重癥監(jiān)護室ICU醫(yī)院感染監(jiān)測方案

附件重癥醫(yī)學科（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測計劃一、監(jiān)測目的（一）監(jiān)測ICU患者醫(yī)院感染率；（二）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)；（三）減少導管留置和器械相關感染的發(fā)生；（四）利用監(jiān)測資料說服醫(yī)務人員遵守感染控制規(guī)范；二、監(jiān)測對象（一）監(jiān)測對象被監(jiān)測的對象必須是住進ICU進行觀察、診斷和治療的所有患者；與ICU感染率計算有關的感染必須是發(fā)生在ICU,即患者住進ICU的時間≥48小時,患者轉出ICU到其他病房后48小時內發(fā)生的感染仍屬ICU感染。三、監(jiān)測指標ICU的總體醫(yī)院感染率。四、器械相關感染定義（一）呼吸機相關肺炎感染前48小時內使用過呼吸機，有全身及呼吸道感染的癥狀和體征并有胸部X線及實驗室檢查依據(jù)，或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染。（二）中心靜脈導管相關血流感染感染前48小時內使用過中心靜脈導管的患者有感染的臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等)，血培養(yǎng)至少可獲得1個陽性的結果，導管半定量細菌培養(yǎng)陽性（＞15CFU/導管尖段5cm）或導管定量培養(yǎng)陽性（＞103CFU/導管段），并且與外周靜脈血中分離出的病原菌種類和抗菌譜相同，除血管內導管外，無其他明確的血液感染源。（三）導尿管相關泌尿道感染近期內留置導尿管史（通常為7天內），有或無泌尿道感染的臨床癥狀和體征，尿培養(yǎng)革蘭陽性球菌數(shù)≥104CFU/mL，革蘭陰性桿菌數(shù)≥105CFU/mL。五、監(jiān)測方法（一）前期準備工作監(jiān)測開始前對微生物室及ICU主任、護士長說明該項目的意義和方法，取得支持和配合。（二）醫(yī)務人員的教育和培訓對參與ICU醫(yī)院感染監(jiān)測科室的醫(yī)護人員進行培訓，掌握器械相關感染的診斷標準；嚴格掌握使用導管的適應證和置管部位、執(zhí)行正確的置管方法和置管后的護理。（三）各級人員職責與任務為了能保證ICU醫(yī)院感染調查工作順利進行，資料準確、詳盡，需要各級人員積極配合。各級人員職責與任務如下。1、醫(yī)師①嚴格掌握使用導管的適應證、置管部位、正確的置管方法。②當發(fā)生或懷疑器械相關感染時，應送標本做細菌微生物培養(yǎng)。中心靜脈置管患者不需常規(guī)進行導管尖端的培養(yǎng)，在考慮中心靜脈導管相關血流感染時，應首先判斷導管是否仍有保留的必要性，根據(jù)保留與否，分別采用不同的送檢方法。③正確填寫檢驗報告申請單。④根據(jù)微生物學藥敏結果選擇抗菌治療。2、護士①每日晨8時（或午夜12時）登記ICU患者日志。②觀察患者生命體征及插管部位變化。如留置中心靜脈導管患者出現(xiàn)插管局部疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象時，應檢查插管部位。③記錄導管置入和拔除的時間以及操作者。④加強導管和置管部位護理。如對于中心靜脈導管（短導管）每2天更換一次紗布敷料，每7天更換一次透明敷料；當敷料變潮、松動、污染或需要觀察插管部位時，更換敷料。⑤當發(fā)生感染或懷疑感染時，按要求正確采集標本并及時送檢。標本應在采集后1小時內送往實驗室（厭氧培養(yǎng)要在10分鐘內送檢）。3、微生物室工作人員①接收標本時應初步確認送檢標本是否合格。②在檢測標本時應確認標本合格后才進行相應檢測。③嚴格遵守檢驗操作規(guī)程。4、科室醫(yī)院感染監(jiān)控人員①持續(xù)觀察ICU患者，在患者轉出到其他科室后繼續(xù)跟蹤調查48小時。②查看醫(yī)生病程記錄、護理記錄、體溫單、X線檢查和微生物學檢測結果等，向醫(yī)師、護士了解情況，根據(jù)患者臨床征狀體征、相關檢查（胸部X線檢查、微生物學檢測）結果判斷是否為醫(yī)院感染以及器械相關感染。③每日填寫醫(yī)院感染病例監(jiān)測表和ICU患者日志（每日填寫，避免遺漏）（四）感染標本的采集方法臨床醫(yī)護人員應高度重視臨床疑似病例標本送檢率，提高送檢標本的合格率，正確掌握標本的采集時機和方法以及送檢時限，及時發(fā)現(xiàn)疑似病例。（五）、臨床病情等級評定每月分4次(每周一次，宜相對固定),對當時住在ICU的患者按ICU監(jiān)測患者臨床病情分類標準及分值進行病情評定。