美國(guó)HICPAC醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)多重耐藥菌管理指南

美國(guó)HICPAC醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)多重耐藥菌管理指南（2006）JaneD.Siegel博士，EmilyRhinehart公共衛(wèi)生學(xué)碩士，MargueriteJackson公共衛(wèi)生學(xué)博士，LindaChiarello外科學(xué)碩士，HICPAC吳凡（福建醫(yī)科大學(xué)附一院進(jìn)修生），吳安華（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）編譯2006年，美國(guó)HICPAC發(fā)布了JaneD.Siegel博士等編寫(xiě)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)多重耐藥菌管理指南，全文74頁(yè)，內(nèi)容十分豐富，引用參考文獻(xiàn)412篇。鑒于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中耐藥細(xì)菌，特別是多重耐藥細(xì)菌的感染與傳播也已成為大家十分關(guān)心但處理十分棘手的問(wèn)題，特將該文中關(guān)于如何預(yù)防與控制多重耐藥細(xì)菌傳播部分的指南編譯，并分次刊載，供感染控制和臨床醫(yī)務(wù)人員參考。CDC及HICPAC系統(tǒng)推薦強(qiáng)度的分類(lèi)：IA類(lèi)：強(qiáng)烈推薦，并獲得設(shè)計(jì)精良的實(shí)驗(yàn)，臨床或流行病學(xué)研究的堅(jiān)實(shí)支持。IB類(lèi)：強(qiáng)烈推薦，并得到一些實(shí)驗(yàn)，臨床或流行病學(xué)研究或一個(gè)強(qiáng)有力的研究的支持。IC類(lèi)：推薦，作為聯(lián)盟和/或國(guó)家規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求。II類(lèi)：

建議，并得到啟發(fā)性的臨床或流行病學(xué)研究或一個(gè)理論來(lái)支持。不推薦類(lèi)型：為未解決問(wèn)題，沒(méi)有足夠?qū)嵺`證據(jù)或?qū)ζ溆行晕茨苓_(dá)成一致意見(jiàn)。1.向所有醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)廣泛推薦，不依賴(lài)于多重耐藥菌的流行率或人群患病率。1.1管理措施1.1.1

制定多重耐藥菌預(yù)防與控制措施，并以保證患者安全為前提。IB1.1.2

提供包括財(cái)政和人力資源在內(nèi)的行政支持，預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中的傳播。IB1.1.3

為缺乏流行病學(xué)家分析數(shù)據(jù)、認(rèn)識(shí)多重耐藥菌，或未能制定有效控制對(duì)策的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)（例如：小型的或鄉(xiāng)村醫(yī)院、康復(fù)中心、長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)、非臥床病人保健中心）提供可以咨詢的專(zhuān)家。II1.1.4

建立交換信息系統(tǒng)，將可報(bào)告多重耐藥菌（例如：耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌VRSA、萬(wàn)古霉素中敏的金黃色葡萄球菌VISA、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA，耐青霉素肺炎鏈球菌PRSP）的信息傳達(dá)給行政管理人員和各州、地方衛(wèi)生當(dāng)局。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)更新各州和地方衛(wèi)生行政部門(mén)需要的最新資料。II/IC1.1.5

從多學(xué)科的角度，監(jiān)督和促進(jìn)醫(yī)療保健人員堅(jiān)持執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離。IB1.1.6

建立一個(gè)系統(tǒng)識(shí)別將定植或感染某種目標(biāo)多重耐藥菌的患者，并在病人就診或者轉(zhuǎn)診之前通知接診的醫(yī)院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或工作人員。IB1.1.71.1.8

至少每年一次向醫(yī)療保健提供者和管理者反饋關(guān)于醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和病人監(jiān)護(hù)室的多重耐藥菌感染趨勢(shì)的最新資料，包括感染的流行率或發(fā)病率變化信息、系統(tǒng)故障評(píng)估結(jié)果以及推薦的預(yù)防多重耐藥菌傳播的感染控制實(shí)踐措施。IB1.2

教育和訓(xùn)練醫(yī)療保健人員

對(duì)醫(yī)療保健人員進(jìn)行多重耐藥菌傳播的危險(xiǎn)及預(yù)防措施的教育和訓(xùn)練，并定期提供最新教育資料，包括多重耐藥菌預(yù)防策略和組織經(jīng)驗(yàn)。IB1.3

慎用抗菌藥物，下面的建議是為了確保使用最佳的感染治療方案以及合理使用抗菌藥物。

1.3.1

在醫(yī)院和長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中，確保從多學(xué)科角度去觀察抗菌藥物的使用，根據(jù)各地區(qū)的敏感模式（抗菌譜）以及評(píng)價(jià)抗菌藥物使用。IB

