醫(yī)學(xué)知識(shí)一圍手術(shù)期一處一理

圍手術(shù)期處理Perioperativemanagement外科學(xué)總論3/4/2024術(shù)前準(zhǔn)備Preoperativepreparation

3/4/2024手術(shù)分類：

1．擇期手術(shù)：充分準(zhǔn)備（手術(shù)遲早不影響治療效果）2．限期手術(shù)：一定時(shí)間內(nèi)充分準(zhǔn)備（手術(shù)遲早可影響治療效果）3．急癥手術(shù)：抓緊時(shí)間，重點(diǎn)的進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，如脾破裂。<個(gè)別的不能準(zhǔn)備如窒息>爭(zhēng)分奪秒3/4/2024（一）一般準(zhǔn)備

1．心理準(zhǔn)備：做病人思想工作，解除負(fù)擔(dān)，向家屬交代病情，治療方案，可能發(fā)生的問(wèn)題等。2．生理準(zhǔn)備（1）適應(yīng)術(shù)后變化的鍛煉：床上大小便的鍛煉；練咳嗽、咯痰的方法；術(shù)前1～2周停止吸煙3/4/2024（2）輸血補(bǔ)液準(zhǔn)備：血型檢定和交叉配合試驗(yàn)（備血）糾正水、電解質(zhì)代謝、酸堿平衡失調(diào)（3）預(yù)防感染手術(shù)前應(yīng)采取各種措施預(yù)防感染，應(yīng)用預(yù)防性抗生素（4）熱量、蛋白質(zhì)和維生素3/4/2024預(yù)防感染

手術(shù)前應(yīng)采取各種措施預(yù)防感染，應(yīng)用預(yù)防性抗生素

1涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)2腸道手術(shù)3操作時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大的手術(shù)4開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至清創(chuàng)間隔時(shí)間長(zhǎng)，或清創(chuàng)時(shí)間長(zhǎng)及難以徹底清創(chuàng)者5癌腫手術(shù)6涉及大血管的手術(shù)7需要植入人工制品的手術(shù)8臟器移植術(shù)3/4/2024（5）胃腸道準(zhǔn)(gastrointestinalpreparation)術(shù)前12h禁食，4～6h禁水（胃腸道手術(shù)病人，手術(shù)前1～2日開(kāi)始進(jìn)流食，必要時(shí)胃腸減壓）。手術(shù)前日肥皂水洗腸（結(jié)腸手術(shù)清潔洗腸、術(shù)前三日口服腸道制菌藥）。（6）其它：留置尿管：時(shí)間長(zhǎng)，盆腔手術(shù)。術(shù)前投鎮(zhèn)靜劑：保證睡眠。突然發(fā)熱，月經(jīng)來(lái)潮：手術(shù)停3/4/2024（二）特殊準(zhǔn)備1．營(yíng)養(yǎng)不良：(malnutrition)予以糾正提高耐受力（貧血、低蛋白）2．腦血管?。?Cerebrovasculardisease)

3/4/20243．心血管病(cardiovasulardisease)⑴心衰：糾正后3～4周可手術(shù)⑵心肌梗塞：在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下（6個(gè)月以上無(wú)心絞痛發(fā)作者）可手術(shù)。⑶急性心肌炎：除急癥搶救手術(shù)外不做手術(shù)。⑷冠心?。阂仔牟E停，需注意。術(shù)中監(jiān)護(hù)。3/4/2024注意幾點(diǎn)：⑴心臟病治療中低鹽飲食及利尿造成水、電解質(zhì)平衡失調(diào)需糾正。⑵出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速者可用西地蘭，過(guò)緩者用阿托品。3/4/20244．肺功能障礙：(pulmonarydisease)

術(shù)前檢查肺功，肺功有三種：⑴最大通氣量在予計(jì)值85%以上→較好；⑵60%～85%→較差；⑶<60%→極差。3/4/2024肺功不全尤并感染者不能手術(shù)，對(duì)這各病人應(yīng)：⑴停止吸煙1～2周，練深呼吸和咳嗽。⑵抗菌素應(yīng)用，可用霧化吸入。⑶控制哮喘，可用激素。⑷術(shù)前（麻前）用藥注意，避免抑制呼吸，如嗎啡等。3/4/20245．腎疾病(renaldisease)⑴術(shù)前腎功檢查，尿素氮測(cè)定。⑵維護(hù)好腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率（糾正貧血、糾正水電平衡、避免用損害腎臟藥物3/4/20246.糖尿病

(diabetesmellitus)⑴術(shù)前血糖控制在輕度升高狀態(tài)。⑵尿糖+～++（避免胰島素用多發(fā)生低血糖或胰島素用少發(fā)生酸中毒）。⑶術(shù)前停用降血糖藥及長(zhǎng)效胰島素，改用胰島素，控制血糖、尿糖。⑷術(shù)前避免禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)→避免酮生成。3/4/20247.凝血障礙凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT)，活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplastintime,aPTT，血小板計(jì)數(shù)8.下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林3/4/2024術(shù)后處理Postoperativemanagement3/4/2024手術(shù)后期從病理生理角度看，是由組織分解期進(jìn)入組織合成期，由異常代謝轉(zhuǎn)為正常代謝，由氮負(fù)平衡轉(zhuǎn)為正平衡的過(guò)程，最后脂肪積存，體重增加，恢復(fù)健康。3/4/2024（一）常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑監(jiān)測(cè)靜脈輸液管道及引流

