髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價課件

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的影像學(xué)評價髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價術(shù)后影像學(xué)評價的意義

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果受手術(shù)病種，關(guān)節(jié)假體種類，固定方式，手術(shù)技術(shù)及術(shù)后康復(fù)等多方面因素的影響。術(shù)后評價系統(tǒng)是衡量手術(shù)成功與否的重要依據(jù)，它通過對影響手術(shù)的諸多因素及術(shù)后恢復(fù)情況的考評，形成一個對手術(shù)的綜合評價。X線評價十分重要，對判斷假體的位置、松動、斷裂下沉、磨損以及假體周圍骨組織變化情況均有重要意義。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價基本評價

正常情況下，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，在髖關(guān)節(jié)前后位片上，髖臼假體的傾斜角（即髖臼角）約為40°±10°，股骨假體的領(lǐng)部應(yīng)與大小粗隆連線相平行，股骨假體柄應(yīng)位于股骨髓腔中間或輕度外翻（即假體尖端應(yīng)與內(nèi)側(cè)皮質(zhì)靠近）；在側(cè)位片上，股骨假體應(yīng)保持5°-10°的前傾或中立位。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價X線測量常用數(shù)據(jù)指標(biāo)髖臼角前傾角髖臼假體內(nèi)凸程度髖臼假體上移程度股骨上移程度髖臼高度CE角CC值股骨皮質(zhì)指數(shù)頸干角剩余股骨距長度股骨距處骨水泥厚度假體領(lǐng)和股骨距間距柄末端假性骨水泥高度柄末端真性骨水泥高度髓腔內(nèi)柄充填率髖臼及股骨柄各區(qū)透亮線寬度股骨距和假體領(lǐng)的相關(guān)關(guān)系……髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價髖臼角

髖臼假體的傾斜度。在X線上，顯示為窄橢圓型，稱為標(biāo)志環(huán)，標(biāo)志環(huán)有長短兩個軸，其長軸延長線與兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)連線相交，所形成的角度為髖臼角，一般在40°±10°，這一角度可使人工關(guān)節(jié)既能得到最大活動度，又無脫位危險(xiǎn)。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價前傾（或后傾）人工髖臼假體的開口應(yīng)輕度前傾（25°±5°)，其前傾程度可在側(cè)位像測得，也可從正位像髖臼假體標(biāo)志環(huán)所呈現(xiàn)的形狀來推測（但有時可能為后傾假象），由此需注意檢查有無前后傾時，X線投照中心需對髖臼開口投照，必要時需攝側(cè)位像或CT。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價前傾（或后傾）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價髖臼假體內(nèi)凸程度自髂骨骨盆邊緣到坐骨體內(nèi)緣，連成一直線，稱為髂坐線（Kohler線）。正常髖臼應(yīng)位于該線之外，如人工髖臼超越該線，向內(nèi)凸出時，即為髖臼內(nèi)凸，其內(nèi)凸程度可自髂坐線上引一垂線直達(dá)髖臼杯頂端，兩點(diǎn)相連測得實(shí)際距離。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價髖臼假體上移程度

采用Hubard法，于Shenton線和Kohler線交點(diǎn)為A點(diǎn)，向上方垂直于水平線取B點(diǎn)，使AB線為骨盆高度1/5,再從B點(diǎn)水平向外定出C點(diǎn)，使AB=BC，等腰三角形ABC即為正常髖臼的位置，股骨假體超出BC的距離即為髖臼假體上移程度。ABC髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價股骨假體上移程度在骨盆正位像上測量從小粗隆近端到兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)下端連線的垂直距離，測量時需與健側(cè)對比，也可與過去照片比較，了解是否有假體下沉。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價髖臼高度：臼內(nèi)下緣到淚滴連線的垂直距離CE角：自股骨頭中心至髖臼頂外緣做一連線，再經(jīng)股骨頭中心做一垂直線，兩線夾角為CE角，正常平均30°，最小值20°。CC值：小粗隆以下10cm處髓腔內(nèi)徑除以小粗隆處的髓腔內(nèi)徑。股骨皮質(zhì)指數(shù)：股骨皮質(zhì)厚度與股骨直徑的比值。剩余股骨距長度股骨距處骨水泥厚度股骨距和假體領(lǐng)的相關(guān)關(guān)系：包括領(lǐng)內(nèi)側(cè)正坐在距上；領(lǐng)坐在距上，中間夾有骨水泥；領(lǐng)未坐在距上，但其下有足夠的骨水泥支托；領(lǐng)未坐在距上，而且其下無足夠的骨水泥。假體與骨之間骨水泥充填情況髖臼及股骨柄各區(qū)透亮線寬度髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價X線評定分區(qū)圖髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價病例1髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價病例2髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價術(shù)后合并癥的X線表現(xiàn)脫位松動及感染假體移位骨水泥斷裂骨質(zhì)增生及骨膜反應(yīng)骨髓炎股骨假體斷裂假體周圍骨折異位骨化假體磨損髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價假體脫位髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價假體松動髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價骨水泥型假體松動放射線征象骨水泥與骨界面之間透亮帶達(dá)2mm以上骨水泥與骨界面間透亮帶進(jìn)行性增寬假體移位金屬假體與骨水泥界面間出現(xiàn)透亮帶或進(jìn)行性增寬骨水泥斷裂骨膜增生骨質(zhì)破壞髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價股骨假體柄松動類型I：活塞式松動（不完全、完全）II：近端內(nèi)移、遠(yuǎn)端外移III：柄體頸部內(nèi)側(cè)軸移IV：柄體彎曲、變形、斷裂髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價股骨骨缺損Paprosky分型ⅢA干骺端+骨干骨缺損，固定的骨干>4cmⅢB干骺端+骨干骨缺損，固定的骨干＜4cmⅣ型

