疼痛的規(guī)范化處理080901課件

疼痛的規(guī)范化處理

（GoodPainManagement）汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院寧養(yǎng)院曹偉華

一個(gè)小故事：年僅30歲的直腸癌患者，為了得到杜冷丁止痛，每天奔波于幾間醫(yī)院之間……癌癥疼痛癌癥患者經(jīng)常出現(xiàn)的一種慢性癥狀。對(duì)患者的生理、心理和社會(huì)交往都造成嚴(yán)重?fù)p害。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。以往對(duì)惡性腫瘤治療中，未得到充分重視。

世界衛(wèi)生組織（WHO）在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中，確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項(xiàng)重點(diǎn)，而且姑息治療貫穿于腫瘤治療的全過(guò)程，而在姑息治療中，WHO首先把癌癥疼痛提到重要和優(yōu)先解決的地位。

疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)：

◆疼痛評(píng)價(jià)、治療在臨床具有優(yōu)先地位；

◆疼痛——第五生命體征；

◆與體溫、呼吸、脈搏、血壓同樣重要；

◆病人有權(quán)利要求重視其疼痛的診治。姑息治療的基礎(chǔ)、姑息治療的首要任務(wù)是止痛

止痛有時(shí)是終末期患者的唯一治療醫(yī)學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，使疼痛治療越來(lái)越受重視——1982年WHO提出2000年讓全世界的癌癥患者不痛2001年2月，在澳大利亞悉尼召開(kāi)的第2屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議（APSPC）上，學(xué)者們提出：

“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2002年第10屆國(guó)際疼痛大會(huì)（IASP）上達(dá)成共識(shí)：

疼痛是繼血壓、體溫、呼吸、脈搏后第五生命體征慢性疼痛是一種疾病疼痛的定義及分類(lèi)

疼痛的定義

目前普遍接受的定義是1979年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)提出的定義

：“

疼痛是由于真實(shí)存在的

、

急性或潛在的組織損傷或類(lèi)似情況引起的不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)

”。癌性疼痛（cancerpain）是指癌癥及癌癥相關(guān)性病變所致的疼痛。

癌性疼痛的分類(lèi)

按發(fā)生和延續(xù)時(shí)間分類(lèi)：急性痛，慢性痛。

急性痛：新近出現(xiàn)的、持續(xù)時(shí)間較短，疼痛原因通常于當(dāng)時(shí)存在的損傷或疾病有關(guān)的疼痛。常有明確的開(kāi)始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間較短，常用的止痛方法可控制。

慢性痛：指持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，通常沒(méi)有明確的病因，并且通常在損傷治愈后持續(xù)存在的疼痛。

通常情況下認(rèn)為超過(guò)6個(gè)月以上的疼痛稱(chēng)為慢性疼痛，但一些專(zhuān)家認(rèn)為此定義過(guò)于保守，“慢性”應(yīng)當(dāng)定義為超過(guò)急性疾病常規(guī)病程1個(gè)月以上者或超過(guò)病損合理治愈時(shí)間1個(gè)月以上者。亦有專(zhuān)家認(rèn)為疼痛持續(xù)三個(gè)月以上者可成為“慢性”疼痛。常合并有心理因素干擾等原因使病情復(fù)雜化，臨床較難控制。

按疼痛的生理機(jī)制（來(lái)源）分類(lèi)：軀體痛，內(nèi)臟痛，傳入神經(jīng)阻滯性疼痛（表一）。表一疼痛來(lái)源的分類(lèi)軀體痛內(nèi)臟痛傳入神經(jīng)阻滯性疼痛

疼痛特征連續(xù)不斷的疼痛，定位良好，可分為急性和慢性連續(xù)疼痛、深部壓迫感、定位不明，通常牽涉皮膚部位傷害性感受器激活發(fā)作性疼痛、電擊樣疼痛，在灼燒或壓縮感的基礎(chǔ)上加重。常伴有感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能喪失

可能機(jī)制傷害性感受器激活傷害性感受器激活外周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)自發(fā)、突發(fā)性的放電。癌腫浸潤(rùn)或治療引起的神經(jīng)末梢或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致