在每次評定后記錄各等級(A、B、C、D及E級)的患者數(shù)。在評定時,按當時患者的病情進行評定,與過去的情況以及將來要出現(xiàn)的情況無關。有相同診斷的患者,可能不屬于同一臨床分類級別。并非所有的患者均受到評定,為了方便,每月定為4周。ICU監(jiān)測患者臨床病情分類標準及分值分類級別分值分類標準A類1分只需要常規(guī)觀察，而不需加強護理和治療，（包括手術后只需觀察的患者）。這類患者常在48小時內從ICU中轉出。B級2分病情穩(wěn)定，但需要預防性觀察，而不需要加強護理和治療的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服藥而在ICU過夜觀察。C級3分病情穩(wěn)定，但需要加強護理和/或監(jiān)護的患者，如昏迷患者或出現(xiàn)慢性腎衰的患者。D級4分病情不穩(wěn)定，需要加強護理和治療，并且還需要經常評價和調整治療方案的患者。如心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但還未出現(xiàn)昏迷、休克、DIC）。E級5分病情不穩(wěn)定，而且處在昏迷或休克，需要心肺復蘇或需要加強護理治療，并且需要經常評價護理和治療效果的患者。ICU患者各危險等級患者數(shù)臨床病情等級分值第1周第2周第3周第4周ABCDE六、監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計感控科定期向科室反饋監(jiān)測結果。醫(yī)院感染病例監(jiān)測表（綜合口危重口）科室_____住院號_________床號______姓名__________性別____年齡_____歲入院日期____年___月___日入院診斷________________手術日期手術名稱主治醫(yī)生_______出院日期_____年___月____日疾病轉歸（治愈、好轉、未愈、死亡、其他）醫(yī)院感染的危險因素：:(1)高齡患者（65歲）（2）長期臥床患者（3）使用腎上腺糖皮質激素（4）抗腫瘤化學治療（5）使用廣譜抗菌藥物，或長期應用抗菌藥物（6）燙傷、燒傷醫(yī)院感染:是/否感染與原發(fā)病的關系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）感染日期感染診斷送檢日期標本名稱病原體日期月日月日月日月日月日月日月日月日評估及防控意識①清醒②昏迷③模糊自主呼吸：①有②無①氣管插管②氣管切開能否自理①能②否①咳嗽②咳痰體溫評估是否撤機或拔管氣管切開常規(guī)護理氣管插管常規(guī)護理常規(guī)口腔護理（用%氯己定漱口每日3-4次）①床頭抬高30-450②定時翻身③扣背④深呼吸呼吸機螺紋管和濕化器更換濕化器更換無菌水①可自主排尿②繼續(xù)留置①尿頻②尿急③尿痛留置尿管常規(guī)護理輔助檢查手術切口①紅②腫③熱④痛⑤有分泌物嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度各種侵入性操作執(zhí)行無菌操作原則其他注：1、每天評估并記錄，如病情穩(wěn)定每天評估可每3天記錄一次；2、記錄在相應的項目欄里打“√”，如有特殊情況用文字敘述。監(jiān)測人簽字：各項操作評估及干預措施導管相關性血流感染干預措施：導尿管相關性尿路感染感染干預措施：院內肺炎（HAP）/呼吸機相關肺炎(VAP)干預措施：置管時:1、置管部位應當鋪大無菌單。是口否口2、認真洗手并戴無菌手套后是口否口3、置管使用的各種器械、敷料達到滅菌水平.是口否口4、選擇鎖骨下靜脈：是口否口5、消毒方式、消毒范圍符合置管要求。是口否口置管前：1、嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。是口否口2、檢查無菌導尿包，無過期、破損、潮濕。是口否口3、選擇大小、材質合適的導尿管是口否口4、采用密閉式引流裝置。是口否口置管時：5、認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術，嚴格無菌操作。是口否口6、正確消毒尿道口，正確鋪無菌巾，保持最大的無菌屏障。是口否口7、導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，確認尿管固定穩(wěn)妥，如尿管被污染應當重新更換尿管。是口否口置管前：1、嚴格掌握氣管插管或氣管切開的適應征。盡量行無創(chuàng)通氣；是口否口2、每日用%氯己定（洗必泰）或生理鹽水給患者口腔護理2—4次；是口否口3、每日行病室通風與環(huán)境消毒2—4次；是口否口4、指導患者正確咳嗽，協(xié)助翻身、拍背利于排痰。