1.3.2

建立一些系統(tǒng)（比如：電子醫(yī)囑，微生物敏感性評(píng)價(jià)，臨床藥師或病室主任的通告）來(lái)促進(jìn)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，并形成臨床用藥手冊(cè)。IB

1.3.2.1

至少每年一次向臨床醫(yī)師提供抗菌藥物敏感性報(bào)告和當(dāng)前趨勢(shì)分析的最新資料，指導(dǎo)抗菌藥物處方。IB

1.3.2.2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物管理中，如缺乏電子通信系統(tǒng)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行提示（比如：長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)，家庭護(hù)理和輸液公司），完善抗菌藥物處方審核制度。向處方醫(yī)師發(fā)布審核結(jié)果和改進(jìn)抗菌藥物使用的建議。II1.4

監(jiān)測(cè)

1.4.1在微生物實(shí)驗(yàn)室中，使用標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室方法和根據(jù)已發(fā)表指南，確定目標(biāo)微生物[如MRSA，VRE,產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的多重耐藥菌]和新出現(xiàn)的（如耐萬(wàn)古霉素金葡菌，多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌）等多重耐藥菌的抗菌敏感性。IB

1.4.2

在所有醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中，建立機(jī)制來(lái)確保臨床微生物實(shí)驗(yàn)室（內(nèi)部或外部的）在檢測(cè)到異常的耐藥模式時(shí)能夠迅速通知感染控制人員或醫(yī)療主任。IB

1.4.3

在醫(yī)院和長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中，制定并完善實(shí)驗(yàn)室保存所選擇的多重耐藥菌以便于進(jìn)行分子生物學(xué)分型，從而可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中證實(shí)傳播的存在或描繪其流行病學(xué)。IB

1.4.4

根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)推薦，制定特定機(jī)構(gòu)的細(xì)菌敏感性報(bào)告制度；監(jiān)測(cè)耐藥模式的改變，以發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌的出現(xiàn)和傳播。IB/IC

1.4.4.1

在有特護(hù)病房的醫(yī)院和長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中（如層流間，重癥監(jiān)護(hù)病房，或腫瘤病房），建立和監(jiān)測(cè)該單元特殊的抗菌敏感性報(bào)告。IB

1.4.4.2確定以臨床分離菌株量為基礎(chǔ)的簡(jiǎn)報(bào)的出版周期，至少每年更新一次。II/IC

1.4.4.3在沒(méi)有微生物實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如非臥床護(hù)理，家庭保健，長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)，小型急救醫(yī)院），以合約形式規(guī)定實(shí)驗(yàn)室提供特定機(jī)構(gòu)藥物敏感性數(shù)據(jù)或區(qū)域聚集的敏感性數(shù)據(jù)，以識(shí)別多重耐藥菌在各地區(qū)的流行趨勢(shì)。II

1.4.5

持續(xù)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)中目標(biāo)多重耐藥菌的發(fā)病趨勢(shì)，用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算多重耐藥率是否減少以及是否需要額外的干涉措施。IA

1.4.5.1

根據(jù)醫(yī)院和其他大型多單位機(jī)構(gòu)中多重耐藥菌的監(jiān)督草案，規(guī)定把發(fā)病起源（即場(chǎng)所和臨床服務(wù)）與高危病人隔離開(kāi)。IB

1.4.5.2

根據(jù)臨床培養(yǎng)結(jié)果為目標(biāo)多重耐藥菌分離株建立一個(gè)基線（如發(fā)病率）；如果需要更多適時(shí)或集中的信息，可以在高危單位中進(jìn)行多重耐藥菌定植和感染現(xiàn)患率基線的調(diào)查研究。如果可能，通過(guò)對(duì)這些數(shù)據(jù)的分析把定植和感染分開(kāi)。IB1.5

預(yù)防多重耐藥菌傳播的感染控制

1.5.1

在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中，針對(duì)所有病人遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。IB

1.5.2

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，當(dāng)執(zhí)行有飛濺物產(chǎn)生的操作時(shí)（如傷口沖洗，口腔吸痰，插管），護(hù)理氣管切開(kāi)病人的病人和有分泌物噴濺的病人時(shí)，以及在很可能受到明顯定植源（如燒傷創(chuàng)面）傳播的環(huán)境中工作時(shí)，都應(yīng)使用口罩。在日常護(hù)理中，不推薦使用口罩防止多重耐藥菌從病人傳播到醫(yī)療保健人員。IB