示例骨轉(zhuǎn)移，手術(shù)后痛胰腺癌、肝癌、肺癌轉(zhuǎn)移引起的肩痛神經(jīng)叢痛、治療后神經(jīng)痛

治療針對(duì)腫瘤治療的鎮(zhèn)痛劑、神經(jīng)阻斷、脊髓前柱切斷術(shù)針對(duì)腫瘤治療的鎮(zhèn)痛劑、神經(jīng)阻斷、脊髓前柱切斷術(shù)針對(duì)腫瘤治療的鎮(zhèn)痛劑（尤其輔助治療）、神經(jīng)阻斷、脊髓前柱切斷術(shù)、（腦及神經(jīng)節(jié)）侵入性興奮我們應(yīng)怎樣幫助慢性癌痛患者減輕痛苦？《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》一、疼痛治療的基本原則規(guī)范的疼痛處理（GoodPainManagement，GPM）

是目前倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念，只有規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（一）明確治療目的：緩解疼痛改善功能提高生活質(zhì)量

包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會(huì)關(guān)系的維護(hù)和改善。《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（二）疼痛的診斷與評(píng)估：《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

在疼痛的診斷與評(píng)估中，強(qiáng)調(diào)——

疼痛是一種主觀感受，因此對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)應(yīng)相信病人的主訴，應(yīng)尊重患者的評(píng)價(jià)和表達(dá)的自身疼痛程度，任何人都不能主觀臆斷?！堵樽硭幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

定期再評(píng)價(jià)：再評(píng)價(jià)的時(shí)間，根據(jù)診斷、疼痛程度、治療計(jì)劃，有不同要求。慢性疼痛患者應(yīng)每月至少評(píng)價(jià)1次

，內(nèi)容包括

治療效果與安全性（如主觀疼痛評(píng)價(jià)、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒變化）及患者的依從性。接受強(qiáng)阿片類(lèi)藥物治療者，還應(yīng)觀察患者有無(wú)異常行為，如多處方、囤積藥物等，以防藥物不良應(yīng)用和非法流失。癌痛的評(píng)估可評(píng)估的癌痛范疇

包括四個(gè)方面：

疼痛部位

疼痛嚴(yán)重程度（疼痛強(qiáng)度）疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響治療效果的評(píng)估

疼痛部位的表示

疼痛強(qiáng)度的評(píng)估

數(shù)字分級(jí)法（N

R

S）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（V

R

S）視覺(jué)模擬法（V

A

S）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉

程度分級(jí)法（VRS）（口頭敘述法）

0級(jí)：無(wú)疼痛；

Ⅰ級(jí)（輕度）：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾；

Ⅱ級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥物，睡眠受干擾；

Ⅲ級(jí)（重度）：疼痛嚴(yán)重，不能忍受，明顯影響日常生活和集中注意力，需用止痛藥治療；

Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重和持續(xù)性極度不適癥狀，不能顧及任何事情?？砂橹参锷窠?jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

視覺(jué)描述標(biāo)尺（V

A

S）：

劃一條線，一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反映自己疼痛程度之處標(biāo)記。建議以10cm的實(shí)際長(zhǎng)度作為量表的刻度，并以數(shù)字標(biāo)尺0～10表示疼痛程度，也有人建議數(shù)字標(biāo)尺由0～100來(lái)表示疼痛程度。不痛

劇烈疼痛

由評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置測(cè)算其疼痛程度，如將劃線垂直即可像體溫、脈搏一樣放在病人體溫表上顯示動(dòng)態(tài)的半定量的疼痛程度。

另外臨床上有一種比較簡(jiǎn)便快速的方法，如果疼痛使患者睡眠受到影響即為中度疼痛，如果疼痛使患者無(wú)法睡眠則為重度疼痛。

疼痛治療效果的評(píng)估（1）疼痛緩解程度的評(píng)估：一般建議根據(jù)VAS和（或）NRS法治療前后的變化來(lái)評(píng)價(jià)，是較為客觀和準(zhǔn)確的方法。

