銀屑病關(guān)節(jié)炎診療指南主要內(nèi)容

銀屑病關(guān)節(jié)炎診療指南主要內(nèi)容［概述］銀屑病關(guān)節(jié)炎(Psoriaticarthriti,sPsA)是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，具有銀屑病皮疹并導(dǎo)致關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運(yùn)動障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和(或)脊柱炎，病程遷延、易復(fù)發(fā)、晚期可有關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘廢。約75%PsA患者皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前，同時(shí)出現(xiàn)者約15%，皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后的患者約10%。該病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為30?50歲，無性別差異，但脊柱受累以男性較多。在美國，PsA患病率為0.1%，銀屑病患者約5%?7%發(fā)生關(guān)節(jié)炎。我國PsA患病率約為1.23%。。［臨床表現(xiàn)］本病起病隱襲，約1/3呈急性發(fā)作，起病前常無誘因。關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀多種多樣，除四肢外周關(guān)節(jié)病變外，部分可累及脊柱。與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相比，關(guān)節(jié)炎的緩解更常見、更快且更安全，但有時(shí)也可轉(zhuǎn)成慢性關(guān)節(jié)炎及嚴(yán)重的殘廢。依據(jù)臨床特點(diǎn)，關(guān)節(jié)炎分為五種類型，60%類型間可相互轉(zhuǎn)化，合并存在。（1）單關(guān)節(jié)炎或少關(guān)節(jié)炎型占70%,以手，足遠(yuǎn)端或近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，膝、踝、髓、腕關(guān)節(jié)亦可受累，分布不對稱，因伴發(fā)遠(yuǎn)端和近端指（趾）間關(guān)節(jié)滑膜炎和腱鞘炎，受損指（趾）可呈現(xiàn)典型的臘腸指（趾）炎，常伴有指（趾）甲病變。約1/3?1/2此型患者可演變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)炎類型。（2）遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型占5%?10%，病變累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，為典型的PsA，通常與銀屑病指甲病變相關(guān)。（3）殘毀性關(guān)節(jié)型約占5%，是PsA的嚴(yán)重類型，好發(fā)于20?30歲，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指節(jié)為望遠(yuǎn)鏡式的套疊狀，關(guān)節(jié)可強(qiáng)直，畸形。常伴發(fā)熱和骶髂關(guān)節(jié)炎，皮膚病變嚴(yán)重。（4）對稱性多關(guān)節(jié)炎型占15%，病變以近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，可累及遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)及大關(guān)節(jié)如腕，肘，膝和踝關(guān)節(jié)等。（5）脊柱病型約5%，年齡大的男性多見，以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎ǔ閱蝹?cè)），下背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕，脊柱炎表現(xiàn)為韌帶骨贅形成，嚴(yán)重時(shí)可引起脊柱融合，骶髂關(guān)節(jié)模糊，關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至融合，可影響頸椎導(dǎo)致寰椎和軸下不全脫位。近來也有學(xué)者將PsA分為三種類型：①類似反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎伴起止點(diǎn)炎的單關(guān)節(jié)和少關(guān)節(jié)炎型②類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的對稱性多關(guān)節(jié)炎型③類似強(qiáng)直性脊柱炎的以中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎怪?、骶髂關(guān)節(jié)炎和髓關(guān)節(jié)炎），伴有或不伴有周圍關(guān)節(jié)病變的脊柱病型。皮膚表現(xiàn)皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)分布，要特別注意隱藏部位的皮損如頭發(fā)、會陰、臀、臍等;表現(xiàn)為丘疹或斑塊，園形或不規(guī)則形，表面有豐富的銀白色鱗屑、去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜、除去薄膜可見點(diǎn)狀出血（Auspitz征），該特征對銀屑病具有診斷意義。存在銀屑病是與其它炎性關(guān)節(jié)病的重要區(qū)別，35%的患者皮膚病變的嚴(yán)重性和關(guān)節(jié)炎癥程度有相關(guān)性。