3/4/2024（二）生命體征觀察：BP、P、R1．大手術(shù)、有出血、窒息可能者：10～30分鐘測(cè)一次2．中小手術(shù)：3～6h測(cè)一次（三）其它：1．保暖（注意麻醉未醒前易燙傷）2．接好各種管3．口腔護(hù)理、排痰、便。3/4/2024（二）臥位(positioning)全麻未醒：側(cè)臥45度。頭側(cè)位，去枕。蛛網(wǎng)膜下腔麻（腰麻）：去枕平臥一日。3/4/2024顱腦手術(shù)：15～30度，低斜坡臥位。腹部手術(shù)：低坡臥位。休克：頭5度，足20度。3/4/2024（三）各種不適的處理1.疼痛：小手術(shù)——口服止痛片中、大手術(shù)——杜冷丁，4～6h間隔，1～2次/日。2.惡心嘔吐3/4/20243.腹脹：吞咽空氣，積存過(guò)多。1．術(shù)后胃腸功能恢復(fù)不良：腸管蠕動(dòng)劑、灌腸2．術(shù)后粘連梗阻：按腸梗阻處理3/4/20244.呃逆：神經(jīng)中樞或膈神經(jīng)受刺激暫時(shí)、輕→壓眶上緣，鎮(zhèn)靜劑。頑固性→注意膈下感染，吻合口殘端瘺，如無(wú)明顯原因，膈神經(jīng)封閉。3/4/20245.尿潴留：會(huì)陰手術(shù)刺激全麻、腰麻后排尿反射抑制切口疼痛：膀胱及后尿道括約肌痙攣不習(xí)慣床上排尿安靜病人情緒，增進(jìn)信心，誘導(dǎo)排尿，可改換體位，對(duì)癥治療，熱敷，必要時(shí)導(dǎo)尿。3/4/2024（四）活動(dòng)(movement)原則：早期離床，減少合并癥（肺、血栓、尿潴留、腹脹），但根據(jù)病人手術(shù)大小，耐受程度，病情輕重而異。3/4/2024（五）飲食(diet)非腹部手術(shù)：因手術(shù)大小，麻醉方法，病人反應(yīng)而定。小手術(shù)：不引起很少引起全身反應(yīng)者→術(shù)后即進(jìn)食腰麻及硬膜外→3～6h可進(jìn)食大手術(shù)：2～3日后可進(jìn)食3/4/2024腹部手術(shù)：一般禁食2～3日，胃腸功能恢復(fù)后由少量流質(zhì)開(kāi)始漸進(jìn)食，7～9天恢復(fù)正常飲食。

3/4/2024（六）縫線拆除（一）拆除縫線時(shí)間：1．頭、面、頸：4～5天2．下腹、會(huì)陰：6～7天3．胸、背、上腹、臀：7～9天4．四肢：10～12天5．減張縫線：14天年老、營(yíng)養(yǎng)不良者可延遲折線時(shí)間。3/4/2024Ⅰ切口分類：⒈清潔切口“Ⅰ”：甲狀腺⒉可能污染切口“Ⅱ”：胃⒊污染切口“Ⅲ”：闌尾穿孔、腸壞死3/4/2024Ⅱ愈合分級(jí)：⒈甲級(jí)愈合“甲”⒉乙級(jí)愈合“乙”⒊丙級(jí)愈合“丙”3/4/2024術(shù)后并發(fā)癥的防治

preventionofpostoperativecomplications

3/4/2024

（一）術(shù)后出血(hemorrhage)（二）術(shù)后發(fā)熱與低體溫1.發(fā)熱(fever)

非感染性發(fā)熱：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，廣泛組織損傷，術(shù)中輸血，藥物過(guò)敏，麻醉劑引起的肝中毒感染性發(fā)熱：傷口及深部組織感染，肺膨脹不全，肺炎，尿路感染，靜脈炎2.低體溫（hypothermia)3/4/2024（三）術(shù)后感染(infection)1.傷口感染：(woundinfection)臨床表現(xiàn)：1．發(fā)生于術(shù)后3～4天2．切口疼痛加重，紅、腫、硬結(jié)。3．體溫升高病史：1．細(xì)菌污染2．異物、血腫3．局部及全身抵抗力抵下3/4/2024預(yù)防：1．嚴(yán)格無(wú)菌操作2．操作精細(xì)，徹底止血，消滅死腔。3．提高病人抵抗力，及時(shí)糾正貧血、低蛋白。4．感染及污染創(chuàng)口徹底沖洗放置引流5．一般不用預(yù)防性抗菌素治療：1．早期——理療、封閉2．膿腫——拆線、徹底引流3/4/20242.肺不張、肺炎(pneumonia)多發(fā)于老年人，胸腹部大手術(shù)后尤有吸煙史或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，術(shù)后肺泡、氣管的分泌物堆積+咳痰不利→肺不張、肺感染。

3/4/2024臨床表現(xiàn)術(shù)后早期發(fā)熱呼吸、心率變快限局性濕羅音，管狀呼吸音等，或呼吸音減弱。WBC↑胸透3/4/2024預(yù)防：1．術(shù)前深呼吸鍛煉2．術(shù)前1～2周停止吸煙3．協(xié)助咳痰4．防止術(shù)后嘔吐物吸入治療：1．協(xié)助咳痰2．蒸氣吸入稀釋痰3．必要時(shí)氣管切開(kāi)3/4/20243.腹腔膿腫和腹膜炎

(abdominalabscess)發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛及白細(xì)胞增加，B超或CT4.尿路感染

尿頻、