尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石患者圍手術(shù)期并發(fā)尿膿毒癥護理專家共識

尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石患者圍手術(shù)期并發(fā)尿膿毒癥護理專家共識主講人：Xy前言泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病，全國人口標化患病率為6.06%。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，快速康復(fù)理念的更新，輸尿管硬鏡碎石術(shù)（URL）、輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）等腔內(nèi)碎石術(shù)已經(jīng)成為尿路結(jié)石的一線治療方案。相比較傳統(tǒng)的開放手術(shù)而言，腔內(nèi)碎石手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但術(shù)后感染需高度重視。尿膿毒癥是尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)術(shù)后最為嚴重的感染，占所有膿毒癥比例的5%，嚴重威脅患者的生命安全。尿膿毒癥的危險因素人口學(xué)因素：疾病因素：結(jié)石和感染因素：手術(shù)因素：年齡≥60歲、女性、肥胖糖尿病、貧血、低蛋白血癥、合并腫瘤、中重度腎積水、近期反復(fù)發(fā)熱、孤立腎或腎功能衰竭、長期應(yīng)用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素、長期留置導(dǎo)尿管或輸尿管支架管既往結(jié)石手術(shù)史、既往尿路梗阻、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、多發(fā)結(jié)石、感染性結(jié)石、尿亞硝酸鹽陽性、結(jié)石負荷大（直接≥2cm）、術(shù)前未規(guī)范使用抗生素多通道造口、術(shù)后引流不暢、術(shù)中低體溫、術(shù)中腎盂壓力過高、術(shù)中灌注≥30L、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)時間>90min、輸尿管軟鏡碎石術(shù)和輸尿管硬鏡碎石術(shù)手術(shù)時間>60min尿膿毒癥的預(yù)防糾正術(shù)前危險因素巡回護士、病房護士和醫(yī)生在實施腔內(nèi)手術(shù)前共同查閱病歷，訪視并全面評估患者，判定術(shù)前可控危險因素是否糾正。巡回護士術(shù)前與醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)生要求備齊所需物品，確保各項儀器、設(shè)備性能良好，以縮短手術(shù)時間合理使用抗生素術(shù)前30min遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素高危患者提前備好搶救藥物和廣譜抗生素，必要時開放2條靜脈通路必要時術(shù)中遵醫(yī)囑增加抗生素的使用預(yù)防術(shù)中低體溫術(shù)前30min預(yù)熱手術(shù)室，術(shù)中根據(jù)患者體溫動態(tài)調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度術(shù)中持續(xù)監(jiān)測體溫變化使用預(yù)熱棉被覆蓋、無菌巾加蓋、戴頭套、穿腳套和減少肢體暴露等進行自然保溫術(shù)中采用的沖洗液均經(jīng)37℃恒溫箱保溫處理一二三四減少術(shù)中危險因素術(shù)中協(xié)助醫(yī)生控制灌注泵的流速和壓力，必要時配合使用負壓吸引術(shù)中配合醫(yī)生進行常規(guī)腎盂尿培養(yǎng)和結(jié)石細菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)術(shù)后抗生素使用術(shù)中密切觀察患者生命體征，如有異常及時報告麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生。必要時終止手術(shù)注意術(shù)后管道護理妥善固定管道，保持腎造瘺管和導(dǎo)尿管引流通暢，觀察尿液性狀，是否有渾濁、沉淀或絮狀物觀察腎造瘺口傷口情況，保持敷料清潔干燥留置導(dǎo)尿管者每日清潔尿道口，視患者情況盡早拔除尿膿毒癥的識別早期癥狀識別意識改變血壓下降心率增快體溫異常改變病情進展的識別（NEWS）1、評分為0分者，每12h評估1次病情2、評分為1~3分者，每4~6h評估1次病情3、評分為4~6分或單項評分為3分者，1h評估1次病情4、評分≥7分者，持續(xù)心電監(jiān)護，做好急救復(fù)蘇準備識別量表和頻率推薦可疑尿膿毒癥者優(yōu)先使用快速序貫器官功能衰竭評分（qSOFA）進行早期識別當(dāng)qSOFA≥2分，立即啟動序貫器官衰竭評分（SOFA）進行替代，并實施動態(tài)評估建議qSOFA（或SOFA）的首次評估時間為術(shù)前1d，末次評估時間為術(shù)后72hqSOFA評分標準SOFA評分標準早期預(yù)警指標識別白細胞：降鈣素原：血乳酸：血小板計數(shù)：超敏C反應(yīng)蛋白：為反應(yīng)最為迅速的指標之一，術(shù)后2h白細胞計數(shù)急劇下降，是尿膿毒癥休克的預(yù)警指標>10ng/ml提示患者已經(jīng)發(fā)生尿膿毒癥，降鈣素原在尿膿毒癥發(fā)生的最初6h內(nèi)具有預(yù)警作用>2mmol/L提示患者預(yù)后不良。