①疼痛程度減輕分級(jí)法：

顯效：疼痛減輕2度以上；中效：疼痛減輕1度；微效：疼痛稍有減輕，但不到1度；無(wú)效：疼痛無(wú)緩解或加重。

②疼痛緩解四級(jí)法：完全緩解（CR）：疼痛完全消失；部分緩解（PR）：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；輕度緩解（MR）：疼痛有些減輕，但仍感有明顯疼痛，睡眠及生活仍受干擾；無(wú)效（NR）：疼痛無(wú)減輕或加重。

③NRS加權(quán)計(jì)算法疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)＝（A-B）/A×100A＝用藥前評(píng)分

B＝用藥后評(píng)分完全緩解：NRS加權(quán)值（A-B）/A×100＝100％明顯緩解：NRS加權(quán)值（A-B）/A×100為75％～99％之間中度緩解：NRS加權(quán)值（A-B）/A×100為50％～74％之間輕度緩解：NRS加權(quán)值（A-B）/A×100為25％～49％之間未緩解：

NRS加權(quán)值（A-B）/A×100≦24％舉例：

A＝9分，B＝3分，加權(quán)值（9-3）/9×100＝67％，應(yīng)評(píng)價(jià)為中度緩解。（2）鎮(zhèn)痛治療前后生活質(zhì)量（QOL）變化的評(píng)估：

通常情況下，疼痛的緩解可以提高患者的生活質(zhì)量（QOL）但有時(shí)因治療的不良反應(yīng)可能未能使QOL得到改善，甚至?xí)档蚎OL。因此，臨床上我們不僅要評(píng)估鎮(zhèn)痛的效果，還同時(shí)應(yīng)該注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)，即全面評(píng)估治療前后患者QOL的變化。對(duì)于晚期癌痛患者來(lái)說(shuō)，追求好的QOL應(yīng)是其最高目標(biāo)。

常用的評(píng)估指標(biāo)有：

日常生活能力情緒行走能力正常工作及家務(wù)勞動(dòng)能力與他人關(guān)系睡眠對(duì)生活的興趣等的變化情況二、癌癥疼痛的治療以往，止痛工作中存在一些誤區(qū)——過(guò)分擔(dān)心“成癮”

嗎啡治療癌痛不會(huì)“成癮”重病輕人，以病為本，不重視疼痛的治療。受傳統(tǒng)觀念影響，認(rèn)為疼痛應(yīng)盡量忍受。錯(cuò)誤地認(rèn)為使用止痛藥物意味著即將死亡。樹(shù)立正確觀念是規(guī)范化疼痛處理的關(guān)鍵過(guò)去的（錯(cuò)誤的）現(xiàn)在的（正確的）對(duì)待晚期癌癥病人的態(tài)度基本的放棄的態(tài)度無(wú)工作可做即使作些工作也徒勞無(wú)益應(yīng)該認(rèn)真關(guān)心病人有大量止痛姑息治療的工作醫(yī)療照護(hù)能顯著提高生活質(zhì)量對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)認(rèn)為癌痛不能完全緩解滿(mǎn)足于部分緩解易“成癮”90%以上的癌痛可完全緩解疼痛應(yīng)給予滿(mǎn)意的控制用嗎啡科學(xué)治療成癮者罕見(jiàn)恐阿片癥視生理依賴(lài)為“成癮”不顧患者疼痛給藥量不足怕流入非法渠道管理過(guò)嚴(yán)嚴(yán)格區(qū)分生理依賴(lài)和心理依賴(lài)必須調(diào)整劑量至完全緩解放開(kāi)管理切實(shí)保證臨床需求規(guī)范化疼痛治療原則——

有效消除疼痛最大限度地減少不良反應(yīng)把疼痛治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降至最低全面提高患者的生活質(zhì)量規(guī)范化治療的關(guān)鍵——

