低鈉血癥培訓(xùn)

低鈉血癥第一頁，共二十四頁。鈉在人體的重要性鈉離子是體內(nèi)最重要的陽離子之一，不僅對維持晶體滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡，也對神經(jīng)肌肉電興奮的產(chǎn)生和傳導(dǎo)有重要作用。在體內(nèi)鈉的50%分布在細胞外液，10%分布在細胞內(nèi)液,10%分布于骨骼。正常血清鈉濃度為135～145mmol/L，細胞內(nèi)鈉很低，血清鈉是維持細胞外液晶體滲透壓的最重要因素，由于尿素、葡萄糖和血清鉀在細胞外液濃度低，對有效晶體滲透壓影響不大，故細胞外液有效晶體滲透壓(mOsm/L)≈2[Na]≈270～290mOsm/L。第二頁，共二十四頁。鈉離子主要來源于：飲食攝入和消化道分泌液的重吸收。腎臟是調(diào)節(jié)鈉代謝的重要器官，通過腎小球-腎小管平衡系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和ADH、ANP、糖皮質(zhì)激素等途徑來完成調(diào)控。第三頁，共二十四頁。低鈉血癥的概念血清中鈉離子濃度低于﹤130mmol/L，伴有或者不伴有細胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥。流行病學(xué)：在老年人中，年齡每增加10歲，血鈉平均值比年輕人降低1mmol/L。因慢性病住院的患者中，22.5%病人有低鈉血癥。第四頁，共二十四頁。低鈉血癥的病因1.總體鈉減少的低鈉血癥的病因此種情況失鈉大于失水，見于腎喪失鈉和腎外喪失鈉。根據(jù)尿排鈉情況可區(qū)別：尿鈉＞20mmol/L為腎喪失鈉尿鈉＜20mmol/L為腎外喪失第五頁，共二十四頁。

腎喪失鈉常見于①過度利尿藥的使用②鹽皮質(zhì)激素缺乏③腎小管性酸中毒④酮尿腎外喪失鈉常見于①胃腸道喪失②蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦鹽耗損稱為腦性鹽耗綜合征(CSWS)第六頁，共二十四頁。2.總體鈉正常的低鈉血癥的病因(1)糖皮質(zhì)激素缺乏：(2)甲狀腺功能減低：(3)急性精神分裂癥病人(4)藥物引起的低鈉血癥(5)ADH分泌過多綜合征(SIADH)第七頁，共二十四頁。3.總體鈉增加的低鈉血癥的病因總體鈉增多，但由于體內(nèi)有水潴留，故血清鈉濃度降低。常見病因有：急性或慢性腎功能衰竭、腎病綜合征肝硬化心力衰竭。第八頁，共二十四頁。以上三種低鈉血癥都有血清鈉[Na]降低，但總體鈉則不一定降低，由此可見，血[Na]低，并不能反映總體鈉的情況。不同病因的低鈉血癥，總體水可以增加，也可以減少。對血漿滲透壓而言，三種不同類型的低鈉血癥都是降低的。第九頁，共二十四頁。低鈉血癥分類

根據(jù)血容量變化：低血容量性低鈉血癥血容量正常性低鈉血癥高血容量的低鈉血癥根據(jù)血鈉降低的程度：輕度低鈉血癥血[Na]125～135mmol/L

重度低鈉血癥血[Na]﹤125mmol/L根據(jù)發(fā)病的急緩：急性低鈉血癥(<48h)

慢性低鈉血癥(>48h)第十頁，共二十四頁。低鈉血癥的臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥及體征：頭痛、惡心、嘔吐、無力、木僵、驚厥、昏迷甚至腦疝。除腦細胞水腫和顱高壓臨床表現(xiàn)外，由于血容量縮減，可出現(xiàn)血壓低、脈細速和循環(huán)衰竭，同時有失水的體征。第十一頁，共二十四頁。低鈉血癥