指（趾）甲表現(xiàn)約80%PsA患者有指（趾）甲病變，而無關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者指甲病變僅占20%。有炎癥的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)頂針樣凹陷是PsA的特征性變化。其它表現(xiàn)有指甲脫離，甲下角化過度、增厚、橫嵴及變色。其它表現(xiàn)（1）全身癥狀少數(shù)有發(fā)熱，體重減輕和貧血等（2）系統(tǒng)性損害7%?33%患者有眼部病變?nèi)缃Y(jié)膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等，＜4%患者出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全，常見于疾病晚期，另有心臟肥大和傳導(dǎo)阻滯等；肺部可見上肺纖維化；胃腸道可有炎性腸病，罕見淀粉樣變。（3）起止點(diǎn)炎足跟痛是起止點(diǎn)炎的表現(xiàn)。特別是在跟腱和跖腱膜附著部位的起止點(diǎn)病。［診斷要點(diǎn)］癥狀和體征（1）皮膚表現(xiàn)皮膚銀屑病是PsA的重要診斷依據(jù)，皮損出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后者診斷困難，細(xì)致的病史，銀屑病家族史，兒童時(shí)代的滴狀銀屑病，檢查隱蔽部位的銀屑?。ㄈ珙^皮，臍或肛周）和特征性放射學(xué)表現(xiàn)（“筆帽狀”）可提供重要線索，但應(yīng)除外其它疾病和定期隨訪。（2）指（趾）甲表現(xiàn)頂針樣凹陷（＞20個(gè)），指甲脫離，變色，增厚，粗糙，橫嵴和甲下過度角化等。指（趾）甲病變是唯一的銀屑病可能發(fā)展為PsA的臨床表現(xiàn)。（3）關(guān)節(jié)表現(xiàn)累及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，以指關(guān)節(jié)，跖趾關(guān)節(jié)等手足小關(guān)節(jié)為主，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)最易受累，常呈不對稱，關(guān)節(jié)僵硬，腫脹，壓痛的功能障礙。脊柱表現(xiàn)脊柱病變可有腰背痛和脊柱強(qiáng)直等癥狀。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查本病無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，病情活動時(shí)血沉加快，C反應(yīng)蛋白增加，IgA、IgE增高，補(bǔ)體水平增高等；滑液呈非特異性反應(yīng)，白細(xì)胞輕度增加，以中性粒細(xì)胞為主；類風(fēng)濕因子陰性，5%?16%患者出現(xiàn)低滴度的類風(fēng)濕因子；2%?16%患者抗核抗體低滴度陽性；約半數(shù)患者HLAB27陽性，且與骶髂關(guān)節(jié)和脊柱受累顯著相關(guān)。影像學(xué)檢查周圍關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)有破壞和增生表現(xiàn)。手和足的小關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直，指間關(guān)節(jié)破壞伴關(guān)節(jié)間隙增寬，末節(jié)指骨莖突的骨性增生及末節(jié)指骨吸收，近端指骨變尖和遠(yuǎn)端指骨骨性增生的兼有改變，造成“帶帽鉛筆”樣畸形。受累指間關(guān)節(jié)間隙變窄，融合，強(qiáng)直和畸形。長骨骨干絨毛狀骨膜炎。中軸關(guān)節(jié)炎多表現(xiàn)為單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙模糊，變窄，融合。椎間隙變窄，強(qiáng)直，不對稱性韌帶骨贅形成，椎旁骨化，特點(diǎn)是相鄰椎體的中部之間的韌帶骨化形成骨橋，呈不對稱分布。診斷依據(jù)銀屑病人有炎性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)即可診斷PsA。因部分PsA患者銀屑病變出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后，此類患者的診斷較困難，應(yīng)注意臨床和放射學(xué)線索，如銀屑病家族史，尋找隱蔽部位的銀屑病變，注意受累關(guān)節(jié)部位，有無脊柱關(guān)節(jié)病等但在作出診斷前應(yīng)并排除其它疾病。［鑒別診斷］類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎二者均有小關(guān)節(jié)炎，但PsA有銀屑病皮損和特殊指甲病變，指（趾）炎，起止點(diǎn)炎，侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，類風(fēng)濕因子常為陰性，特殊的X表現(xiàn)如筆帽樣改變，部分患者有脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為對稱性小關(guān)節(jié)炎，以近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)受累常見，可有皮下結(jié)節(jié)，類風(fēng)濕因子陽性，X線以關(guān)節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹?。?qiáng)直性脊柱炎侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變不對稱，可為”跳躍”式病變，發(fā)病常在年齡大的男性，癥狀較輕，有銀屑病皮損和指甲改變，而強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病年齡較輕，無皮膚，指甲病變，脊柱，骶髂關(guān)節(jié)病變常為對稱性。