護(hù)士夜間值班的觀察重點(diǎn)

護(hù)士夜間值班的觀察重點(diǎn)目錄一.重點(diǎn)觀察對象二.重點(diǎn)觀察內(nèi)容三.夜間查房方式重點(diǎn)觀察對象1、垂?；颊撸翰∏樽兓欤缬^察不及時(shí)，將錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。2、疑為未確診患者：病情復(fù)雜，尚未掌握其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，在未確診前，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，以利于早診斷、早治療。3、新人院患者：通過觀察，了解病情。重點(diǎn)觀察對象4、手術(shù)前后患者：對術(shù)前患者進(jìn)行觀察，可有助于醫(yī)師盡快制定出手術(shù)方案，并為術(shù)中可能發(fā)生的情況及預(yù)后提供一定的參考依據(jù)，對術(shù)后患者進(jìn)行觀察，可有助于早期發(fā)現(xiàn)病情變化，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。5、進(jìn)行特殊檢查和治療的患者：重點(diǎn)觀察治療或檢查后的效果及不良反應(yīng)。6、老年患者及嬰幼兒：因其解剖生理上的特點(diǎn)，自體抵抗力差，病情變化快，所以也應(yīng)作為重點(diǎn)觀察對象。重點(diǎn)觀察內(nèi)容1、一般狀況：對一般狀況的觀察包括患者的意識、表情、姿勢、體位、飲食、睡眠等，精神意識的變化常是由于各種疾病導(dǎo)致高級神經(jīng)活動(dòng)功能失調(diào)的結(jié)果，是病情嚴(yán)重與否的表現(xiàn)，因此，觀察病情時(shí)，應(yīng)注意患者有無意識障礙、煩躁、譫妄、嗜睡、定向障礙及手足顫動(dòng)，體位是否自然，有無強(qiáng)迫體位、癱瘓、角弓反張等，還應(yīng)注意患者的食欲及有無特殊嗜好等。重點(diǎn)觀察內(nèi)容2、瞳孔：瞳孔的變化是許多疾病，尤其是顱內(nèi)或中毒性疾病病情變化的重要指征，正常瞳孔的直徑為2～5mm，雙側(cè)等大等圓，對瞳孔的觀察包括雙側(cè)瞳孔是否等大等圓、對光反射是否靈敏。雙側(cè)瞳孔縮小多見于應(yīng)用冬眠藥物和有機(jī)磷、嗎啡中毒患者，縮小程度與中毒程度成比例；雙側(cè)瞳孔散大見于顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒；一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對光反射消失并伴有意識障礙，提示腦受壓腦疝；雙側(cè)瞳孔散大對光反射消失，多見于臨終患者。重點(diǎn)觀察內(nèi)容3、體溫、脈搏、呼吸、血壓：這些生命體征是身體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反應(yīng)，通過對生命體征的觀察，可了解機(jī)體重要臟器的技能活動(dòng)情況，并反映某種疾病的病情發(fā)展階段，提示疾病的轉(zhuǎn)歸。重點(diǎn)觀察內(nèi)容①體溫的觀察：體溫異常往往是機(jī)體機(jī)能活動(dòng)障礙的表現(xiàn)之一，檢測體溫并注意其變化規(guī)律，可為診斷和治療疾病提供重要資料。如傷寒患者表現(xiàn)為稽留熱；敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核患者體溫表現(xiàn)為弛張熱。重點(diǎn)觀察內(nèi)容②脈搏的觀察：脈搏直接反映心臟、大動(dòng)脈、循環(huán)血量的情況，也間接反映其他組織器官的變化，體溫升高時(shí)脈搏也相應(yīng)增快，若反而減慢，則應(yīng)考慮是否有傷寒；奇脈時(shí)應(yīng)考慮是否有心包積液和縮窄性心包炎。