醫(yī)學(xué)知識一三管感染

三管感染的預(yù)防與控制操作規(guī)程

重癥醫(yī)學(xué)科李秀一、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防控制措施

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP),又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(NP),是我國最常見的醫(yī)院感染類型，其中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）尤為嚴(yán)重。預(yù)防控制措施1、醫(yī)護(hù)人員在接觸病人和操作前后必須遵循

我院手衛(wèi)生制度和采取必

要防護(hù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2、正確管理病人體位，如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45。。3、對存在醫(yī)院獲得性肺炎高危因素的患者，建議用洗必泰漱口或口腔沖

洗，每6小時(shí)一次。4、鼓勵(lì)手術(shù)后患者（尤其是胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動。5、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。降低

對咳嗽反射的抑制作用，盡量限制鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑的使用。6、提倡積極使用胰島素控制血糖在80-110mg/dL。預(yù)防控制措施7、對使用呼吸機(jī)的患者，還應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)

先考慮無創(chuàng)通氣；

②如果要插管盡量使用經(jīng)口的氣管插管；

③保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O以上。④對氣管插管或切開患者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，

醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)則；建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期

（每小時(shí)）作聲門下分泌物引流；

⑤呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)更換；濕化器添加水可使用蒸餾水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，不可直

接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道；

⑥對于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評估是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)；⑦醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工應(yīng)該定期參加醫(yī)院感染相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

預(yù)防控制措施8、其他預(yù)防措施

①正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒：消毒呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，

使用75%酒精擦拭，每天1次；有污染隨時(shí)消毒；耐高溫的物品如呼

吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，送供應(yīng)室清洗消毒干

燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器

等，可選擇低溫等離子或環(huán)氧乙烷滅菌處理；②不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預(yù)防HAP/VAP；不必

對呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。（注：選擇消化道脫污染指通過殺

滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物，避免其移行和異位）；

③盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯

劑如西米替丁和／或制酸劑；

④對于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保

護(hù)性隔離，包括安置于潔凈病房，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時(shí)須戴口罩帽

子，穿無菌隔離衣，嚴(yán)格無菌操作等；二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制措施

留置血管內(nèi)導(dǎo)管是救治危重患者、實(shí)施特殊用藥和治療的醫(yī)療操作技術(shù)。置管后的患者存在發(fā)生感染的危險(xiǎn)。導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者撥除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。預(yù)防控制措施1、插管時(shí)

①嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，除非有醫(yī)學(xué)指征，否則避免導(dǎo)管插入，并盡早拔除，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

②所有靜脈置管操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和手衛(wèi)生，接觸病人和操作前后應(yīng)洗手和手消毒；

③置管過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

④使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平，

接觸病人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒；

⑤選擇合適的導(dǎo)管，盡量使用單腔導(dǎo)管和抗微生物藥物包裹的導(dǎo)管；

選擇合適的穿刺部位；中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈；

外周靜脈插管應(yīng)盡量選用上肢靜脈；⑥規(guī)范消毒穿刺部位皮膚

⑦患癤腫、濕疹等皮膚病或感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶MRSA的工作人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。

預(yù)防控制措施2、插管后①用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺部位；

②妥善固定導(dǎo)管，定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間：無菌

紗布為1次/天，專用貼膜為次/3-7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可

見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換；保持局部皮膚清潔；

③接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；

④保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換；⑤患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管浸入水中。⑥輸液管更換不宜過頻，在輸血、輸入血液制品、脂肪乳劑后或停止

輸液時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換；⑦緊急狀態(tài)下的置管，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)更換導(dǎo)管，更換穿刺點(diǎn)；懷疑

導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換

導(dǎo)管；⑧由經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理；

⑨每天評價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。

預(yù)防控制措施3、其他預(yù)防措施

①醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)血管內(nèi)導(dǎo)管尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈

導(dǎo)管的使用、插入方法、維護(hù)方法，接受醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)；

②開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測（目標(biāo)監(jiān)測），對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總

分析，反饋科室，給予合理建議。

③合理使用抗生素，積極治療和處理患者原發(fā)感染病灶。三、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防控制措施患者留置導(dǎo)尿管后或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。預(yù)防控制措施1、插管前①嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿。②醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的無菌操作，操作或護(hù)理前后均

應(yīng)洗手或手消毒，插管時(shí)戴無菌手套，插管前，使用消毒劑消毒會

陰；仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不得使用。

③根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類型。

男：16F女：14F

④規(guī)范手衛(wèi)生和戴手套的程序。

⑤對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。預(yù)防控制措施2、插管時(shí)

①用0.5%碘伏消毒劑消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，一次只能使用一個(gè)棉球，不得重復(fù)使用。男性：先協(xié)助患者洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋

轉(zhuǎn)擦拭消毒。

女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消

毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。②插管過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道黏膜損傷。預(yù)防控制措施3、插管后

①保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，不要輕易打開尿管與集尿袋

的接口；如果留取尿標(biāo)本，可從集尿袋采集，但此標(biāo)本不得用于普

通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查。②導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞，需要更換導(dǎo)尿管。③疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換導(dǎo)管，不得沖洗。④應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。⑤患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。⑥不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注預(yù)防泌尿道感染。