1.5.3

接觸隔離的應(yīng)用

1.5.3.1

在急性病醫(yī)院，對(duì)所有感染和定植目標(biāo)多重耐藥菌的病人常規(guī)實(shí)行接觸隔離。IB

1.5.3.2

在長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中，對(duì)感染或定植目標(biāo)多重耐藥菌的病人決定除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防外是否要實(shí)施或完善接觸隔離時(shí)，要考慮病人的臨床表現(xiàn)和該機(jī)構(gòu)中多重耐藥菌的流行率和發(fā)病率。II

1.5.3.2.1對(duì)于病情相對(duì)較輕的住院者（例如：能夠獨(dú)立生活者）實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，在接觸難以控制的分泌物、壓瘡、引流傷口、失禁的糞便以及造瘺管、造瘺袋時(shí),確保使用手套和隔離衣。II

1.5.3.2.2

對(duì)住院者（例如：健康護(hù)理和日常生活活動(dòng)完全依賴(lài)于醫(yī)療保健人員者，依賴(lài)機(jī)械通氣者）和感染性分泌物或引流液難以控制的住院者，除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防之外，還要實(shí)行接觸隔離。II

1.5.3.3

對(duì)沒(méi)有引流傷口、腹瀉、不能控制的分泌物的定植或感染多重耐藥菌的病人，建立允許行走和社會(huì)活動(dòng)的范圍，并根據(jù)他們對(duì)其他病人的威脅和定植或感染病人的能力使用公共區(qū)域，遵守適當(dāng)?shù)氖中l(wèi)生和其他推薦的預(yù)防措施去隔離分泌物和排泄物。II

1.5.4

在急救場(chǎng)所，對(duì)已知感染或定植目標(biāo)多重耐藥菌的病人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，在接觸難以控制的分泌物、壓瘡、引流傷口、失禁的糞便以及造瘺管、造瘺袋時(shí)，確保使用手套和隔離衣。II

1.5.5

在家庭保健機(jī)構(gòu)中遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，在接觸難以控制的分泌物、壓瘡、引流傷口、失禁的糞便以及造瘺管、造瘺袋時(shí)，確保使用手套和隔離衣。II

由于可能讓接受家庭保健服務(wù)的病人感染或定植多重耐藥菌，應(yīng)減少可重復(fù)使用的保健護(hù)理設(shè)施的使用。在可能的情況下，將保健護(hù)理設(shè)施留在病人家里，直到病人不再需要家庭醫(yī)療保健服務(wù)。II

如果低度危險(xiǎn)的病人保健設(shè)備（如聽(tīng)診器）不能留在病人家里，應(yīng)清潔和消毒后帶走，使用低至中水平消毒，或把復(fù)用設(shè)備放入塑料袋中，轉(zhuǎn)運(yùn)到他處進(jìn)行后續(xù)的清潔和消毒。II

1.5.5.1

不推薦對(duì)于急救場(chǎng)所或家庭保健機(jī)構(gòu)中常規(guī)應(yīng)用手套、隔離衣預(yù)防多重耐藥菌傳播。未解決問(wèn)題.

1.5.5.2

在血液透析單位，遵循“長(zhǎng)期血液透析病人預(yù)防感染傳播的建議”。IC

1.5.6

中止接觸預(yù)防。沒(méi)有推薦什么時(shí)候中止接觸預(yù)防。未解決問(wèn)題。

1.5.7

醫(yī)院和長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中病人的安置

1.5.7.1

有單間病房時(shí)，先分配給已知或疑似多重耐藥菌定植或感染的病人，容易造成感染傳播的病人（例如：溢出分泌物或排泄物）應(yīng)最先分配。IB

1.5.7.2

沒(méi)有單間病房時(shí)，讓相同多重耐藥菌的病人集中在同一病房或護(hù)理區(qū)域。IB

1.5.7.3當(dāng)不能集中相同多重耐藥菌的病人時(shí)，把多重耐藥菌病人與獲得多重耐藥菌危險(xiǎn)性低、感染可引起不良后果危險(xiǎn)性低以及可能只是短時(shí)間住院的病人安置在一起。I1.6

環(huán)境措施

1.6.1

清潔和消毒可能被病原體污染的環(huán)境表面和設(shè)備，包括密切接近病人的物體表面（如床欄桿、床頭桌）、病人診療環(huán)境中經(jīng)常接觸的表面（如門(mén)把手、病房中廁所的表面和周?chē)?，以及與之相比更頻繁接觸的表面（如候診室的地面）。IB

