骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告（股靜脈穿刺導(dǎo)絲滯留陷窩韌帶與恥骨肌之間病例）

骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日骨科股靜脈穿刺導(dǎo)絲滯留陷窩韌帶與恥骨肌之間病例分析患者，男，52歲。因“發(fā)熱伴神志不清4h余”于2016年6月23日來我院就診，初步診斷為“熱射病”，因出現(xiàn)“多臟器功能障礙綜合征”擬行血液凈化治療，于入院后第5天在局麻下行右側(cè)股靜脈穿刺置管（型號(hào)11.5F雙腔，配用導(dǎo)絲規(guī)格3JFM-038-60）。穿刺前檢查導(dǎo)絲前端完整，未見斷裂，術(shù)前予丙泊酚鎮(zhèn)靜、布托啡諾鎮(zhèn)痛，患者取仰臥位，臀部稍墊高，右膝關(guān)節(jié)微屈，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋，觸診右股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯點(diǎn)，并采用雙指法判斷右股動(dòng)脈位置及走行，選擇右股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm，腹股溝韌帶下方2cm左右處作為穿刺點(diǎn)，穿刺順利，回抽靜脈血通暢后置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲進(jìn)入距穿刺針尾約25cm時(shí)有阻力感，拔出時(shí)稍用力，導(dǎo)絲則變?yōu)榫€狀。反復(fù)多次嘗試拔除導(dǎo)絲均失敗。立刻行床旁血管彩超探查結(jié)果示：右腹股溝韌帶至穿刺部位處股動(dòng)靜脈內(nèi)未見明顯金屬回聲影，行床旁胸腹部平片提示導(dǎo)絲前端位于右側(cè)股骨粗隆水平。請(qǐng)血管外科醫(yī)師會(huì)診后認(rèn)為導(dǎo)絲滯留肌肉間隙可能，有急癥手術(shù)探查指征，囑停止暴力拔除導(dǎo)絲操作，避免損傷肌肉及血管神經(jīng)。全麻后血管外科醫(yī)師沿殘留體外導(dǎo)絲位置探查右側(cè)腹股溝區(qū)，逐層切開皮膚、淺筋膜、闊筋膜、探查股三角發(fā)現(xiàn)：導(dǎo)絲頭端位于陷窩韌帶與恥骨肌之間，導(dǎo)絲前端打折并鉤住股靜脈后壁，予小心分離出導(dǎo)絲后見股動(dòng)靜脈無明顯活動(dòng)性出血，然后松解導(dǎo)絲前端周圍肌肉組織，緩慢提出后見導(dǎo)絲前端彎曲打折，取出后予逐層縫合至皮膚并加壓包扎。術(shù)中及術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，予改行B超引導(dǎo)下左側(cè)股靜脈穿刺順利，經(jīng)積極治療后患者神志轉(zhuǎn)清，體溫趨穩(wěn)定，臟器功能恢復(fù)，順利出院。討論股靜脈穿刺術(shù)操作簡(jiǎn)便、血流量大，能夠滿足臨床各種治療的需求，適用于各種年齡。與頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈相比，股靜脈鄰近沒有重要臟器，穿刺置管操作簡(jiǎn)單，安全方便、插管速度快、并發(fā)癥少、安全系數(shù)高，初學(xué)者易掌握，因此在建立血液凈化通路時(shí)經(jīng)常作為首選。但如果操作不當(dāng)，可能引起誤入股動(dòng)脈、局部感染、出血和血腫、導(dǎo)管堵塞、穿透大隱靜脈根部（穿刺點(diǎn)過低）、下肢靜脈血栓形成和肺栓塞、假性靜脈瘤、導(dǎo)管打結(jié)等并發(fā)癥。文獻(xiàn)中有關(guān)于置管相關(guān)性并發(fā)癥的個(gè)例報(bào)道，如經(jīng)股靜脈穿刺誤入盆腔、因罕見解剖位置異常導(dǎo)致穿刺失敗等，但在置管時(shí)導(dǎo)絲滯留體內(nèi)的情況非常少見，臨床中一旦出現(xiàn)以上情況輕則導(dǎo)致局部血管損傷、血管撕裂，重則引起血管破裂失血性休克，甚至導(dǎo)絲遠(yuǎn)端斷裂漂移至心臟內(nèi)引發(fā)心跳驟停，且及易引發(fā)醫(yī)療糾紛，對(duì)醫(yī)患雙方造成困擾。本例手術(shù)探查右側(cè)腹股溝區(qū)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲頭端位于陷窩韌帶與恥骨肌之間，導(dǎo)絲前端打折并鉤住股靜脈后壁，以致導(dǎo)絲不能順利退出，為少見的導(dǎo)絲誤入血管外組織。分析原因可能為：（1）在穿刺過程中，使用金屬針穿刺股靜脈時(shí)，僅針尖斜面進(jìn)入血管內(nèi)但在送導(dǎo)絲時(shí)針尖滑出，導(dǎo)致導(dǎo)絲進(jìn)入血管外，而術(shù)者反復(fù)用使用導(dǎo)絲進(jìn)出穿刺針試探，后穿刺針銳利的斜面把導(dǎo)絲前端部分割斷，從而導(dǎo)致導(dǎo)絲前端打折包繞軟組織。（2）導(dǎo)絲本身質(zhì)量問題：經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)該導(dǎo)絲前端彎曲處呈彈簧狀，缺乏內(nèi)芯支撐，因此在遇到阻力時(shí)會(huì)造成內(nèi)芯與外圍鋼絲脫離情況，本例操作過程中稍用力就造成導(dǎo)絲與內(nèi)芯分離，造成導(dǎo)絲滯留難以拔出。本例中我們最大的體會(huì)是：（1）在放置導(dǎo)絲時(shí)遇到阻力不宜暴力地送導(dǎo)絲，應(yīng)該及時(shí)尋找原因并做適當(dāng)處置，Pal等總結(jié)在使用Seldinger技術(shù)置管時(shí)有可能會(huì)發(fā)生導(dǎo)絲在血管內(nèi)或血管外打結(jié)，在懷疑導(dǎo)絲位置異常時(shí)應(yīng)及時(shí)行床邊X射線檢查排除。（2）同時(shí)，在股靜脈穿刺過程中應(yīng)注重超聲的應(yīng)用。陸利沖等研究顯示因股動(dòng)脈和股靜脈之間的解剖關(guān)系變異較大，臨床上需要考慮患者的年齡、性別及左右側(cè)因素對(duì)解剖關(guān)系的綜合影響，使用B超定位選擇合適的穿刺點(diǎn)及穿刺方向可顯著提高穿刺成功率及減少并發(fā)癥。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，術(shù)中可以不斷通過頻譜分辨動(dòng)靜脈，術(shù)后可通過超聲掃描進(jìn)一步確認(rèn)穿刺位置，如不慎置入血管外組織亦可及時(shí)通過超聲識(shí)別。一旦發(fā)生導(dǎo)絲拔出不暢的情況，首先可行血管彩