遵循用藥和治療原則控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)——

數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度小于3或達(dá)到024小時(shí)內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》治療計(jì)劃的制定要考慮疼痛強(qiáng)度疼痛類(lèi)型基礎(chǔ)健康狀態(tài)合并疾病患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的期望和對(duì)生活質(zhì)量的要求不良反應(yīng)的處理應(yīng)以預(yù)防為主，不能等患者耐受不了時(shí)才處理，故鎮(zhèn)痛藥與控制不良反應(yīng)藥應(yīng)合理配伍，同等考慮。重視對(duì)心理、精神問(wèn)題的識(shí)別和處理。《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》藥物治療的基本原則：

1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝俊?/p>

應(yīng)按WHO三階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn)痛藥。

2.選擇給藥途徑。

首選途徑為無(wú)創(chuàng)給藥。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對(duì)經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無(wú)明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應(yīng)時(shí)，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。

WHO三階梯癌癥疼痛治療方案的基本內(nèi)容

按階梯給藥；指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高。

口服（無(wú)創(chuàng)）給藥：在可能的情況下，盡量口服（無(wú)創(chuàng)）給藥。只有在口服（無(wú)創(chuàng)）方法不合適或無(wú)效時(shí)，才考慮其它途徑給藥。

按時(shí)給藥：按規(guī)定間隔時(shí)間（如q8h、q6h等，并非tid、qid等）給藥而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。

個(gè)體化給藥：對(duì)阿片類(lèi)藥物沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量或最高限量。應(yīng)該說(shuō)凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。

注意具體細(xì)節(jié)：對(duì)用止痛藥患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其

反

應(yīng)

，目

的

是

要

患

者

能

獲

得

最

佳

療

效而

發(fā)

生

的

副作用最小。表二非甾體類(lèi)消炎藥日限量藥

名劑

量主

要

不

良

反

應(yīng)日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h過(guò)敏，胃腸反應(yīng)，血小板功能障礙＜6g撲熱息痛650～1000mg/6h肝腎毒性＜4g消炎痛25～50mg/4～6h消化道反應(yīng)，頭痛，頭暈200mg萘普生250～500mg/4～6h輕度胃腸道反應(yīng)

意施丁25～75mg/4～6h胃腸道反應(yīng)200mg氯諾昔康8mg，bid～qid輕度胃腸反應(yīng)

美洛昔康莫比可7.5～15mg/24h與阿司匹林交叉過(guò)敏輕度胃腸反應(yīng)15mg塞來(lái)昔布200mg/24h

可Q12h輕度胃腸反應(yīng)西樂(lè)葆400mg雙氯芬酸25～100mg/6h胃腸道反應(yīng)

布洛芬400～500mg/6h胃腸道反應(yīng)，血小板減少＜3.2g舒林酸150～200mg/12h

＜400mg非諾洛芬200-400mg/4-6h

＜3.2g②弱阿片類(lèi)止痛藥物：可待因，等。

也是阿片受體結(jié)合，但不是100％飽和結(jié)合，起鎮(zhèn)痛作用的是代謝產(chǎn)物——強(qiáng)阿片受體 鎮(zhèn)痛效果不強(qiáng)，但副作用非常強(qiáng) 復(fù)合制劑由于非甾類(lèi)消炎藥的存在，有封頂效應(yīng)和相關(guān)副作用（日限量見(jiàn)表三）。表三弱阿片藥日限量藥

名劑

量日限量可待因50～150mg/12h360mg曲馬多50～200mg/12h400mg雙氫可待因180mg/12h360mg泰勒寧4～6片（每片含羥考酮5mg，對(duì)乙酰氨基酚500mg）＜3.2g③強(qiáng)阿片類(lèi)止痛藥物：?jiǎn)岱?，芬太尼，等?/p>

