骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告（脛骨近端三平面骨骺骨折病例）

骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日骨外科兒童脛骨近端三平面骨骺骨折病例分析專題報(bào)告脛骨近端骨骺骨折在兒童中是一種不常見的損傷，僅占兒童骨骺損傷的1%以下。其中，脛骨近端的三平面骨骺骨折更為少見。脛骨近端三平面骨折發(fā)生在三個(gè)平面：橫面、矢狀面和冠狀面，多見于青春期，橫穿關(guān)節(jié)面、骨骺、骺板和干骺端。在臨床資料中，國內(nèi)尚未見此類報(bào)道。筆者報(bào)道1例兒童脛骨近端三平面骨骺分離，其膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片(圖1a、b)和CT斷層掃描(圖1c)及三維重建影像(圖1d)很好地描述了骨骺骨折類型：骨折線通過冠狀面的骺板和橫斷面的部分封閉的骺板。本例損傷嚴(yán)重，具有代表意義，故報(bào)道如下。臨床資料患兒，男，15歲，5h前因打籃球時(shí)，猛烈屈膝扭轉(zhuǎn)致左小腿腫痛，活動(dòng)受限。?？撇轶w：左小腿近端腫脹，無明顯畸形，環(huán)狀壓痛(+)，縱向叩擊痛(+)，可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)，踇趾背伸受限，其余四趾肢端血運(yùn)感覺及活動(dòng)良好，左脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。輔助檢查：X線平片及CT示左脛骨近端骨骺骨折，骨折線呈倒V形(X線側(cè)位)，近端骨骺形成前后兩個(gè)游離骨折塊(圖1a～d)。MRI未見內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、前后交叉韌帶損傷、半月板損傷。診斷：左脛骨近端三平面骨骺骨折。完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后行左脛骨近端骺離骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。麻醉成功后，患者側(cè)臥位。取脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)弧形切口，切口長(zhǎng)約10cm，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，剝離顯露脛骨近端外側(cè)。暴露骨折斷端，見脛骨結(jié)節(jié)處骨折；取左膝后內(nèi)側(cè)做倒L形切口(圖1e)，切開皮膚和淺、深筋膜，注意保護(hù)小隱靜脈和腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，顯露半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，牽開兩肌，在脛骨近端附著處切開腘肌，將腘肌拉向下外，覆蓋保護(hù)脛神經(jīng)及腘動(dòng)靜脈，顯露脛骨近端后部骨折斷端。清理骨折斷端，復(fù)位骨折，從脛骨結(jié)節(jié)前方打入2枚克氏針，再從脛骨平臺(tái)后外側(cè)方打入3枚克氏針，臨時(shí)固定骨折斷端，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位良好，見脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)光滑，無臺(tái)階感。從脛骨結(jié)節(jié)前方打入3枚導(dǎo)針依次擰入直徑4.5mm空心螺釘3枚，固定骨折斷端。再從脛骨近端后側(cè)用1枚T型鋼板及6枚螺釘固定骨折斷端(圖1f、g)，C型臂X線機(jī)透視及拍片可見脛骨近端骨折復(fù)位固定良好。沖洗傷口，前后側(cè)刀口各放置引流管1根，依次縫合各層組織，無菌敷料包扎，石膏外固定。術(shù)后4周去除石膏固定，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查，該患者X線片檢查及肢體測(cè)量，未出現(xiàn)骨折不愈合、生長(zhǎng)畸形及雙下肢不等長(zhǎng)等并發(fā)癥。術(shù)后13個(gè)月取出內(nèi)固定物(圖1h、i)，切開取出內(nèi)固定物術(shù)后1周，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)參照HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，在疼痛、功能活動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、有無畸形、有無不穩(wěn)定6個(gè)方面對(duì)膝關(guān)節(jié)功能打分，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為優(yōu)。討論三平面骨折多見于脛骨遠(yuǎn)端骨折，并由Lynn在1972年首次描述。有關(guān)兒童脛骨近端三平面骨骺骨折的臨床報(bào)道相對(duì)少見，這不僅與脛骨近端的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，還因多數(shù)作者將其歸類為脛骨結(jié)節(jié)骨折。例如Pace和Franz等在脛骨結(jié)節(jié)相關(guān)文獻(xiàn)的影像資料中，就涉及了脛骨近端的三平面。正確認(rèn)識(shí)該骨折損傷類型是治療這一嚴(yán)重?fù)p傷的前提。