重點(diǎn)觀察內(nèi)容③呼吸的觀察：正常呼吸16～22次／rain、節(jié)律規(guī)則、呼吸過快或過慢常為早期呼吸衰竭的征象；吸氣性呼吸困難并有“三凹征”，說明上呼吸道阻塞；呼氣性呼吸困難多見于支氣管哮喘、肺氣腫等。還應(yīng)注意患者的呼吸氣味，如肝昏迷有肝臭；糖尿病昏迷者有爛蘋果味；尿毒癥昏迷者有氨味等。重點(diǎn)觀察內(nèi)容④血壓的觀察：血壓的高低直接影響組織器官的血液供應(yīng)，測量血壓時(shí)應(yīng)注意收縮壓、舒張壓、脈壓差，一般收縮壓<60mmHg，說明休克嚴(yán)重，有時(shí)血壓無改變，但脈搏減弱，也是病情惡化的標(biāo)志。重點(diǎn)觀察內(nèi)容4、皮膚黏膜：某些病情變化可通過皮膚黏膜反映出來，一般應(yīng)觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度和有無皮疹、出血點(diǎn)及水腫等，如肝膽疾病患者有皮膚鞏膜黃染；肝硬化患者有蜘蛛痣；皮膚黏膜還可提示微循環(huán)情況，如面色蒼白、皮膚濕冷、四肢末端及口唇紫紺，說明微循環(huán)灌注量不足；口唇櫻紅色是酸中毒的象征；口腔黏膜內(nèi)有白色小點(diǎn)與廣譜抗生素大量應(yīng)用而引起霉菌感染有關(guān)。重點(diǎn)觀察內(nèi)容5、大小便及排泄物：①對大便的觀察：患者長期臥床，腸蠕動(dòng)減弱及排便習(xí)慣改變，常引起便秘，對高血壓和心臟病患者，需特別注意患者排便情況，以防止便秘，觀察時(shí)應(yīng)注意大便的次數(shù)、性質(zhì)、量、氣味及有無寄生蟲等。大量黏液便多見于腸道炎癥；兼有血液多見于痢疾、腸套疊；洗肉水樣或紅豆樣大便多見于壞死性腸炎。重點(diǎn)觀察內(nèi)容②對小便的觀察：小便的情況反映腎功能，也反映機(jī)體循環(huán)、內(nèi)分泌及其他機(jī)體被破壞的情況，正常尿液每天1000～2000ml，色淡黃、透明，新鮮尿液無特殊氣味，放置一段時(shí)間后有氨味。當(dāng)泌尿系統(tǒng)或身體其他器官有病變時(shí)，小便常會發(fā)生相應(yīng)改變，排尿時(shí)可有尿頻、尿急、尿痛或排尿困難、尿的質(zhì)和量也發(fā)生改變，如多尿、少尿、尿閉、血尿、氨尿、蛋白尿、乳糜尿等情況。糖尿病患者尿量增多并有甜味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者尿有大蒜味；休克患者每小時(shí)尿量<17ml，應(yīng)考慮腎功能不全；下腹部術(shù)后患者小便帶血，應(yīng)注意有無誤傷膀胱；急性心力衰竭患者使用強(qiáng)心利尿藥后及腎病綜合征患兒使用激素和利尿藥后應(yīng)注意排尿量是否增加。重點(diǎn)觀察內(nèi)容6、嘔吐物：嘔吐物是胃或小腸內(nèi)容物由于腸蠕動(dòng)增加進(jìn)入食道，通過口腔而排除體外的現(xiàn)象。如嘔吐物不慎吸入可造成窒息或吸人性肺炎。應(yīng)注意觀察嘔吐物的量、性質(zhì)、氣味及嘔吐時(shí)的情況，如吐血時(shí)先有惡心，首先應(yīng)考慮上消化道出血；嘔血前無惡心而有咳嗽，則應(yīng)考慮是否為呼吸道咯血；低位性腸梗阻時(shí)，嘔吐物呈糞水；顱內(nèi)壓增高時(shí)，嘔吐呈噴射狀。重點(diǎn)觀察內(nèi)容7、痰液：正常人的痰液呈無色或灰白色黏液樣，在病理情況下痰色常有以下改變：黃色或黃綠色的膿性痰表示支氣管或肺的化膿性炎性反應(yīng)，如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥；綠色表示為綠膿桿菌感染；粉紅色泡沫樣痰見于急性左心衰竭引起的急性肺水腫；鐵銹色痰是肺炎球菌肺炎的特征，也見于肺梗死。