1.6.2

.已知感染或定植多重耐藥菌病人使用的低度危險(xiǎn)醫(yī)療器械盡量專(zhuān)用。IB

1.6.3

優(yōu)先清潔實(shí)行接觸預(yù)防的病房。重點(diǎn)清潔消毒經(jīng)常接觸的表面（如床欄桿、床頭桌、病房浴室的設(shè)備、門(mén)把）和直接臨近病人的設(shè)備。IB2．1加強(qiáng)干預(yù)以預(yù)防多重耐藥菌的傳播。

下列干預(yù)措施已經(jīng)被聯(lián)合應(yīng)用以減少多重耐藥菌在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中的傳播。雖然單個(gè)措施以及聯(lián)合應(yīng)用措施的效力都沒(méi)有通過(guò)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，但在專(zhuān)家指導(dǎo)下選擇聯(lián)合應(yīng)用各種控制措施已經(jīng)不斷減少各類(lèi)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中多重耐藥菌的傳播。

２.1.1

指征和途徑

2.1.1.1.加強(qiáng)多重耐藥菌控制的效果取決于以下所描述的一種或多種干預(yù)措施的選擇和實(shí)行情況?？刂拼胧?yīng)依照地方因素進(jìn)行個(gè)體化的選擇。IB類(lèi)。

2.1.1.1.1在上述常規(guī)控制措施已實(shí)行并適當(dāng)堅(jiān)持，但多重耐藥菌的發(fā)病率或流行率并未下降時(shí)，應(yīng)采取下述的一種或多種干預(yù)措施來(lái)強(qiáng)化多重耐藥菌控制力度。IB類(lèi)。

2.1.1.1.2當(dāng)有重要流行病學(xué)意義的多重耐藥菌的首個(gè)病例或暴發(fā)在某個(gè)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或單位獲得證實(shí)時(shí)。IB。

2.1.1.2

在執(zhí)行附加的干預(yù)措施后，繼續(xù)監(jiān)測(cè)目標(biāo)多重耐藥菌定植和感染的發(fā)病率，如果比率沒(méi)有下降，則需要執(zhí)行更多的干預(yù)措施。IB。2.2.2

管理措施

2.2.2.1通過(guò)內(nèi)部或外界咨詢，用感染控制經(jīng)驗(yàn)和多重耐藥菌的流行病學(xué)特點(diǎn)對(duì)人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以評(píng)估當(dāng)?shù)氐亩嘀啬退幘鷨?wèn)題以及設(shè)計(jì)、執(zhí)行和評(píng)價(jià)適當(dāng)?shù)目刂拼胧B。

2.2.2.2

執(zhí)行所選擇的干預(yù)措施要有必需的領(lǐng)導(dǎo)層、經(jīng)費(fèi)以及逐日的監(jiān)督，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者和領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)具有感染控制的組織責(zé)任性。IB。

2.2.2.3評(píng)估在多重耐藥菌傳播的產(chǎn)生并持續(xù)存在的醫(yī)療保健系統(tǒng)方面的因素，包括：工作人員的水平，教育和訓(xùn)練，消耗品和耐用資源的利用率，交流過(guò)程，策略和規(guī)程，以及堅(jiān)持執(zhí)行推薦的感染控制措施（手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防或接觸預(yù)防），發(fā)展、執(zhí)行和監(jiān)督行動(dòng)計(jì)劃以糾正系統(tǒng)的不足。IB

2.2.2.4

向醫(yī)療保健提供者和管理者提供關(guān)于加強(qiáng)干預(yù)措施的進(jìn)展和效應(yīng)的最新資料，包括流行率的變化、感染和定植率、評(píng)估和糾正系統(tǒng)不足的結(jié)果、實(shí)踐中堅(jiān)持推薦措施的程度，以及促進(jìn)堅(jiān)持推薦實(shí)踐的行動(dòng)計(jì)劃。2.2.3教育性干預(yù)措施

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保健人員進(jìn)行多重耐藥菌的教育，尤其針對(duì)在多重耐藥菌比率未減少的區(qū)域工作的人員，可能的情況下向個(gè)人或特殊單位反饋。IB2.2.4謹(jǐn)慎使用抗菌藥物。

由于抗菌藥物使用在多重耐藥菌問(wèn)題持續(xù)存在中的作用，應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)。按指征控制和改善抗菌藥物使用。應(yīng)關(guān)注的抗菌藥物包括萬(wàn)古霉素、第三代頭孢菌素、對(duì)抗耐萬(wàn)古霉素腸球菌的抗厭氧菌藥物、對(duì)抗超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的第三代頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)。IB2.2.5監(jiān)督

