骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告（脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折合并髕骨下極撕脫骨折病例）

骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日骨科脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折合并髕骨下極撕脫骨折病例分析專題報(bào)告脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折發(fā)病率較低，常發(fā)生于青少年，成人損傷很少見，而脛骨結(jié)節(jié)骨折合并髕骨下極撕脫骨折當(dāng)屬罕見。我院于2013年lO月收治1例成人脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折合并髕骨下極撕脫骨折患者，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，效果滿意，報(bào)告如下?；颊哔Y料男性患者，50歲，從3m高處墜落致左膝部疼痛、腫脹、活動受限4h來我院就診。患肢膝部腫痛明顯，不敢伸膝及站立行走。既往無膝部外傷史，否認(rèn)關(guān)節(jié)炎">類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及化膿性關(guān)節(jié)炎病史。查體：左膝部腫脹明顯，脛骨結(jié)節(jié)部壓痛，伸膝時(shí)疼痛無力。影像學(xué)檢查診斷為左脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折合并髕骨下極撕脫骨折(圖1A，B)。鑒于患者脛骨結(jié)節(jié)骨折移位明顯，保守治療難以復(fù)位，效果不佳，遂于入院后7d在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行左脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折、左髕骨下極撕脫骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。患者取仰臥位，麻醉滿意后取膝關(guān)節(jié)前方正中切口，依次切開皮膚和深筋膜，暴露髕韌帶及脛骨結(jié)節(jié)，可見骨折片自脛骨結(jié)節(jié)連同脛骨近端少量骨質(zhì)向近端延伸至脛骨平臺前緣，未累及脛骨平臺關(guān)節(jié)面，撕脫骨折塊受髕韌帶牽拉向近端移位，旋轉(zhuǎn)移位不明顯。伸直膝關(guān)節(jié)，復(fù)位骨折，應(yīng)用3枚空心螺釘固定，使用髕鉗復(fù)位髕骨下極骨折，并用張力帶固定(圖2A，B)。屈伸膝關(guān)節(jié)檢查見骨折片固定牢固，無移位?？p合傷VI，2周后拆線，傷口甲級愈合。術(shù)后即指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動范圍可達(dá)到0～120°。術(shù)后6個(gè)月隨訪，x線片示脛骨結(jié)節(jié)及髕骨下極骨折～期愈合(圖3A，B)，患者膝關(guān)節(jié)伸屈活動度良好(圖4A，B)，已回到傷前工作崗位工作。討論脛骨結(jié)節(jié)為脛骨平臺遠(yuǎn)端3em處的一個(gè)骨性凸起，是脛骨近端骨骺的最前端，參與脛骨近端的生長。18歲之前的青少年脛骨結(jié)節(jié)的骨骺尚未與脛骨干融合，加之脛骨結(jié)節(jié)為髕韌帶的附著點(diǎn)，因此當(dāng)膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力屈曲、股四頭肌劇烈收縮時(shí)，會出現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)骨骺撕脫骨折。成年人骨骺已閉合，脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的發(fā)病率大大降低，合并髕骨骨折的脛骨結(jié)節(jié)骨折更是罕見。該患者通過詳細(xì)追問病史，我們考慮其損傷機(jī)制為高處墜落時(shí)小腿著地，著力點(diǎn)為髕韌帶，因?yàn)槊劰墙Y(jié)節(jié)骨折塊較大而髕骨下極骨折塊較小，受傷時(shí)患者由于髕韌帶劇烈牽拉導(dǎo)致脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，而脛骨結(jié)節(jié)骨折后髕韌帶仍處于緊張狀態(tài)，暴力雖有所減小但仍未終止，進(jìn)而導(dǎo)致髕骨下極撕脫骨折。根據(jù)術(shù)前x線片檢查及術(shù)中所見發(fā)現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折塊向近端移位，無明顯旋轉(zhuǎn)移位，我們判斷該損傷是由于直接暴力使得髕韌帶急劇緊張牽拉所致。一般認(rèn)為，對于青少年無明顯移位的脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，可采用長腿石膏托于伸膝位固定6—8周。成人脛骨結(jié)節(jié)骨折多由高能量損傷所致，骨折片常常發(fā)生明顯移位，保守治療欠佳，多需手術(shù)治療。其治療要點(diǎn)是：重建伸膝裝置的完整性及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。脛骨結(jié)節(jié)作為髕韌帶的止點(diǎn)，是伸膝裝置的重要組成部分。膝關(guān)節(jié)伸屈活動時(shí)該部位會受到強(qiáng)大牽拉力作用。因此需要解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以免患者在功能鍛煉時(shí)脛骨結(jié)節(jié)骨折塊再次發(fā)生移位。目前臨床常用的手術(shù)及固定方式包括：經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定、空心螺釘固定，切開復(fù)位張力帶鋼絲固定、空心螺釘固定及解剖鋼板固定。我們認(rèn)為該患者脛骨結(jié)節(jié)骨折塊較大，應(yīng)用克氏針固定效果不牢靠，有出現(xiàn)退針及骨折片再次移位的可能，而鋼板固定多用于合并脛骨近端骨折(累及脛骨平臺關(guān)節(jié)面時(shí))，因此選擇空心螺釘固定。單枚螺釘固定抗旋轉(zhuǎn)能力差，2枚螺釘固定面積較小，我們選擇應(yīng)用3枚空心螺釘呈倒“品”字形固定。既增大了固定面積，可對骨折塊產(chǎn)生強(qiáng)大壓應(yīng)力，對抗膝關(guān)節(jié)伸屈活動時(shí)對脛骨結(jié)節(jié)產(chǎn)生的牽拉力，又能有效控制旋轉(zhuǎn)，避免二次移位。術(shù)后無需再行石膏外固定即可進(jìn)行早期功能鍛煉。此外，由于導(dǎo)致該損傷的暴力往往較大，所以行內(nèi)固定后必須檢查患者是否合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性