重點(diǎn)觀察內(nèi)容8、各種引流液：胃液一般為墨綠色(混有膽汁)，若為鮮紅色提示胃內(nèi)有出血；若為咖啡色，提示胃內(nèi)有陳舊性血液。當(dāng)患者胃液出現(xiàn)顏色或性質(zhì)的改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并給予相應(yīng)處理。重點(diǎn)觀察內(nèi)容9、用藥后反應(yīng)：護(hù)士的職業(yè)特性決定了護(hù)士處在監(jiān)測藥品不良反應(yīng)的最佳位置，尤其是護(hù)士對患者用藥過程中負(fù)有監(jiān)護(hù)的職責(zé)。特別是當(dāng)下新藥層出不窮，要在掌握患者所用藥物的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)的基礎(chǔ)上，通過加強(qiáng)用藥前后的觀察、詢問，對重點(diǎn)患者重點(diǎn)觀察、特殊患者特殊觀察、一般患者細(xì)心觀察，利用學(xué)到的藥品不良反應(yīng)概念和判斷知識，正確進(jìn)行不良反應(yīng)與疾病本身臨床癥狀的鑒別，判斷患者的不良反應(yīng)，反饋給醫(yī)師。夜間查房方式夜間患者在睡眠中，受環(huán)境、生物節(jié)律及生理病理變化的影響，病情的表現(xiàn)方式與日間不同。值班護(hù)士必須既要保證患者的休息，又不放過病情變化的任何疑點(diǎn)。夜間查房方式1、聽聲音夜間患者發(fā)出的聲音大致分為3類：自然聲音、異常聲音、病態(tài)聲音。自然聲音是均勻而有節(jié)奏的呼吸聲、輕咳等；異常聲音就是出乎患者正常能力所及與疾病的表現(xiàn)不符的聲音，如尖叫聲、吶喊聲等；病態(tài)聲音就是各類疾病致使患者產(chǎn)生相應(yīng)改變而發(fā)出的聲音，如精神病患者的哭笑無常、支氣管哮喘患者的喘鳴聲等。夜間查房方式夜間值班時(shí)，無論在護(hù)士站，還是在巡視病房過程中，對聽到的不同聲音必須做出正確判斷，并引起高度重視。如突然聽到一聲尖叫或沉悶的喊聲，必須立即循聲去觀察了解，有可能是患者出現(xiàn)意外或病情突然發(fā)生變化，不要隨意放過。如聽到重物落地或暖瓶、水杯等物品的異常聲音，常提示患者有呼救的可能或需要生活上的護(hù)理協(xié)助而又不愿呼叫護(hù)士幫助。夜間查房方式聲音更是了解病情的重要依據(jù)，許多長期住院患者聽到護(hù)士查房到來時(shí)，會故意輕咳一聲或翻過身去，以示自己病情穩(wěn)定，但對一些新人院患者或愛面子患者，自己雖有不適也不好意思叫護(hù)士，而是表現(xiàn)為唉聲嘆氣、輾轉(zhuǎn)反側(cè)，這時(shí)，要主動(dòng)上前詢問其所需，及時(shí)給予解決。有些疾病由于發(fā)出特殊聲音而給護(hù)士提供病情觀察的信息。夜間查房方式2、看體位睡眠中患者姿勢千姿百態(tài)，如何在各式的睡姿中發(fā)現(xiàn)異常，又不驚醒患者，全靠護(hù)士的觀察能力。因?yàn)榛颊叩捏w位和疾病有密切關(guān)系。不同疾病使患者采取不同的體位，心肺功能不全患者多采用端坐位或半臥位；一側(cè)患病者多采用健側(cè)臥位；發(fā)熱初期的患者一般愛屈膝抱胸，縮成一團(tuán)，被子緊纏在身上；康復(fù)期患者安靜平臥，體位自然放松。夜間查房方式但各種原因引起的意識障礙或休克狀態(tài)時(shí)，則表現(xiàn)為被動(dòng)體位，四肢松軟或僵硬、直挺，頭頸過度傾向一側(cè)或肢體搭在床沿，值班護(hù)士必須細(xì)心查看分析判斷與正常睡眠相鑒別。如風(fēng)心病患者，夜間睡眠時(shí)極易發(fā)生心衰或栓子脫落而引起突然死亡，即使患者病情較輕，也不能放松警惕。夜間查房方式3、查呼吸患者入睡后，唯一能反映患者生存的標(biāo)志就是呼吸、心跳。夜間查房時(shí)又不可能把每個(gè)患者的脈搏都摸一遍，只有到每個(gè)患者床前仔細(xì)查