重受損時(如ARDS)，肺組織接受機械通氣治療選擇余地已很少，機械通氣對肺的外加干預(yù)作用可能會進一步損害殘存正常肺組織引發(fā)一連串副反映。機械通氣對肺組織的剪刀力可使殘存組織受到損傷，造成組織液和血流滲入肺泡產(chǎn)生肺不張，其結(jié)果是通氣區(qū)域進一步減少，產(chǎn)生惡性循環(huán)。APRV通氣模式允許自主呼吸存在于機械通氣過程中，因而防止了人機對抗現(xiàn)象，減少鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用，病人呼吸未受減弱，經(jīng)過一段時間輔助通氣后，增加的自主呼吸可使原已閉陷的肺泡再次充盈，擴大了肺的氣體交換區(qū)域。使通氣壓力下降，自主呼吸進一步得到恢復(fù)，產(chǎn)生良性循環(huán)第四十頁，共一百零九頁。

第四十一頁，共一百零九頁。第四十二頁，共一百零九頁。PRVC

壓力調(diào)節(jié)容量控制PRVC時，呼吸機總是應(yīng)用盡可能低的壓力去獲得理想的潮氣量，因而如果所測得的VT較大，則壓力會下降，直到所設(shè)定的和測得的VT相等為止。PRVC為一種VT保證型控制通氣，這種通氣由壓力控制水平的調(diào)節(jié)來完成。最大的壓力控制水平允許低于設(shè)定壓力上限的0.5kPa〔5cmH20〕。為平安起見，上限壓力應(yīng)盡量設(shè)置在低水平。由微處理機連續(xù)測定肺胸順應(yīng)性并自動計算下一次通氣要到達預(yù)定潮氣量所需的吸氣壓力，通過連續(xù)測算和調(diào)整，使實際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。第四十三頁，共一百零九頁。PRVC尤其是應(yīng)用于缺乏穩(wěn)定和可靠的呼吸驅(qū)動的患者，PRVC對肺順應(yīng)性較差的患者而言是一種有用的通氣模式PRVC的優(yōu)點結(jié)合了壓力控制和容量控制通氣的優(yōu)點，患者接受通氣治療時所需壓力較低，而且VT得到保證。以減速波的形式釋放通氣量，能促進氣體在病變不均勻的肺部得到均勻分布。通氣機能隨著順應(yīng)性和阻力等因素的改變、通氣/壓力關(guān)系的變化而自動調(diào)整吸氣壓力。在肺順應(yīng)性迅速和突然改變的病理情況下，例如張力性氣胸，通氣機也能立即作出反響和企圖維持穩(wěn)定的肺泡通氣，直到臨床醫(yī)師采取有效的治療措施。第四十四頁，共一百零九頁?？偨Y(jié)PRVC：①自主呼吸與機械通氣的協(xié)調(diào)性能好，可防止應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑；②潮氣量穩(wěn)定可保證呼吸驅(qū)動力不穩(wěn)定的患者平安通氣，防止PCV時頻繁調(diào)整吸氣壓力來獲得理想的潮氣量；③降低PIP，減輕肺氣壓傷的可能。第四十五頁，共一百零九頁。第四十六頁，共一百零九頁。第四十七頁，共一百零九頁。到底什么模式最常用?第四十八頁，共一百零九頁。第四十九頁，共一百零九頁。原因？病種機器習慣、歷史第五十頁，共一百零九頁。VELA呼吸機其他監(jiān)測工程第五十一頁，共一百零九頁。屏幕選擇第五十二頁，共一百零九頁。第五十三頁，共一百零九頁。LungComplianceChangesandtheP-VLoopVolume(mL)PresetPIPVTlevelsPaw(cmH2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreasedPressureTargetedVentilation第五十四頁，共一百零九頁。Pressure-VolumeLoopControlledAssistedSpontaneousVol(ml)Paw(cmH2O)I:InspirationE:ExpirationIEEEII第五十五頁，共一百零九頁。FVVFAfterSuctionBeforeSuction吸痰前氣流阻塞AirwayObstruction第五十六頁，共一百零九頁。第五十七頁，共一百零九頁。第五十八頁，共一百零九頁。第五十九頁，共一百零九頁。第六十頁，共一百零九頁。第六十一頁，共一百零九頁。工作時間第六十二頁，共一百零九頁。通氣機參數(shù)設(shè)定

目的：在防止機械通所氣相關(guān)性肺損傷、減少對循環(huán)功能抑制的根底上有效改善通氣和換氣，適度緩解呼吸肌疲勞，防止肺順應(yīng)性減退。第六十三頁，共一百零九頁。⒈通氣參數(shù)的關(guān)系：VT×RR=VE；νi×ti=VT