骨性關(guān)節(jié)炎對于僅有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累的PsA需與骨性關(guān)節(jié)炎相鑒別。骨性關(guān)節(jié)炎無銀屑病皮損和指甲病變，可有赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)，布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)，無PsA的典型X線改變，發(fā)病年齡多為50歲以上老年人。［治療方案及原則］PsA治療目的在于緩解疼痛和延緩關(guān)節(jié)破壞，和控制皮膚損害，因人而異制定治療方案。1.一般治療適當(dāng)休息，避免過度疲勞和關(guān)節(jié)損傷，注意關(guān)節(jié)功能鍛煉，忌煙、酒和刺激性食物應(yīng)避免。2.藥物治療藥物選擇除抗瘧藥尚有爭議外，其他與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療相似。（1）非甾類抗炎藥（NSAIDs）適用于輕，中度活動性關(guān)節(jié)炎者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用，但對皮損和關(guān)節(jié)破壞無效。治療劑量應(yīng)個(gè)體化；只有在一種NSAIDs足量使用1?2周無效后才更改為另一種；避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，因療效不疊加，而不良反應(yīng)增多；老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對有潰瘍病史的患者，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。NSAIDs的不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等；腎臟不良反應(yīng)：腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。NSAIDs還可以引起外周血細(xì)胞減少，凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功能損害，少數(shù)患者發(fā)生過敏反應(yīng)（皮疹、哮喘）以及耳鳴、聽力下降，無菌性腦膜炎等。常用NSAIDs同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。見（表1）表1治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的常用NSAIDs分類英文半衰期（h）每日總劑量（mg）每次用量（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen212-324-63-4奈普生naproxen145-10250-52洛索洛芬loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物雙氯酚酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸類吲哚美辛indometacin3-1175253舒林酸Sulindac18422阿依托度萘丁美西美辛acemetacin390-18030-603吡喃羧酸類酸Etodolac8.34-104-101依托度萘丁美炎痛息康酮nabumetone2410-20101-2息康類炎痛息康piroxicam30-8620201烯醇酸類美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯類尼美舒利nimesulide2-541-22昔布類塞來昔布celecoxib112-41-21-2羅非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251(2)慢作用抗風(fēng)濕藥(DMARDs)防止病情惡化及延緩關(guān)節(jié)組織的破壞。如單用一種DMARDs無效時(shí)也可聯(lián)合用藥，如甲氨蝶吟作為基本藥物，加柳氮磺吡啶。①甲氨蝶吟(Methotrexate，MTX)對皮損和關(guān)節(jié)炎均有效，可作為首選藥?？煞?，肌注和靜注，開始10mg每周一次，如無不良反應(yīng)、癥狀加重者可逐漸增加劑量至15?25mg每周一次，待病情控制后逐漸減量，維持量5?10mg每周一次。常見不良反應(yīng)有惡心、炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。②柳氮磺吡啶(SulfasalazineSSZ)對外周關(guān)節(jié)炎有效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法：每日250?5mg開始，之后每周增加5mg，直至2.0g，如療效不明顯可增至每日3.0g，主要不良反應(yīng)有惡心、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對磺胺過敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。③金諾芬(auranofin)對四肢關(guān)節(jié)炎有效，初始劑量3mg/日，2周后增至6mg/日。常見不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和炎，其它有肝、腎損傷，白細(xì)胞減少，嗜酸細(xì)胞增多，血小板減少和全血細(xì)胞減少，再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。為避免不良反應(yīng)，應(yīng)定期查血、尿常規(guī)及肝腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。