表四強(qiáng)阿片類(lèi)藥同等劑量下的療效相比藥名強(qiáng)度等效劑量作用時(shí)間嗎啡1非胃腸道：口服=1：34

h嗎啡控釋片1—4～12

h芬太尼透皮貼片7

0芬太尼透皮貼劑μg/hq12h劑量

=1/2×口服嗎啡mg/d劑量60～72

h羥考酮2口服羥考酮10mg=口服嗎啡20mg12h美沙酮3.46～8

h度冷丁0.1肌注75mg=口服300mg與嗎啡等效劑量為70：1202～3

h生理依賴(lài)性——是阿片類(lèi)藥物藥理學(xué)性質(zhì)決定的，和其他類(lèi)藥物一樣屬戒斷癥狀；生理反應(yīng)表現(xiàn)連續(xù)使用阿片類(lèi)藥物后機(jī)體出現(xiàn)的適應(yīng)性變化和耐受性，在中止使用或減少劑量后出現(xiàn)戒斷癥狀；處理：治療原發(fā)病，逐漸減量，替代藥物，心理治療。預(yù)后：良好。樹(shù)立正確觀念是規(guī)范化疼痛處理的關(guān)鍵心理依賴(lài)性（成癮）——以追求欣快感為目的，使用藥物后，從心理上產(chǎn)生對(duì)藥物的渴求，強(qiáng)迫性使用，在戒斷癥狀（身體依賴(lài)性）得到控制后仍有顯著的難以克制的服用及相關(guān)的心理、行為反應(yīng)，不擇手段的覓藥行為，且可遺留終身。目前尚無(wú)完全可靠的根治辦法。為什么癌癥患者按三階梯原則治療不易成癮1.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)證：

19922例使用阿片類(lèi)藥物治療中-重度疼痛的患者，只有

4例產(chǎn)生精神依賴(lài)，占0.033%---PorterJ,JickH,198024000例使用阿片類(lèi)藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴(lài)，占0.029%.---FriedmanDP,19902.患者的追求：

大腦皮層的優(yōu)勢(shì)興奮灶是對(duì)止痛的強(qiáng)烈要求而非享受性的“飄”；3.口服控緩釋片劑可避免瞬間血液濃度高峰的形成；4.適時(shí)的劑量調(diào)整和嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。我國(guó)現(xiàn)有強(qiáng)阿片類(lèi)藥物

鹽酸嗎啡針枸櫞酸芬太尼針鹽酸丁丙諾啡針鹽酸嗎啡片硫酸嗎啡片嗎啡控釋片鹽酸羥考酮控釋片鹽酸嗎啡緩釋片美沙酮片鹽酸二氫挨托啡鹽酸丁丙諾啡片芬太尼貼劑理想的阿片類(lèi)止痛藥物

高選擇性，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用給藥方式無(wú)創(chuàng)，方便起效間隔時(shí)間長(zhǎng)，峰谷比低代謝完全，代謝產(chǎn)物無(wú)毒副作用不良反應(yīng)少，程度輕嗎啡－－強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的金標(biāo)準(zhǔn)藥物止痛效果好，作用時(shí)間較長(zhǎng)在世界上大多數(shù)國(guó)家都可以得到藥理學(xué)基礎(chǔ)了解較深刻（副作用、納洛酮解救等）作用時(shí)間和半衰期相等可隨時(shí)增加劑量多種給藥途徑（口服、舌下、靜注、肌注、皮下注射、經(jīng)直腸、硬膜外或鞘內(nèi)）

無(wú)天花板效應(yīng)

WHO認(rèn)為嗎啡消耗量反映該國(guó)癌癥疼痛控制水平嗎啡在實(shí)際臨床工作中的問(wèn)題口服嗎啡初始劑量的建議未用過(guò)阿片類(lèi)藥物：即釋片5-10mgq4h-q6h或控釋/緩釋片10-30mgq12h

用過(guò)弱阿片類(lèi)藥物者：即釋片10mgq4h-q6h或控釋/緩釋片30mgq12h使用即釋嗎啡片患者改用控釋/緩釋片時(shí)，總量相同使用嗎啡注射劑患者改用口服時(shí)，每日總量應(yīng)增加50%—100%

