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文檔簡介

牙周病對口腔健康的影響和治療協(xié)議書甲方：XXX（以下簡稱“醫(yī)院”）地址：XXX聯(lián)系電話：XXX乙方：XXX（以下簡稱“患者”）地址：XXX聯(lián)系電話：XXX鑒于乙方意識(shí)到牙周病對口腔健康的不利影響，并希望尋求醫(yī)院的治療和指導(dǎo)，雙方經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：一、牙周病影響及治療說明1.牙周病對口腔健康的影響：牙周病是一種感染性疾病，主要以牙齦炎和牙周炎為特征，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致牙齒松動(dòng)甚至脫落。牙周病還與心血管疾病、糖尿病、早產(chǎn)等身體健康問題相關(guān)聯(lián)。經(jīng)過治療和定期的口腔護(hù)理，牙周病能夠有效控制，減輕對口腔健康的影響。2.醫(yī)院的治療方案及服務(wù)內(nèi)容：醫(yī)院將根據(jù)乙方的具體情況，制定個(gè)性化的牙周病治療方案，包括但不限于以下方面：-牙周病檢查和診斷-牙周病的手術(shù)與非手術(shù)治療-牙周病后續(xù)的口腔護(hù)理指導(dǎo)3.協(xié)議細(xì)則：甲方保證為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于進(jìn)行牙周病檢查、制定治療方案、提供手術(shù)與非手術(shù)治療、進(jìn)行術(shù)后隨訪等。乙方應(yīng)積極配合醫(yī)院提供的治療方案，完成方案中的各項(xiàng)治療操作，且按時(shí)參加后續(xù)的隨訪檢查。雙方均應(yīng)保密患者個(gè)人信息，并遵守相關(guān)法律法規(guī)，以保障患者個(gè)人隱私權(quán)。二、費(fèi)用與付款方式1.費(fèi)用：治療費(fèi)用詳見醫(yī)院提供的《牙周病治療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，具體金額由醫(yī)院根據(jù)檢查結(jié)果和治療方案確定。2.付款方式：乙方應(yīng)在治療前支付治療費(fèi)用的百分之五十（50%）作為預(yù)付款，剩余金額在治療結(jié)束后結(jié)算。付款方式可選擇現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬或其他雙方約定的支付方式。三、爭議解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，可通過友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，可向當(dāng)?shù)赜泄茌牂?quán)的人民法院提起訴訟。四、協(xié)議生效與終止本協(xié)議自甲方和乙方簽字蓋章之日起生效，有效期為治療完成之日。協(xié)議期滿后，如果乙方需要延長治療期限，雙方可進(jìn)行協(xié)商。甲方（醫(yī)院）：乙方（患者）：簽字：

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