④青霉胺（D-penicillamine）250?5mg/日，服見效后可逐漸減至維持量250mg/日。青霉胺不良反應(yīng)較多，長期大劑量可出現(xiàn)腎損害（包括蛋白尿、血尿、腎病綜合征）和骨髓抑制等，如及時(shí)停藥多數(shù)能恢復(fù)。其它不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、皮疹、腔潰瘍、嗅覺喪失、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、偶可引起自身免疫病，如重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及天皰瘡等。治療期間應(yīng)定期查血，尿常規(guī)和肝腎功能。⑤硫唑嘌吟（Azathioprine，AZA）對皮損也有效，常用劑量1?2mg/公斤/日，一般1mg/日，維持量50mg/日。不良反應(yīng)有脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制（包括白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血）、胃腸反應(yīng)有惡心、嘔吐、可有肝損害、胰腺炎，對精子、卵子有一定損傷，出現(xiàn)致畸，長期應(yīng)用致癌。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。⑥環(huán)孢素（Cyclosporin，Cs）美國FDA已通過將其用于重癥銀屑病治療，對皮膚和關(guān)節(jié)型銀屑病有效，F(xiàn)DA認(rèn)為一年內(nèi)維持治療，更長期使用對銀屑病是禁止的。常用量3-5mg/公斤/日維持量是2?3mg/公斤/日。Cs的主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)，血肌酐和血壓等。⑦來氟米特（Leflunomide，LEF）用于中、重度病人，20mg/日，主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細(xì)胞下降等，因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。⑧抗瘧藥（antimalarials）抗瘧藥的應(yīng)用有爭議，有報(bào)道稱31%使用抗瘧藥后的2?3周，銀屑病突然復(fù)發(fā)或加重原有皮損，并有可能引起剝脫性皮炎。發(fā)生此種皮損的幾率在羥氯喹為19%，氯喹相對少見。但也有應(yīng)用抗瘧藥治療PsA有效的報(bào)道。通常劑量是：羥氯喹2mg/日。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性而失明，服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外，為防止心臟損害，用藥前后應(yīng)查心電圖，有竇房結(jié)功能不全，心率緩慢，傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其它不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、皮疹、瘙癢和耳鳴等。（3）依曲替酯屬芳香維甲酸類。開始0.75?1mg/公斤/日，分二次服。病情緩解后逐漸減量，療程4-8周，肝腎功能不正常及血脂過高，孕婦、哺乳期婦女禁用。由于該藥有潛在致畸性和體內(nèi)長期滯留，所以患者在服藥期間和停藥后至少一年不應(yīng)懷孕。用藥期間注意肝功能及血脂等。長期使用可使脊柱韌帶鈣化，因此中軸病變應(yīng)避免使用。（4）糖皮質(zhì)激素用于病情嚴(yán)重和一般藥物治療不能控制者。因不良反應(yīng)多，突然停用可誘發(fā)嚴(yán)重的銀屑病類型和疾病復(fù)發(fā)，因此一般不宜選用，更不應(yīng)長期使用。但也有學(xué)者認(rèn)為小劑量糖皮質(zhì)激素可緩解患者癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用。（5）植物藥制劑（雷公藤）雷公藤多甙30?60mg/日，分3次飯后服。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少，男性不育和女性閉經(jīng)。雷公藤還可引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可有骨髓抑制作用，出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞和血小板減少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、干、心悸、胸悶、頭痛、失眠等。（6）局部用藥①關(guān)節(jié)腔注射長效皮質(zhì)激素類藥物在急性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎型可考慮用，但不應(yīng)反復(fù)使用，一年內(nèi)不宜超過3次，同時(shí)避開皮損處，過多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了易并發(fā)感染外，還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。②銀屑病皮損局部用藥依據(jù)皮損類型、病情等不同而選用不同藥物。如外用糖皮質(zhì)激素一般用于輕、中度銀屑病，可每日、隔日或每周1-2次使用，使用不當(dāng)或?yàn)E用尤其是大劑量情況下可導(dǎo)致皮膚松弛、變薄和萎縮。焦油類制劑易污染衣物、有異味，一般可在睡眠時(shí)服用，除引起皮膚激惹現(xiàn)象，很少有其它不良反應(yīng)。蒽林對輕，中度銀屑病有效，但使用不便及其不良反應(yīng)限制其廣泛應(yīng)用。外用維生素D3、鈣泊三醇用于中度銀屑病治療，有一定副作用，但無污染和異味，不推薦用于面部和生殖器皮膚及妊娠期婦女和兒童。水楊