是口否口置管后：6、使用無菌透明敷貼覆蓋穿刺點,無菌透明敷料為1-2次/周，松動、污染時應當立即更換。接觸置管穿刺點或更換敷料時,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。7、注射藥物前，應含碘消毒劑進行消毒，待干后注射藥物。8、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后更換輸液管路。9、用生理鹽水或肝素鹽水常規(guī)沖管，預防導管內血栓形成。10嚴格保證輸注液體的無菌。10、緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。11、懷疑發(fā)生導管相關感染或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應及時拔除導管。必要時進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。12、醫(yī)務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。13、導管不宜常規(guī)更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。置管后：8、尿管避免打折、彎曲，保證集尿袋低于膀胱水平。9、保持尿液引流裝置密閉、通暢，活動時夾閉引流管。10、及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。11、留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢；留取大量尿標本時，可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。12、保持尿道口清潔，應當每日清潔或沖洗尿道口。13、導尿管阻塞或脫出時，或留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管；或患者出現(xiàn)尿路感染時，及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。14、每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。15、對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，訓練膀胱功能。16、醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。置管后：5、病情允許時，抬高床頭300；6、保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O以上，必要時行聲門下分泌物引流；7、吸痰時動作輕柔，嚴格無菌操作和手衛(wèi)生；是8、呼吸機螺紋管和濕化器每周更換1—2次，有明顯分泌物時及時更換，呼吸環(huán)路內的冷凝水及時傾倒避免流向患者氣道，濕化器每天更換無菌水；9、每日用%氯己定（洗必泰）或生理鹽水給患者口腔護理2—4次；10、對應激性潰瘍使用胃黏膜保護劑，減少使用抗酸劑；11、每日停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機和拔管，盡量減少插管天數(shù)；12、懷疑感染時，留取痰標本行微生物檢測，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染時，按照多重耐藥菌感染的預防控制流程處理。ICU患者日志上月末日住ICU患者數(shù)人月/年:日期新住進患者數(shù)住在患者數(shù)使用呼吸機患者數(shù)中心靜脈插管患者數(shù)導尿管插管患者數(shù)注釋：中心靜脈包括頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、PICC（經外周穿刺的中心靜脈導管），血管導管相關血流感染監(jiān)測表科室_____住院號_____________床號________姓名__________性別___年齡____入院日期____年__月__日入院診斷______________置管時間______年___月___日_____時拔管時間：______年___月___日_____時置管地點：導管類型：□中心靜脈導管（鎖骨下V/頸內V/頸外V/股V）感染情況：入科是否帶管：（是否）帶管感染（是否）入科后血液系統(tǒng)感染：（是否）是否為導管相關性血流感染（是否）感染日期______年___月___日病原學檢驗：否是檢驗方法：鏡檢、培養(yǎng)、血清學；標本類型：外周血：(1)送檢日期：_______年____月___日；病原學檢驗結果：陰、陽、無(2)送檢日期：_______年____月___日；病原學檢驗結果：陰、陽、無導管尖端：送檢日期：______年____月____日；病原學檢驗結果：陰、陽、無疾病轉歸：治愈好轉無變化惡化死亡（與死亡關系：直接間接無關）置管時預防感染要點嚴格執(zhí)行無菌操作技術規(guī)程，置管部位應鋪大無菌單?！