使用不同劑型（或不同廠家）口服嗎啡時(shí)，24小時(shí)總量應(yīng)相同嗎啡的劑量調(diào)整從小劑量開(kāi)始，逐步增加至患者感到舒適為止給予初始劑量后，若疼痛緩解不滿(mǎn)意，于兩次用藥之間給予即釋嗎啡2.5-5mg，次日總固定量=前日總固定量+前日總解救量，并平均分配于q4h-q6h次日解救量為當(dāng)日總固定量的10%，逐日調(diào)整至疼痛消失或穩(wěn)定在2級(jí)以下。需即釋嗎啡控制爆發(fā)痛。服用控/緩釋嗎啡治療者，若疼痛緩解不滿(mǎn)意，可按前一日總量30%—50%增加劑量。嗎啡劑量滴定應(yīng)貫穿整個(gè)疼痛治療過(guò)程。因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的患者，可逐漸下調(diào)阿片類(lèi)藥物劑量，一般每天減少25%～50%，藥物劑量調(diào)整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果，并避免由于減量而導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時(shí)，應(yīng)首先停藥

1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類(lèi)的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應(yīng)的藥物。嗎啡劑量滴定應(yīng)貫穿整個(gè)疼痛治療過(guò)程。劑量個(gè)體化是成功控制癌痛的關(guān)鍵！我國(guó)目前常用的嗎啡劑型一、鹽酸嗎啡片◆口服后很快吸收，迅速起效，一般口服后1/2小時(shí)內(nèi)即可起效；◆半衰期約2.5小時(shí)，作用時(shí)間為4～5小時(shí)；

◆藥物費(fèi)用低；◆適用于初始劑量的快速滴定、爆發(fā)痛的處理和經(jīng)費(fèi)較為拮據(jù)的患者；◆常規(guī)服用：每4小時(shí)一次（部分患者可q6h）；◆常用規(guī)格：10mg，30mg；◆用于爆發(fā)痛時(shí)，應(yīng)為24小時(shí)等效劑量的10～20%。常用的嗎啡劑型常用于治療慢性癌痛的其它幾種強(qiáng)阿片藥物一、芬太尼透皮貼劑◆全球第一個(gè)也是目前唯一的經(jīng)皮膚吸收給藥的強(qiáng)阿片制劑，可在72小時(shí)內(nèi)以穩(wěn)定的速度釋放芬太尼；◆小分子量，高脂溶性和水溶性，在皮膚內(nèi)無(wú)代謝；

◆止痛效價(jià)是嗎啡的80～100倍；◆經(jīng)皮吸收不受消化道影響，避免了首過(guò)效應(yīng)；◆價(jià)格昂貴；◆常用規(guī)格：25μg/h/72h（4.2mg）*帖

50μg/h/72h（8.4mg）*帖；其它強(qiáng)阿片藥物：芬太尼貼劑◆與嗎啡的轉(zhuǎn)換關(guān)系為：芬太尼透皮貼劑（μg/h/q72h）的劑量＝口服嗎啡mg×1/2；

如：該患者若需使用嗎啡片50mg/d，則需使用芬太尼帖25μg/h，即4.2mg，q3d；若24小時(shí)嗎啡需要量為100mg/d，則需使用芬太尼帖50μg/h，即8.4mg，q3d◆替換其它強(qiáng)阿片藥建議劑量略減少，并備用PRN用藥；◆不建議用于治療爆發(fā)痛。推薦使用即釋嗎啡控制爆發(fā)痛。如：該患者若需使用芬太尼帖8.4mg（即相當(dāng)于100mg嗎啡日需要量，爆發(fā)痛時(shí)推薦使用即釋嗎啡片10～20mg/次治療選擇干凈、干燥、無(wú)破損及少毛發(fā)的皮膚。建議部位為前胸、后背、上肢或大腿內(nèi)側(cè)。（用清水擦拭及抹干，不要用酒精，肥皂等有機(jī)溶劑）撕開(kāi)保護(hù)膜用手掌按壓至少２分鐘，確認(rèn)粘貼完好，特別是邊緣部分芬太尼貼劑使用的3P原則其它強(qiáng)阿片藥物：美沙酮二、美沙酮◆合成的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，口服吸收良好；◆NMDA受體的拮抗劑，可用于神經(jīng)病理性疼痛治療，對(duì)骨轉(zhuǎn)移引起的酸痛也有較好的效果；◆半衰期個(gè)體差異大，13～48h（平均25h）；◆長(zhǎng)期用藥應(yīng)注意積蓄中毒的問(wèn)題，尤其在老年人、肝腎功能減退患者；◆與嗎啡轉(zhuǎn)換關(guān)系1:1～1:4；常規(guī)用法為q12h～q8h