2.2.5.1

預(yù)測(cè)和分析目標(biāo)多重耐藥在高危人群中感染和定植的流行率和發(fā)病率，在可能的情況下區(qū)分定植與感染。IB

2.2.5.1.1.計(jì)算比率時(shí)，每個(gè)病人僅計(jì)算為一個(gè)隔離群，而不是同一個(gè)病人計(jì)算為多個(gè)隔離群。II

2.2.5.1.2

當(dāng)一個(gè)目標(biāo)多重耐藥菌感染或定植的發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)時(shí)，增加對(duì)其抗菌敏感性摘要報(bào)告的編譯和監(jiān)督頻率。II

2.2.5.2

發(fā)展和執(zhí)行草案，從而從高危病人（例如：重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷、骨髓/干細(xì)胞移植和腫瘤病房的病人，由多重耐藥菌流行率高的病房中轉(zhuǎn)入的病人，與定植或感染者同病房的病人，以及曾經(jīng)感染或定植多重耐藥菌感染的病人）獲得目標(biāo)多重耐藥菌的有效監(jiān)督培養(yǎng)物。IB

2.2.5.2.1可以從皮膚破損處和引流傷口獲得有效監(jiān)測(cè)培養(yǎng)物。此外，還可以根據(jù)下述不同多重耐藥菌選擇不同的部位。

2.2.5.2.1.1對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：通常從前鼻孔采樣即可，咽喉、氣管內(nèi)插管抽吸物、經(jīng)皮胃造口處、直腸周?chē)驎?huì)陰部培養(yǎng)可能會(huì)增加陽(yáng)性率。不同部位的拭子在運(yùn)輸前可能放置在相同的選擇性肉湯管中。IB

2.2.5.2.1.2

對(duì)于耐萬(wàn)古霉素腸球菌：可以選擇糞便、直腸或直腸周?chē)臉颖?。IB

2.2.5.2.1.3

對(duì)于多重耐藥的革蘭陰性桿菌：如果懷疑是一個(gè)呼吸道病原體，選擇氣管內(nèi)插管抽吸物或痰液進(jìn)行培養(yǎng)。（如不動(dòng)桿菌屬，伯克霍爾德菌屬）。IB

2.2.5.2.2

從入院時(shí)在高危區(qū)域（例如重癥監(jiān)護(hù)室）的病人處獲得目標(biāo)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)培養(yǎng)物，并且按需要的周期間隔評(píng)估多重耐藥菌的傳播。IB

2.2.5.3

指導(dǎo)培養(yǎng)監(jiān)測(cè)以評(píng)價(jià)強(qiáng)化多重耐藥菌控制措施的效應(yīng)。

2.2.5.3.1指導(dǎo)連續(xù)（例如每周一次，直到傳播停止后減少頻率）進(jìn)行特殊單元目標(biāo)多重耐藥菌時(shí)點(diǎn)患病率培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，以確定傳播是否減少或停止。IB

2.2.5.3.2

在常規(guī)間隔時(shí)間以及患者出院、轉(zhuǎn)科時(shí)重復(fù)時(shí)點(diǎn)患病率培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，直至傳播停止。IB

2.2.5.3.3

如果要明確評(píng)估多重耐藥菌問(wèn)題，從已知感染或定植多重耐藥菌者的同病房者和其他暴露者處收集培養(yǎng)以評(píng)估集群狀態(tài)。IB

2.2.5.4

當(dāng)有流行病學(xué)證據(jù)顯示工作人員為傳染源時(shí)，從醫(yī)療保健人員處取標(biāo)本進(jìn)行多重耐藥菌培養(yǎng)。IB2.2.6

加強(qiáng)感染控制預(yù)防

2.2.6.1

接觸預(yù)防的應(yīng)用

2.2.6.1.1

對(duì)感染或定植目標(biāo)多重耐藥菌的所有病人實(shí)行接觸預(yù)防。IA

2.2.6.1.2

由于環(huán)境表面和醫(yī)療器械（尤其是密切接近病人的）很可能被污染，在進(jìn)入病房之前應(yīng)戴手套和穿白大褂。IB

2.2.6.1.3

在長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)，變更接觸預(yù)防，如果多重耐藥菌定植/感染者其定植或感染部位不外露以及能遵守良好的手衛(wèi)生制度，允許其進(jìn)入公共區(qū)域和參加集體活動(dòng)。IB

2.2.6.2

當(dāng)作為強(qiáng)化多重耐藥菌控制程序的一部分已獲得有效監(jiān)督培養(yǎng)物時(shí)，執(zhí)行接觸預(yù)防直至獲得多重耐藥菌的陰性培養(yǎng)結(jié)果。IB