RR=60÷ttot

ti:te=I:E；

ti+te=ttot

；νe×te=Vte第六十四頁，共一百零九頁。

2.潮氣量(tidalvolumVT)

按6-8-12ml/Kg設(shè)置3.頻率(frequencyf)

按12-20/min設(shè)置

第六十五頁，共一百零九頁。

4.吸入氧濃度(fractureofinspiratoryoxgenFiO2)長期使用呼吸機吸入氧濃度應(yīng)在40%以下,以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需要在60%以上時,持續(xù)時間盡可能不要超過24小時第六十六頁，共一百零九頁。

5.呼氣末氣道正壓(positiveexpiratoryendpressurePEEP)作用：增加功能殘氣量防止肺泡萎陷張開已萎陷的肺泡改善通氣/灌流比減少分流量有提高血氧分壓的效果第六十七頁，共一百零九頁。

使用PEEP時胸腔內(nèi)壓增加,回心血量減少,血壓可能下降故升高PEEP時應(yīng)注意適當增加輸入量常用范圍5--19cmH2O第六十八頁，共一百零九頁。

6吸呼時間比〔I:E〕即吸氣與呼氣時間比，常用1:1.5~2.5,也可以1:1有人用1.5:1,即吸呼反比。第六十九頁，共一百零九頁。

7敏感度指病人可以將呼吸機帶起來的難易程度一般設(shè)于敏感水平即容易觸發(fā)狀態(tài)

壓力觸發(fā)：在PEEP以下2cmH2O流量觸發(fā)：3L/min第七十頁，共一百零九頁。

8.濕化器溫度提高吸入氣體的溫度和濕度設(shè)置在28--32℃.第七十一頁，共一百零九頁。第七十二頁，共一百零九頁。第七十三頁，共一百零九頁。

9.嘆氣(sigh)

一定的時間給1-2倍的潮氣量目的是使一般呼吸中沒有通氣的肺泡得到通氣時間和通氣量由機器內(nèi)定或醫(yī)生設(shè)定第七十四頁，共一百零九頁。

10.報警--氣道壓力報警不同的呼吸機有不同的報警工程,多數(shù)呼吸機有氣道壓力報警,提示氣道有無堵塞或漏氣報警界限的設(shè)置：正常人一般氣道峰壓為20-25cmH2O左右高界設(shè)在峰壓加20cmH2O,低界設(shè)在峰壓減10cmH2O第七十五頁，共一百零九頁。呼吸機的調(diào)整根據(jù)血氣分析調(diào)整氧分壓--吸入氧濃度吸呼比PEEP

PCO2--潮氣量呼吸頻率吸呼比

第七十六頁，共一百零九頁。通氣機參數(shù)的調(diào)整根據(jù)動脈血氣調(diào)整通參數(shù)提高PaO2的方法：①提高吸入氣氧濃度。當FiO2＜40%時為首選。②合理應(yīng)用PEEP。對換氣功能障礙者，F(xiàn)iO2

＞60%，PaO2＜60mmHg時選擇。③使用定壓通氣并延長吸氣時間。當FiO2

＞60%，Pplat超過壓力上限或PEEP超過15~20cmH2O時，可延長至反比通氣。④適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。當呼吸頻率增快，輔助呼吸肌明顯活動，它可降低氧耗，提高氧分壓。⑤適當增加潮氣量。無過度通氣且VT＜10ml/KG時應(yīng)提高VT

。但一定要在保護性肺通氣的前提下進行。第七十七頁，共一百零九頁。通氣機參數(shù)的調(diào)整根據(jù)動脈血氣調(diào)整通參數(shù)降低PaCO2的方法：①增加通氣量。以增加VT

為主。②適當延長呼氣時間。特別是嚴重氣道阻塞時。③改用定壓型通氣膜式?？筛纳茪怏w分布，減少無效腔。④降低PEEP。特別是自主通氣膜式時。第七十八頁，共一百零九頁。

脫離呼吸機的方法

CMV→SIMV→PSVCPAP方式逐漸減少PS脫機FiO2減少到30%第七十九頁，共一百零九頁。

脫離呼吸機條件

1循環(huán)穩(wěn)定2潮氣量>6ml/Kg3呼吸頻率<30次/分4血氣分析在CPAP5cmH2O,FiO230%下,觀察24小時血氣分析pH>7.35,PCO2<45mmHg,PO2>60mmHg?！睠OPD病人PCO2<55mmHg.，或低于平時水平的20%?！车诎耸?，共一百零九頁。