跏恰醴裰霉苋藛T應戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術衣?！跏恰醴駠栏駡?zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應立即更換。□是□否置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平?！跏恰醴襁x擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈?！跏恰醴襁x擇合適的消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內向外以同心圓方式消毒，消毒范圍符合置管要求，消毒后避免再次接觸穿刺點皮膚。皮膚消毒待干后，在進行置管操作?！跏恰醴窕及X腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不能參加置管操作?！跏恰醴裰霉苋耍褐霉芎笤u估及防控措施評估要點日期（住院天數(shù)）月日第天月日第天月日第天月日第天月日第天月日第天月日第天月日第天月日第天體溫（℃）寒戰(zhàn)低血壓白細胞總數(shù)穿刺點有無滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物感染預防控制措施備注監(jiān)測人呼吸機相關肺炎（VAP）監(jiān)測流程住進ICU使用了呼吸機的患者住進ICU使用了呼吸機的患者住ICU超過48h，轉出ICU48h內2有呼吸道感染癥狀體征，如咳嗽、咳膿痰、痰多、肺部聽診有羅音。3有全身感染的癥狀體征，如體溫↑，血白細胞↑或↓臨床醫(yī)師填寫相關檢查和檢驗申請，如痰培養(yǎng)、胸部X線檢查、血R或血培養(yǎng)，并做好病程記錄。ICU護士填寫ICU患者日志。痰培養(yǎng)采集方法：ICU護士戴無菌手套，按吸痰法將痰吸入無菌集痰器內，加蓋送檢，或是按照吸痰法無菌抽吸痰液送檢。臨床醫(yī)生根據(jù)患者癥狀體征、實驗室報告及胸部X線檢查結果判斷是否為VAP。如果是VAP，根據(jù)微生物結果選擇用抗菌藥物，并通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員，做好病程記錄。1～2位醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每周2～3次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時觀察與感染有關的因素。每3個月小結，得出呼吸機使用率及其相關肺炎感染率，找出不足及時改正，并召開座談會與科室進行交流，給予合理建議。保留導管外周靜脈血1份,中心靜脈血1份住進ICU有中心靜脈插管者保留導管外周靜脈血1份,中心靜脈血1份住進ICU有中心靜脈插管者住ICU超過48h，轉出ICU48h內1發(fā)熱,體溫≥38℃,寒戰(zhàn)和/或低血壓，<1歲的患者體溫<37℃.2靜脈穿刺部位有膿液/滲出物/彌漫性紅斑3沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（排除理化因素）管床護士每4h觀察穿刺部位，若發(fā)現(xiàn)以上疑似情況通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員和主管醫(yī)生，提示醫(yī)生填寫培養(yǎng)申請單，ICU護士填寫ICU患者日志。醫(yī)師首先判斷導管是否仍有保留的必要性。按導管保留與否分別采用不同的送檢方法在患者寒顫或發(fā)熱時采血送化驗室,室溫放置不超過12h實驗室提供培養(yǎng)結果病程記錄護理記錄1、手清潔：無明顯污染使用速干乙醇消毒液洗手2、血培養(yǎng)瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60s3、抽血部位皮膚消毒：安爾碘（絡合碘），待干60s4、采血量：每瓶10毫升陰性，報告陽性,涂片,鏡檢報告；提供最終鑒定藥敏報告拔除導管:2個外周靜脈血、導管尖端5cm或整根臨床醫(yī)師根據(jù)微生物學檢測結果判斷是否為CR-BSI