脛骨近端Salter-HarrisⅢ型和Salter-HarrisⅣ型骨折的變異類型被描述為“脛骨近端骨骺三平面骨折”。一般來講此類骨折包括兩部分：Ⅳ型骨折和三部分骨折(Ⅲ型或同時(shí)合并Ⅱ型)。如有移位，則需要切開復(fù)位內(nèi)固定。Patari等認(rèn)為，這種骨折類型與青少年Tillaux骨折有相似的機(jī)制，與脛骨遠(yuǎn)端骨骺不對(duì)稱閉合有關(guān)。脛骨近端骺板閉合由后向前進(jìn)行，這可以解釋此種骨折類型多見于年長(zhǎng)兒童的原因。與脛骨遠(yuǎn)端相比，脛骨近端骨骺的閉合，更加對(duì)稱，并且在解剖上看，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)副韌帶附著于脛骨近端干骺端，導(dǎo)致來自膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外翻的應(yīng)力繞過了骨骺，這或許可以解釋這個(gè)部位罕見此類型骨折的一方面原因。單獨(dú)分析此例病例，矢狀位上，骨折線過關(guān)節(jié)面將骨折塊分為前后兩部分。前部骨折通過未閉合的骺板發(fā)生，在髕腱的拉動(dòng)下，前部骨折塊向近端移位。前部骨折若根據(jù)Salter-Harris分型為Ⅲ型，若根據(jù)Watson-Jones&Ogden骨折分型為Ⅲa型脛骨結(jié)節(jié)骨折。后部骨折為Salter-HarrisⅣ型骨折，骨折線穿過部分閉合的骺板，骨折線止于干骺端的后部皮質(zhì)(圖1j)。了解導(dǎo)致該骨折的力，在骨折復(fù)位的同時(shí)反轉(zhuǎn)引起骨折的力，并在固定時(shí)中和這些力，是任何骨折復(fù)位成功的關(guān)鍵，有助于恢復(fù)原來的解剖結(jié)構(gòu)。根據(jù)其X線以及CT掃描并結(jié)合病史，骨折包括干骺端冠狀面骨折、骺板橫向骨折和骨骺矢狀面關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大膽猜測(cè)造成該骨折的原因，可能是屈膝扭轉(zhuǎn)狀態(tài)下，股四頭肌猛烈收縮，牽拉導(dǎo)致脛骨近端前部骨折，同時(shí)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)部扭轉(zhuǎn)力作用于脛骨近端后部所致。在小兒骨科治療中，骨骺骨折是一個(gè)臨床問題，因?yàn)樵诓贿M(jìn)一步損傷骨骺的情況下，很難復(fù)位和穩(wěn)定骨折。對(duì)于脛骨近端三平面骨折，Aymen等使用閉合復(fù)位鋼針交叉固定該型骨折1例取得滿意效果，Strelzow等在關(guān)節(jié)鏡輔助下采用螺釘治療該型骨折1例取得滿意效果。由于骨折涉及骺板，所以在治療上要盡量避免對(duì)骺板造成不利影響。固定方式一般要避開骺板或?qū)堪逶斐傻牟焕绊憳O小。在相關(guān)病例報(bào)告中，此病例骨折的損傷程度更為嚴(yán)重，閉合復(fù)位和單一切口很難完成良好的解剖復(fù)位，所以術(shù)者采用雙切口以提供充足的手術(shù)視野和操作空間。因前部骺板尚未閉合，跨越骺板的鋼板和螺釘內(nèi)固定可能會(huì)造成生長(zhǎng)障礙，盡管患者骺板剩余的生長(zhǎng)能力是有限的。故前部骨折采用3枚空心螺釘固定，如果將前后2塊骨折塊整體看作一個(gè)“帽子”，單純的螺釘固定不足以為“帽子”與骨干的連接提供足夠的穩(wěn)定性。因?yàn)轺堪搴蟛恳呀?jīng)閉合，加用支撐鋼板對(duì)脛骨近端后方骺板Ranvier區(qū)血供影響的不利后果大大降低，所以在后部采用了T型鋼板固定骨折端，為“帽子”與骨干的固定提供堅(jiān)強(qiáng)的支撐。在隨后的復(fù)查中，沒有發(fā)現(xiàn)由于后部使用支撐鋼板所帶的并發(fā)癥。腘動(dòng)脈的走行、分支以及附近的軟組織對(duì)其的固定作用對(duì)血管的束縛以及血管緊鄰骨骺，使得血管受損發(fā)生率高。故對(duì)脛骨近端損傷的患者，應(yīng)仔細(xì)檢查足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈，尤其在傷后24～48h內(nèi)，應(yīng)該多次檢查。若有移位的骨折，雙下肢血運(yùn)不一致或患肢無動(dòng)脈搏動(dòng)，需立即復(fù)位骨折，再次檢查動(dòng)脈搏動(dòng)，復(fù)位后仍無搏動(dòng)者應(yīng)手術(shù)探查血管，復(fù)位后動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)但較弱者，行血管造影檢查。另外，還需仔細(xì)檢查小腿肌間隔，避免漏診筋膜間室綜合征。該類型骨折隨著骨折移位的增加，其附近軟組織損傷的可能性也隨之增加，包括前交叉韌帶、半月板、側(cè)支和髕腱的損傷，術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查。若有交叉韌帶的損傷，必修加以修補(bǔ)縫合，避免因交叉韌帶損傷所帶來的膝關(guān)節(jié)裝置不穩(wěn)定。術(shù)中采用脛骨近端內(nèi)后側(cè)倒L形切口，將腘肌連同腘動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)分支一同牽向外側(cè)，可避免損傷以上血管神經(jīng)，并提供充分顯露。復(fù)位后觀察關(guān)節(jié)面是否平滑，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。骨骺損傷可能導(dǎo)致骨骼生長(zhǎng)障礙，在骨骺未完全閉合前都有可能發(fā)生，所以骨骺損傷的患者，應(yīng)密切觀察，直至骨骺成熟。對(duì)于這種復(fù)雜性的青春