拔除氣管插管條件病人神志清楚可以咳痰第八十一頁，共一百零九頁。

脫離呼吸機后應(yīng)密切觀察40分鐘如果神志變壞呼吸頻率>35次/分

PO2<60PCO2>50

應(yīng)該再上機第八十二頁，共一百零九頁。

小結(jié)模式CASIMVCPAPPS潮氣量VTml/次6--8-12ml/Kg〔400〕頻率f次/m12~20〔16〕氧濃度FiO2%1.0--0.4--0.21〔0.4〕PEEPcmH2O0--5--19〔5〕第八十三頁，共一百零九頁。人機對抗和對呼吸機依賴

人機對抗低氧/通氣缺乏/酸中毒---增加氧/通氣量/糾正酸中毒對機依賴在無缺氧和高二氧化碳的病人減少通氣量即可第八十四頁，共一百零九頁。呼吸機相關(guān)肺損傷壓力傷或容量傷亦稱壓力-容積傷氣道峰壓<25cmH2O很少發(fā)生氣道峰壓>40cmH2O發(fā)生率增加呼吸機相關(guān)肺炎機械通氣48h后發(fā)生發(fā)生率10%--65%第八十五頁，共一百零九頁。允許性高碳酸血癥〔permissivehypercapnia,PHC〕

某些情況下為防止氣壓—容量傷，限制通氣支持水平允許PC02逐漸增高>50mmHg〔50-80mmHg〕第八十六頁，共一百零九頁。允許性高碳酸血癥

〔permissivehypercapnia,PHC〕PCO2升高的速度應(yīng)該緩慢〔10mmHg/h〕以便腎臟能以貯存碳酸氫鹽來代償和細胞內(nèi)pH能得以調(diào)整PHC主要用于已有急性肺損傷或潛在呼吸機所致肺損傷高度危險的病人，是不得已而為之的方法。第八十七頁，共一百零九頁。

肺泡復(fù)張肺泡過度擴張(氣壓傷)改善PaO2心輸出量減少保護肺免受通氣機肺損傷減少吸氣功減少腦血流灌注改善肺順應(yīng)性需加強監(jiān)益處害處PEEP益處與害處第八十八頁，共一百零九頁。關(guān)于PEEP

PEEP<10cmH2O很少引起氣壓傷氣壓傷原因在于峰壓高PEEP在20cmH2O以上有效生理效應(yīng)不再呈直線增加PEEP在25cmH2O以上副作用和并發(fā)癥增加第八十九頁，共一百零九頁。內(nèi)源性PEEP

〔IntrinsicPEEPPEEi〕PEEPi表現(xiàn)為呼氣末氣道壓力不回到0假設(shè)PEEP大于85%PEEPi，加重過度通氣第九十頁，共一百零九頁。PEEP與PEEPi肺泡肺泡內(nèi)壓(PEEPi)肺泡內(nèi)壓(PEEPi)PEEP第九十一頁，共一百零九頁。通氣機報警的含義及故障排除警分報類：一類：會立即危及生命，需立即處理。特點是重復(fù)，指示器閃亮，響亮高音，不能被消除。常見有斷電、窒息、氣源壓力缺乏、氣源壓力過度、呼氣閥和計時器失靈。二類：具有危及生命的潛在威脅，也需立即處理。特點是間斷性、柔和的聲光報警，可消除。常見有：備用蓄電池電壓缺乏、管路漏氣、空氧混合儀失靈、氣路阻塞、濕化器溫度過高或過低、濕化器失靈、PEEP過大或過小、自動切換其他預(yù)防性措施超過預(yù)設(shè)值，總體上是各種參數(shù)超出預(yù)設(shè)值。第九十二頁，共一百零九頁。通氣機報警的含義及故障排除報警分類：三類：不會立即危及生命，僅有光報警，如中樞驅(qū)動力的變化、呼吸動力的變化、內(nèi)源性PEEP大于5cmH2O。大多數(shù)通氣機無此類報警。第九十三頁，共一百零九頁。

無創(chuàng)通氣第九十四頁，共一百零九頁。定義無創(chuàng)機械通氣〔noninvasiveventilation〕是指不經(jīng)人工氣道進行的機械通氣。第九十五頁，共一百零九頁。3、呼吸機工作模式持續(xù)氣道正壓

(ContinnousPositivepressure,CPAP)

壓力支持

(PressureSurpportVentilation,PSV)雙水平氣道正壓

(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)

第九十六頁，共一百零九頁。無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用第九十七頁，共一百零九頁。適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證1、任何中重度呼衰無禁忌證者2、外科術(shù)后支持4、康復(fù)治療，家庭機械通氣禁忌證1、病情需要保證氣道平安2、非高碳酸血癥所致神志改變3、頻繁嘔吐、嚴重腹脹、近期胃部損傷4、急性面部損傷5、心血管情況不穩(wěn)定第九十八頁，共一百零九頁。通氣模式選擇壓力：CPAPBiPAP(PSV+