如：該患者需使用嗎啡120mg/d，則可轉(zhuǎn)換為美沙酮30～40mg/d，亦即可10～15mg，q12h或10mg，q8h◆可與嗎啡合并使用，應(yīng)注意將美沙酮用量按比例換算為嗎啡量加入每日嗎啡總用量；◆常用規(guī)格：10mg*T其它強(qiáng)阿片藥物：鹽酸羥考酮三、鹽酸羥考酮◆藥理作用與嗎啡類(lèi)似，是阿片受體的純激動(dòng)劑；◆適用于中－重度疼痛；◆對(duì)于內(nèi)臟痛及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的疼痛有較好效果；◆目前國(guó)內(nèi)常用劑型為控釋片，不可嚼碎或研磨；◆控釋劑型使用方法一般為q12h；◆與嗎啡的換算比例為嗎啡:羥考酮＝1:2（24h總量）如：該患者需使用嗎啡120mg/d，則換算為羥考酮控釋片則為60mg/d，即30mg，q12h◆常用規(guī)格：5mg*T，10mg*T，20mg*T；

◆不推薦于治療爆發(fā)痛。建議使用即釋嗎啡片控制爆發(fā)痛。如：該患者需使用羥考酮控釋片30mgq12h，即60mg/d，出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)則可用嗎啡片15～20mg/次治療速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，但比解熱鎮(zhèn)痛藥作用強(qiáng)。對(duì)皮膚、黏膜和運(yùn)動(dòng)器官的疼痛有明顯抑制作用，對(duì)內(nèi)臟器官的疼痛效果較差，無(wú)抑制腸蠕動(dòng)作用，對(duì)平滑肌痙攣的鎮(zhèn)痛效果差。成人可口服或肌注。體內(nèi)過(guò)程：口服后10～30分鐘或皮下注射后10分鐘起效，20分鐘作用達(dá)高峰，持續(xù)3～6小時(shí)。主要以代謝物形式從尿與糞便中排出。呼吸抑制和胃腸道反應(yīng)輕微。布桂嗪（Bucinnazine,強(qiáng)痛定）阿片類(lèi)藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)◆動(dòng)態(tài)評(píng)估，記錄病情、用藥情況及不良反應(yīng)。◆中重度疼痛及時(shí)用阿片，足量個(gè)體滴定劑量。◆嗎啡給藥劑量與患者年齡有關(guān)，而非按患者體重給藥，老年人建議從2.5毫克或5毫克開(kāi)始滴定?！糇⒁饣颊吣I功能的損害，如果腎功能受損，阿片類(lèi)藥物的代謝產(chǎn)物會(huì)導(dǎo)致患者嗜睡?！粲盟幤陂g突發(fā)疼痛可以使用解救劑量?！糁匾暟⑵?lèi)藥不良反應(yīng)的防治。阿片藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)◆如首劑患者即出現(xiàn)過(guò)分嗜睡而無(wú)疼痛，第二次劑量應(yīng)減少50％。◆高?；颊叱跏紕┝康停味ǚ纫∫恍?，以免出現(xiàn)劑量過(guò)大而引起中毒?！糸L(zhǎng)期用量恒定，如突然疼痛顯著加劇，應(yīng)重新評(píng)估病情，注意有無(wú)新疼痛（新病因）的出現(xiàn)，不要因新疼痛的出現(xiàn)或性質(zhì)改變，在未經(jīng)詳細(xì)的檢查之前就輕率肯定是原疼痛的延續(xù)和加重，從而耽誤診斷與治療。◆長(zhǎng)期大劑量使用時(shí)，如需減量，應(yīng)按前述減量原則辦理。阿片藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)

總之，疼痛治療時(shí)，選用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、多種給藥途徑交替使用、按時(shí)用藥、個(gè)體化用藥，可提高鎮(zhèn)痛效果。癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3

嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以?xún)?nèi)，最好2-3天摘自孫燕?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿無(wú)痛睡眠，無(wú)痛休息，無(wú)痛活動(dòng)

摘自劉淑俊《讓中國(guó)的癌痛患者無(wú)痛》

常見(jiàn)不良反應(yīng)及對(duì)策

初次服用阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)的副作用為惡心/嘔吐便秘阿片類(lèi)藥物終生不耐受的副作用

所有的阿片類(lèi)藥物都有相似的副反應(yīng)副反應(yīng)是常見(jiàn)的我們有可能每天都遇到處理好這些副反應(yīng)是控制疼痛的重要一環(huán)惡心、嘔吐一般可以耐受（3－5天）建議從低劑量開(kāi)始使用止吐劑輕度：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度：恩丹西酮、格拉司瓊等

氟哌啶醇：0.5—1mg，bid可改用直腸給藥的方法專(zhuān)家建議：在處方第一片阿片類(lèi)藥物時(shí)請(qǐng)給予胃復(fù)安便秘終身不耐受長(zhǎng)期用藥需要緩瀉劑番瀉葉、乳果糖、硫酸鎂、水楊酸鎂（便塞停）灌腸（嚴(yán)重的便秘）大量飲水減少劑量建議：服用阿片類(lèi)藥物的患者一定要服用緩瀉劑呼吸抑制一般可耐受與給藥途徑有關(guān)：口服給藥最安全，極少出現(xiàn)建立通暢呼吸道；輔助通氣呼吸；呼吸復(fù)蘇納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢必要時(shí)每2分鐘增加0.1mg納絡(luò)酮2mg＋NS（GS）500ml靜脈滴注洗胃溫馨提示

麻醉、一類(lèi)精神藥品的安全管理麻醉、一類(lèi)精神藥品的安全管理

第二十四條為門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)

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日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量。第二十五條為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量。麻醉、一類(lèi)精神藥品的安全管理

第二十六條對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的門(mén)（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。輔助用藥

主要作用：

增加阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛效果治療各種難治性疼痛綜合征對(duì)于某些特殊類(lèi)型的疼痛具有獨(dú)特的鎮(zhèn)痛效果。疼痛治療任何階段都可以使用輔助用藥。常用的輔助用藥：

皮質(zhì)類(lèi)固醇抗驚厥藥抗抑郁藥

NMDA（N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸）受體拮抗劑催眠及鎮(zhèn)靜藥抗痙攣藥肌肉松馳劑輔助用藥

皮質(zhì)類(lèi)固醇

改善心情

抗炎活性，減輕腦、脊髓水腫

對(duì)臂叢、腰骶叢疼痛與阿片類(lèi)合用效果良好。對(duì)肝轉(zhuǎn)移及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的牽拉痛、頭頸、腹部、盆腔腫瘤的浸潤(rùn)性酸痛及脈管阻塞的脹痛亦有效。

增加食欲

2—4mg/d。減輕神經(jīng)壓迫癥狀可加大劑量。與NSAIDs合用注意副作用疊加問(wèn)題輔助用藥

抗驚厥藥

對(duì)神經(jīng)損傷致撕裂痛及燒灼痛有效，如臂叢、骶叢、帶狀皰疹引起的疼痛。常用藥物：

卡馬西平(Carbamazepine)：300—600mg/d

加巴賁丁(Gabapentin)：100—200mg3次/d

丙戊酸鈉(SodiumValproate)：500mg/d（100mg3次/d）輔助用藥

抗抑郁藥

增加阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛效果有直接鎮(zhèn)痛作用對(duì)神經(jīng)源性疼痛特別是持續(xù)的灼痛更有效改善心情常用藥物：阿米替林：12.5mghs→25mgbid—qid

多慮平：12.5mghs→25mgbid—qid

百憂解：20—40mgqd輔助用藥

NMDA受體拮抗劑

阻斷中樞敏化作用，提高嗎啡療效對(duì)難治性疼痛也有作用主要藥物：