2.2.6.3沒(méi)有推薦在急救醫(yī)院的高危單元普遍應(yīng)用手套和白大褂。未解決問(wèn)題.2.7

當(dāng)預(yù)防多重耐藥菌傳播需要時(shí)，執(zhí)行病人入院及安置策略。IB

2.2.7.1將多重耐藥菌病人安置在單人間。IB

2.2.7.2

將相同多重耐藥菌的病人集中在指定區(qū)域（例如：病房、入口、病人保健區(qū)域）。IB

2.2.7.3盡管堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、接觸預(yù)防以及將病人集中，但傳播仍在繼續(xù)時(shí)，為多重耐藥菌患者提供專(zhuān)用護(hù)理和輔助性服務(wù)設(shè)施。IB

2.2.7.4盡管執(zhí)行上述強(qiáng)化控制措施，但傳播仍在繼續(xù)時(shí)，該機(jī)構(gòu)或單元停止接收新病人（指州和地方進(jìn)行調(diào)節(jié)，關(guān)閉醫(yī)院。）IB2.2.8加強(qiáng)環(huán)境措施

2.2.8.1使用個(gè)人專(zhuān)用或一次性使用的低度危險(xiǎn)器材、設(shè)備和裝置。IB

2.2.8.2對(duì)在強(qiáng)化多重耐藥菌控制區(qū)域工作的環(huán)境清潔人員加強(qiáng)訓(xùn)練，并監(jiān)督其堅(jiān)持環(huán)境清潔程序。一些機(jī)構(gòu)的特定病人護(hù)理區(qū)域由專(zhuān)人負(fù)責(zé)清潔，能夠持續(xù)保證適當(dāng)?shù)沫h(huán)境清潔消毒。IB

2.2.8.3

監(jiān)督（即指導(dǎo)和檢查）清潔過(guò)程，以保證對(duì)密切接近病人的以及病人和醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常接觸的表面（如床欄桿、監(jiān)護(hù)儀、床頭桌、門(mén)把手、水龍頭）進(jìn)行連續(xù)的清潔消毒。IB

2.2.8.4

只有在有流行病學(xué)證據(jù)顯示多重耐藥菌的傳播與環(huán)境來(lái)源相關(guān)時(shí)，才對(duì)環(huán)境（例如：物體表面、公用設(shè)備）進(jìn)行采樣培養(yǎng)。IB

2.2.8.5如果去除環(huán)境中的病原體失敗，則騰出空間進(jìn)行環(huán)境評(píng)價(jià)，并加強(qiáng)清潔。II2.2.9

去除定植

2.2.9.1

通過(guò)咨詢傳染病學(xué)及醫(yī)療保健流行病學(xué)專(zhuān)家，在有限時(shí)期內(nèi)對(duì)病人及工作人員適當(dāng)使用去除定植療法，可以作為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌強(qiáng)化控制計(jì)劃的一部分。II

2.2.9.2

對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌進(jìn)行去除定植時(shí)，對(duì)去除定植因子實(shí)行藥敏實(shí)驗(yàn)。通過(guò)敏感性監(jiān)測(cè)來(lái)觀察去除定植因子耐藥性的產(chǎn)生，尚未制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，通過(guò)咨詢微生物學(xué)專(zhuān)家選擇合適的方法檢測(cè)莫匹羅星的耐藥性。IB

2.2.9.2.1由于莫匹羅星不能根除定植在人體復(fù)雜部位MRSA，導(dǎo)致可能產(chǎn)生耐藥性。不要常規(guī)將莫匹羅星局部應(yīng)用于MRSA定植患者。IB

2.2.9.2.2

在MRSA定植的醫(yī)療保健人員中，僅在有流行病學(xué)顯示其為傳染源時(shí)才應(yīng)用去除定植。如果無(wú)法去除定植而持續(xù)傳播，則考慮重新分配該醫(yī)療保健人員。IB

