2024重癥急性胰腺炎胰腺壞死組織感染開放手術(shù)要點(diǎn)

重癥之一，并發(fā)癥多，病死率高。尤其是疾病后期(4周以后)發(fā)生的胰腺壞死組織感染(infectedpancreaticnecrosis,IPN)及繼發(fā)的多種并發(fā)癥(如膿毒性休克、腹腔出血、消化道瘺等),是目前SAP治療的瓶頸問題，病死率高達(dá)15%～35%[1-2]。自始以來，IPN的治療模式在爭 變化，開放手術(shù)的操作過程也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。2012—2021年10年間，筆者中心共收治各類急性胰腺炎(acutepan其中IPN病人1772例(35.6%),308例(17.4%)IPN病人接受了開放宜將網(wǎng)膜囊和腹膜后的感染醫(yī)源性地?cái)U(kuò)散至結(jié)驗(yàn)是(1經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneouscatheterdrainage,PCD)、經(jīng)皮竇道軟鏡和經(jīng)皮腎鏡等微創(chuàng)引流盡量經(jīng)腹膜后入徑。(2)盡量選擇肋然國外亦有學(xué)者推薦選擇此類切口[10],但筆者認(rèn)為選擇該切口最大的以下問題：(1)不能充分暴露胰腺壞死組織。(2)騷擾腸道導(dǎo)致術(shù)后腸功能恢復(fù)延遲。(3)可能因?yàn)槟c管水腫、腹腔高壓等原因而不能關(guān)腹，需開放腹腔。(4)若因殘余感染、出血等原因再次開放手術(shù)，重新進(jìn)腹的過程壞死組織。這類切口適用于比較局限的單側(cè)或雙側(cè)結(jié)腸后感染灶的引流，基于上述原因，筆者團(tuán)隊(duì)自20世紀(jì)90年代成立重癥胰腺炎中心筆者認(rèn)為肋緣下切口有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)此切口下方即為胃結(jié)腸韌帶，離斷露胰頭部、十二指腸外側(cè)的壞死組織。(2)不需進(jìn)入結(jié)腸下區(qū)腹膜腔，不會(huì)造成醫(yī)源性的結(jié)腸下區(qū)腹膜腔感染。(3)不騷擾小腸，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快。(4)即使因?yàn)闅堄喔腥?、出血等原因再次開放手術(shù)時(shí)也非常方便，血、腸壞死等。(2)術(shù)后對呼吸功能的影響。(3)容易形成切口疝。但相(1)每次開放手術(shù)前，都會(huì)認(rèn)真閱片，判斷腸管有無缺血、壞死，若疑有則選腹正中切口。(2)離斷胃結(jié)腸韌帶之前，先簡單探查結(jié)腸下區(qū)腹膜腔。探查方式：第一步，游離大網(wǎng)膜，觀察皂化斑及括：(1)術(shù)前CT難以發(fā)現(xiàn)的腸管缺血、壞死灶。(2)觀察結(jié)腸系膜有無壞死。(3)若術(shù)前病人有粘連性腸梗阻表現(xiàn)，應(yīng)重點(diǎn)探查并解除粘連。需要注意的是，部分病人探查時(shí)即因大網(wǎng)膜與臟層、2盡量不做附加手術(shù)，簡化手術(shù)操作黃疸、膽囊炎、膽管炎，十二指腸瘺，結(jié)腸瘺[13],大部分病人還需繼結(jié)腸瘺行近端結(jié)腸拖出造口而出現(xiàn)結(jié)腸造口塌陷、全。這是因?yàn)椋憾唐趦?nèi)幾近喪失，因此，此時(shí)行過多的組織器官另外，胃腸道插管造口的營養(yǎng)管引出腹壁時(shí)往往位于切口附近，近端結(jié)腸造口時(shí)，由于結(jié)腸系膜攣縮，造口也次甚至多次手術(shù)，反復(fù)打開手術(shù)切口的同時(shí)，胃基于上述原因,筆者主張行IPN清除手術(shù)時(shí),盡量不做附加手術(shù)，若出現(xiàn)上述問題，筆者建議的做法是：梗阻性引流(放置雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗引流)和經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)(鼻腸管跨過瘺口至空腸上段)[15];若鼻腸管跨過瘺口實(shí)在困難，則建議術(shù)中做“隧道雙腔造口術(shù)”,其優(yōu)勢在于：(1)由于腸管粘連水腫、系膜攣縮等原因，廢用結(jié)腸需做腸道造影、腸內(nèi)營養(yǎng)等準(zhǔn)備工作方便[16]。膽囊切除術(shù)能夠降低病人膽囊相關(guān)并發(fā)癥的復(fù)發(fā)率項(xiàng)指南的共識(shí)[17-18]。但指南中對重癥ABP(尤其是壞死型ABP)的囊周圍因炎癥增生形成的粘連，增加了分離操此，美國胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)2013年發(fā)布的AP處理指南中指出，對于重癥壞死型ABP病人，臨床醫(yī)師需要經(jīng)綜合判斷后再做外科干預(yù)的決定，這類病人的膽囊切除術(shù)通常推遲到住院后期(如果住院時(shí)間較長),或延遲至出院后[18]。筆者認(rèn)為，對重癥ABP病人，臨床一般情況穩(wěn)定(包括炎癥消退、壞死組織吸收等)是膽囊切除術(shù)的前提條件[19],但其穩(wěn)3盡量不指望首次手術(shù)完全清除干凈手術(shù)率已由前幾年的15.7%(2012—2019年)升至目前的22.2%(2020創(chuàng)治療方法解決殘余膿腔，而不是等到出現(xiàn)并發(fā)癥或OF加重再中轉(zhuǎn)開放清除引流，但