血漿滲透壓假性低鈉血癥、血糖過高低正常或增高高機體總鈉量尿鈉低﹤15mmol/L機體水潴留大于鈉潴留經(jīng)腎性的喪失水腫慢性心功能衰竭肝硬化腎病腎功能衰竭非腎性的喪失﹥20mmol/L正常機體水潴留SIADH甲減水中毒診斷機體失鈉大于失水第十二頁，共二十四頁。低鈉血癥的治療治療應(yīng)根據(jù)病因、低鈉血癥的類型、低鈉血癥發(fā)生的急慢及伴隨癥而采取不同處理方法，故強調(diào)低鈉血癥的治療應(yīng)個別化，但總的治療措施包括：①去除病因；②糾正血漿滲透壓，減輕腦水腫；③不宜過快糾正低鈉血癥，否則會產(chǎn)生滲透性的去髓鞘作用。第十三頁，共二十四頁。第十四頁，共二十四頁。急性低鈉血癥的治療要點1.治療目標：使已腫脹的腦細胞回縮，控制抽搐和昏迷，首選高張氯化鈉溶液。2.抽搐停止，減慢滴速，血漿鈉每小時增高1~2mmol/L直至到達130mmol/L。3.維持血漿鈉于130mmol/L直至ADH的活性減退。第十五頁，共二十四頁。慢性低鈉血癥的治療要點1.快處理：靜脈輸入高張鹽水至昏迷抽搐等癥狀消退。2.慢處理：靜脈輸入高張鹽水時，鈉離子的增高速率不能快于每24小時8mmol/L。第十六頁，共二十四頁。TURP綜合征TURP即經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，TURP綜合征最初見于TURP手術(shù)，故以此命名.是一種病因復(fù)雜、病情兇險的并發(fā)癥，亦稱“稀釋性低鈉血癥〞。病因發(fā)生率約0.4％。引起因素很多，最主要是灌流液在短時間內(nèi)快速、大量被吸收所致。

第十七頁，共二十四頁。增加灌流液的吸收因素〔1〕子宮肌層或前列腺周圍靜脈竇被切開；〔2〕子宮壁或前列腺穿孔〔3〕沖洗壓力過高，超過5.89KPa〔60cm水柱〕；〔4〕手術(shù)時間過長，超過90min;〔5〕低滲灌流液，如使用蒸餾水。第十八頁，共二十四頁。臨床表現(xiàn)〔1〕因血容量增加，初期血壓升高，中心靜脈壓升高及心動過緩，后期血壓下降；〔2〕肺水腫時出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、喘息和紫紺缺氧表現(xiàn)；〔3〕腦水腫時表現(xiàn)煩躁不安、惡心嘔吐、頭痛、視力模糊、意識障礙、呼吸表淺等；

第十九頁，共二十四頁?！?〕腎水腫時引起少尿或無尿；

〔5〕血鈉降低，當血鈉下降至120mmol/L時，表現(xiàn)為煩躁和神智恍惚；低于110mmol/L時可發(fā)生抽搐和知覺喪失、休克，甚至心跳驟停而死亡。第二十頁，共二十四頁。

當疑有出現(xiàn)TURP綜合征的可能，除急查電解質(zhì)查血鈉，采取以下治療措施：〔1〕停止手術(shù)；〔2〕靜脈注射利尿劑，如速尿40mg，幾小時后可重復(fù)，促使大量水分排泄；〔3〕血鈉過低時，應(yīng)靜脈滴注3％-5％氯化鈉溶液250-500ml，緩慢輸入，密切監(jiān)測肺水腫情況，根據(jù)病情調(diào)整用量〔4〕加壓給氧，吸入乙醇，改善肺水腫及缺氧狀態(tài)；第二十一頁，共二十四頁?！?〕如發(fā)生充血性心衰，可酌情應(yīng)用洋地黃類藥物，增加心肌收縮力；〔6〕有腦水腫征象時，應(yīng)進行脫水治療并靜脈滴注地塞米松，有助于降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫；〔7〕應(yīng)用無腎功能影響的抗生素預(yù)防感染。

第二十二頁，共二十四頁。預(yù)防〔1〕采用低壓灌流，控制在〔30-