2.2.9.3

沒(méi)有對(duì)于耐萬(wàn)古霉素腸球菌和多重耐藥革蘭陰性桿菌攜帶者去除定植的建議。尚未制定關(guān)于耐萬(wàn)古霉素腸球菌和多重耐藥革蘭陰性桿菌去除定植的用藥法和效應(yīng)的草案。未解決問(wèn)題。表1.常規(guī)預(yù)防及控制醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)多重耐藥菌的綜合建議管理措施/加強(qiáng)監(jiān)督多重耐藥菌教育慎用抗菌藥物監(jiān)督預(yù)防傳播的感染控制措施環(huán)境措施去除定植首先從組織上預(yù)防和控制多重耐藥菌。提供行政支持以及財(cái)政、人力資源，預(yù)防和控制其傳播。(IB)專(zhuān)家在需要時(shí)候可以提供流行病學(xué)數(shù)據(jù)的咨詢及專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，能發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌問(wèn)題，并制定有效的控制措施。(II)建立信息系統(tǒng)，將有價(jià)值的多重耐藥菌的信息傳達(dá)給行政管理人員和各州、地方衛(wèi)生當(dāng)局。(II)從多學(xué)科的角度，監(jiān)督和促進(jìn)醫(yī)療保健人員堅(jiān)持執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和接觸預(yù)防。(IB)建立一個(gè)系統(tǒng)，指明已知定植或感染某種目標(biāo)多重耐藥菌的患者，并在病人就診或者轉(zhuǎn)診之前通知接診的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或工作人員。(IB)支持地方、地區(qū)和國(guó)家的醫(yī)療保健系統(tǒng)和機(jī)構(gòu)共同參與，聯(lián)合抗擊新出現(xiàn)的或正在增長(zhǎng)的多重耐藥菌。(IB)至少每年一次向醫(yī)療保健提供者和管理者反饋關(guān)于醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和病人監(jiān)護(hù)室的多重耐藥菌感染趨勢(shì)的最新資料，包括感染流行率或發(fā)病率變化信息、系統(tǒng)故障評(píng)估結(jié)果以及推薦的預(yù)防多重耐藥菌傳播的感染控制實(shí)踐措施。(IB)對(duì)醫(yī)療保健人員進(jìn)行多重耐藥菌定向傳播的危險(xiǎn)及預(yù)防措施的教育和訓(xùn)練，并定期提供最新教育資料，包括多重耐藥菌預(yù)防策略和組織經(jīng)驗(yàn)。(IB)在醫(yī)院和長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中，確保從多學(xué)科角度去觀察抗菌藥物的使用，根據(jù)各地區(qū)的敏感模式（抗菌譜）以及藥典，適當(dāng)使用抗菌藥物。(IB)建立一些體系（比如：電子醫(yī)囑，微生物敏感性報(bào)告，臨床藥師或主任的通告）來(lái)促進(jìn)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，并形成臨床用藥制度。(IB)至少每年一次為臨床醫(yī)師提供關(guān)于抗菌敏感性報(bào)告和當(dāng)前趨勢(shì)分析的最新資料，從而指導(dǎo)抗菌藥物處方的開(kāi)具。(IB)限制電子通信系統(tǒng)基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行提示，以對(duì)抗菌藥物處方合理觀察。向處方醫(yī)師發(fā)布報(bào)告。(II)在微生物實(shí)驗(yàn)室中，使用標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室方法和根據(jù)已發(fā)表指南，確定定向的和新出現(xiàn)的多重耐藥菌的抗菌敏感性。建立機(jī)制來(lái)確保臨床微生物實(shí)驗(yàn)室（內(nèi)部或外部的）在檢測(cè)到異常的耐藥模式時(shí)能夠迅速通知感染控制人員或醫(yī)療主管。(IB)在醫(yī)院及長(zhǎng)期護(hù)理部門(mén)：發(fā)展并執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室草案，來(lái)封藏所選擇的多重耐藥菌隔離群的分子型，從而可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中證實(shí)傳播或描繪其流行病學(xué)。(IB)建立以實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)的系統(tǒng)來(lái)檢測(cè)和交流臨床隔離多重耐藥菌的證據(jù)(IB)根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)推薦，制備特殊機(jī)構(gòu)細(xì)菌敏感性報(bào)告；監(jiān)督報(bào)告中耐藥模式改變的證據(jù)，以發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌的出現(xiàn)和傳播。(IA/IC)發(fā)展和監(jiān)督特護(hù)病房（如層流間，重癥監(jiān)護(hù)病房，或腫瘤病房）特殊的抗菌敏感性報(bào)告。持續(xù)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)中目標(biāo)多重耐藥菌的發(fā)病趨勢(shì)，計(jì)算多重耐藥率是否減少以及是否需要額外的干涉措施。(IA)在所有醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防(IB)接觸預(yù)防（CP）的應(yīng)用：――在急救醫(yī)院，對(duì)所有感染和定植目標(biāo)多重耐藥菌的病人實(shí)行CP(IB)――長(zhǎng)期護(hù)理結(jié)構(gòu)：根據(jù)病人的臨床情況及設(shè)備資源決定是否執(zhí)行CP(II)――非臥床及家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防(II)――血液透析：根據(jù)透析的特殊指導(dǎo)方針(IC)關(guān)于何時(shí)終止CP目前還沒(méi)有定論（未解決的問(wèn)題）沒(méi)有推薦常規(guī)使用面具預(yù)防多重耐藥菌從病人傳到醫(yī)務(wù)人員。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，當(dāng)執(zhí)行有飛濺物操作時(shí)，護(hù)理氣管切開(kāi)病人和有分泌物噴濺可能時(shí)，以及在很可能受到嚴(yán)重定植源（如燒傷創(chuàng)面）傳播的環(huán)境中工作時(shí)，都應(yīng)使用面具。醫(yī)院和長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中病人的安置：有單間病房時(shí)，先分配給已知或疑似多重耐藥菌定植或感染的病人，容易造成傳播的病人（例如：溢出分泌物或排泄物）應(yīng)最先分配。沒(méi)有單間病房時(shí)，讓相同多重耐藥菌的病人集中在同一病房或病人保健區(qū)域。(IB)當(dāng)不能集中相同多重耐藥菌的病人時(shí)，把多重耐藥菌病人與獲得多重耐藥菌危險(xiǎn)性低、感染可引起不良后果危險(xiǎn)性低以及可能只是短時(shí)間住院的病人安置在一起。(II)遵循推薦的清潔消毒和滅菌指南，對(duì)病人護(hù)理區(qū)域和設(shè)備進(jìn)行維護(hù)。對(duì)已知感染或定植多重耐藥菌的病人使用的低度危險(xiǎn)醫(yī)療器械盡量專(zhuān)用。首先清潔實(shí)行接觸預(yù)防的病房。集中清潔和消毒經(jīng)常接觸的表面（如床欄桿、床頭桌、病房浴室的設(shè)備、門(mén)把）和直接臨近病人的設(shè)備。表2、強(qiáng)化多重耐藥菌控制措施的建議在下列情況時(shí)制定一種或多種的干預(yù)措施：1）常規(guī)控制措施已實(shí)行，但多重耐藥菌的發(fā)病率或流行率并未下降時(shí)。2）當(dāng)有重要流行病學(xué)意義的多重耐藥菌的首個(gè)病例或暴發(fā)在某個(gè)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或單位獲得證實(shí)時(shí)。(IB)