<50x109/L提示患者感染嚴重>15mg/L是尿膿毒癥休克的預(yù)警指標，其在膿毒癥反應(yīng)中存在滯后性，早期預(yù)警不如白細胞和降鈣素原迅速尿膿毒癥的識別生命體征監(jiān)測確診尿膿毒癥者，進行持續(xù)心電監(jiān)護，每10~15min評估1次病情重點關(guān)注血壓、心率、呼吸和意識的改變患者病情逐漸穩(wěn)定后，每30min巡視病房，并記錄生命體征患者風(fēng)險解除，病情完全穩(wěn)定后，根據(jù)醫(yī)囑按分級護理實施病情監(jiān)測血液學(xué)指標監(jiān)測及時配合醫(yī)生監(jiān)測血常規(guī)（主要關(guān)注白細胞計數(shù)和血小板計數(shù)）、血乳酸。超敏C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的動態(tài)變化，以幫助早期病情預(yù)判遵醫(yī)囑留取血標本的時機為：第1次血標本：患者手術(shù)當(dāng)日返回病房30min內(nèi)留取第2次血標本：手術(shù)后第1天早晨空腹留取隨時留取血標本：體溫異常改變或伴有寒戰(zhàn)是（體溫>38.5℃）尿膿毒癥的護理干預(yù)持續(xù)心電監(jiān)護遵醫(yī)囑為患者進行持續(xù)心電監(jiān)護：每15min評估1次生命體征和意識狀態(tài)。一旦尿膿毒癥發(fā)生，需要泌尿外科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科和護理等多學(xué)科和多團隊協(xié)作共同管理。當(dāng)血氧飽和度<90%時：應(yīng)立即給予免遭吸氧，氧流量一般為4~6L/min，對于存在II型呼吸衰竭患者，應(yīng)酌情降低氧流量。收縮壓≤100mmHg（1mmHg=0.133kPa）時：立即為患者建立2條輸液通路，必要時留置中心靜脈通路。指標監(jiān)測感染監(jiān)測：指標包括白細胞、中性粒細胞比例、血小板計數(shù)、血乳酸、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素-6和尿常規(guī)等，對于血乳酸升高的尿膿毒癥患者，建議以血乳酸值指導(dǎo)復(fù)蘇，逐漸將血乳酸值恢復(fù)至正常水平。循環(huán)監(jiān)測：指標為心率、收縮壓、平均動脈壓和中心靜脈壓。肺功能監(jiān)測：指標為氧分壓、二氧化碳分壓和氧合指數(shù)。腎功能監(jiān)測：指標為血肌酐和血尿素氮高熱護理寒戰(zhàn)時，加蓋棉被或加溫毯保暖，室溫調(diào)至26~28℃高熱寒戰(zhàn)期遵醫(yī)囑留取血標本（需氧瓶和厭氧瓶兩組血培養(yǎng)）和尿標本，進行血常規(guī)、細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗等相關(guān)檢查使用非藥物或藥物進行降溫處理，遵醫(yī)囑及時補充水和電解質(zhì)降溫處理后30min復(fù)測體溫，報告醫(yī)生，協(xié)助進一步應(yīng)對。液體復(fù)蘇發(fā)病初始6h被稱為“黃金6h”，是液體復(fù)蘇重要時間節(jié)點確診最初1h內(nèi)使用經(jīng)驗性廣譜抗生素和3h內(nèi)輸注≥30ml/Kg的液體進行復(fù)蘇治療，可降低患者的病死率液體復(fù)蘇時首先考慮使用晶體溶液（推薦平衡溶液）維持血壓補液過程中，每2h監(jiān)測中心靜脈壓或平均動脈壓1次一二三四液體復(fù)蘇每小時記錄1次出入量、腎造瘺和（或）導(dǎo)尿管的引流量、顏色和性狀建議根據(jù)中心靜脈壓（或平均動脈壓）、血壓、出入量和皮膚黏膜情況調(diào)整輸液量和速度，防止血容量不足或肺水腫的發(fā)生初始復(fù)蘇目標（6h內(nèi)）：平均動脈壓≥65mmHg，血乳酸正?；辶哂盟幾o理充分液體復(fù)蘇后血壓仍不達標（平均動脈壓<65mmHg），需加用血管活性藥物，血管活性藥物應(yīng)單獨通路、勻速滴注按照血壓值遵醫(yī)囑調(diào)整藥物濃度和速度，防止血壓驟升或驟降遵醫(yī)囑補充酸堿或鉀、鈉等電解質(zhì)時，配合醫(yī)生定期留取血標本，及時調(diào)整藥物劑量一二三ICU準入和護理干預(yù)備好搶救藥物及設(shè)備持續(xù)監(jiān)測生命體征，精準記錄出入量做好血糖管理，血糖不穩(wěn)定時，每1~2h測量1次，血糖穩(wěn)定后每4h測量1次，有動脈置管者，建議測量動脈血糖膿毒癥合并腎損傷且存在透析指征者，配合醫(yī)生行連續(xù)腎臟替代治療或腎臟替代治療，及時更換透析液一二三四ICU準入和護理干預(yù)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征者，配合醫(yī)生給予小潮氣量機械輔助通氣；氧合指數(shù)<150mmHg時，協(xié)助患者行俯臥位通氣；機械通氣過程中，遵醫(yī)囑小劑量持續(xù)或間斷使用鎮(zhèn)靜劑，密切觀察患者意識和反應(yīng)。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)盡早（48h內(nèi)）開始，鼻飼過程中抬高床頭，預(yù)防誤吸和嗆咳存在應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險的患者遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑鎮(zhèn)靜或意識不清者，每2h更換臥位，保持呼吸道清潔，做好基礎(chǔ)護理五六七八小結(jié)小結(jié)尿膿毒癥：是上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石最兇險處理最棘手和臨床易忽視的并發(fā)癥對其實施行之有效的護理管理十分必要術(shù)前有效控制尿膿毒癥的高危因素術(shù)中保持醫(yī)護人員的良好溝通術(shù)中定期有效監(jiān)測并及早干預(yù)可避免患者病情的進一步進展??！思考作為臨床護理人員，要時刻以全局的觀念預(yù)判患者的病情，充分掌握尿膿毒癥的早期識別、監(jiān)測、干預(yù)和預(yù)防知識，并將之付諸實踐；要不斷思考和創(chuàng)