在執(zhí)行附加的干預(yù)措施后，繼續(xù)監(jiān)測(cè)目標(biāo)多重耐藥菌定植和感染的發(fā)病率，如果比率沒(méi)有下降，則需要執(zhí)行附加干預(yù)措施。管理措施/加強(qiáng)監(jiān)督多重耐藥菌教育慎用抗菌藥物監(jiān)督預(yù)防傳播的感染控制措施環(huán)境措施去除定植通過(guò)內(nèi)部或外界咨詢，獲得專(zhuān)業(yè)感染控制經(jīng)驗(yàn)和多重耐藥菌的流行病學(xué)特點(diǎn)，以判定當(dāng)?shù)氐亩嘀啬退幘鷨?wèn)題以及設(shè)計(jì)、執(zhí)行和評(píng)價(jià)適當(dāng)?shù)目刂拼胧?IB)執(zhí)行所選擇的干預(yù)措施要有必需的領(lǐng)導(dǎo)層、經(jīng)費(fèi)以及逐日的監(jiān)督。(IB)評(píng)估在多重耐藥菌傳播的產(chǎn)生并持續(xù)存在中醫(yī)療保健系統(tǒng)方面的因素，包括：工作人員的水平，教育和訓(xùn)練，消耗品和耐用資源的利用率，交流過(guò)程，策略和規(guī)程，以及堅(jiān)持執(zhí)行推薦的感染控制措施。(IB)向醫(yī)療保健提供者和管理者提供關(guān)于加強(qiáng)干預(yù)措施的進(jìn)展和效應(yīng)的最新資料(IB)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保健人員進(jìn)行多重耐藥菌的教育，尤其針對(duì)在多重耐藥菌比率未減少的區(qū)域工作的人員，可能的情況下向個(gè)人或特殊單位反饋。(IB)由于抗菌藥物使用在多重耐藥菌問(wèn)題持續(xù)存在中的作用，應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)。按指征控制和改善抗菌藥物使用。應(yīng)關(guān)注的抗菌藥物包括萬(wàn)古霉素、第三代頭孢菌素、對(duì)耐萬(wàn)古霉素腸球菌的抗厭氧菌藥物、對(duì)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的第三代頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)和碳青霉