干骺端骨缺損+骨干缺損Ⅱ型干骺端+股骨距缺損Ⅰ型干骺端松質(zhì)骨骨缺損髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價髖臼側(cè)假體松動模式圖髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價髖臼側(cè)骨缺損的AAOS分型I型：III型：II型：IV型：髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價假體移位髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價假體周圍骨折分型模式圖Vancouver分型是基于骨折部位：

A型：骨折包括轉(zhuǎn)子區(qū)。B型：骨折圍繞或正位于股骨干假體遠(yuǎn)端。

B1：股骨假體固定穩(wěn)定。B2股骨假體松動但骨量尚好。B3嚴(yán)重骨量缺損表現(xiàn)出假體松動。C型：骨折位于股骨干假體下部髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價B1B2B3A1CA2假體周圍骨折X線所見髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價假體周圍骨折的基本治療原則

穩(wěn)定的A型骨折可以采取保守治療。

B1型通常需要切開復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定材料可以是異體皮質(zhì)骨支撐、鋼絲環(huán)扎、環(huán)抱器、LISS。

B2需要用長柄翻修假體以及上述骨折固定方法治療。

B3需要股骨長柄假體翻修，并采用異體骨移植或定制假體。

C型骨折可采用切開復(fù)位內(nèi)固定，股骨假體無需特殊處理。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價假體周圍骨折治療髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價假體磨損髖臼I、II區(qū)骨溶解，假體取出可見聚乙烯內(nèi)襯磨穿髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的影像學(xué)評價髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線征象（如假體位置、力線、固定性能等）是評價TKA療效的重要指標(biāo)，采用統(tǒng)一的X線評價方法，可以對不同假體，不同術(shù)者乃至不同手術(shù)方法產(chǎn)生的療效進(jìn)行比較，有助于臨床資料的整理，使許多定性數(shù)據(jù)變成定量數(shù)據(jù)。影像學(xué)評價的重要性髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價拍攝方法膝關(guān)節(jié)正位像（負(fù)重位：包括髖及踝關(guān)節(jié)；非負(fù)重位像）膝關(guān)節(jié)側(cè)位像（屈膝30°）髕骨軸位像髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價負(fù)重位正位像觀測指標(biāo)股骨角：α（90°）脛骨角：β（90°）膝外翻角：Ω（6°）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價非負(fù)重位正位像觀測指標(biāo)觀察脛骨平臺假體周圍的透亮帶，分為1-7區(qū)，其中5-7區(qū)適用各種平臺假體的固定柄（包括螺釘）將假體周圍透亮的寬度相加，即得出該假體周圍“透亮區(qū)寬度和”，單位毫米。松動判斷標(biāo)準(zhǔn)：小于等于4（且此數(shù)值不隨時間增大，則意義不大；5-9之間，應(yīng)緊密隨訪，警惕松動；大于等于10，不管有無癥狀，均提示可能已經(jīng)松動或松動即將發(fā)生。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價側(cè)位像觀測指標(biāo)股骨假體前屈角脛骨平臺假體后傾角髕骨高度關(guān)節(jié)線高度股骨假體周圍透亮區(qū)平臺假體周圍透亮區(qū)髕骨假體周圍透亮區(qū)平臺覆蓋率髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價側(cè)位像觀測指標(biāo)（詳解）股骨假體前屈角：γ

正常股骨干存在約5°的前彎弧度，術(shù)前測量前彎弧度為了解股骨假體在矢狀面上的位置，如果假體安裝時角度大于股骨本身弧度，將改變股骨髁假體矢狀面上的應(yīng)力分布狀態(tài)，導(dǎo)致假體松動（常發(fā)生在股骨后髁）；反之，如果該角度減小，股骨髁假體的前翼將嵌入股皮質(zhì)，造成局部應(yīng)力集中，容易引起股骨髁應(yīng)力骨折。

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價2.脛骨平臺假體后傾角

正常的脛骨平臺一般后傾3°-7°，由于脛骨平臺前面的松質(zhì)骨越遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面強(qiáng)度越差，如果此處骨質(zhì)切除較多，勢必會減弱對假體的支承能力，因此應(yīng)盡量多保留一些脛骨前面骨質(zhì)，取后傾3°-7°。理論上講，假體絕對不允許前傾，否則膝關(guān)節(jié)屈曲時，會發(fā)生后方卡壓，而且平臺前面將承受異常增高的拉伸應(yīng)力，導(dǎo)致假體松動。側(cè)位像觀測指標(biāo)（詳解）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價側(cè)位像觀測指標(biāo)（詳解）3.髕骨高度

髕下極至脛股關(guān)節(jié)面的垂直距離，或Insall-Salvati比值（髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)的距離和髕骨上下極之間距離的比值）4.關(guān)節(jié)線高度

脛骨結(jié)節(jié)至關(guān)節(jié)線的垂直距離

TKA必須保證手術(shù)前后關(guān)節(jié)線的位置基本一致，術(shù)后關(guān)節(jié)線過高或過低會影響側(cè)副韌帶的張力，導(dǎo)致活動度差或穩(wěn)定性降低。

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價側(cè)位像觀測指標(biāo)（詳解）5.股骨假體周圍透亮區(qū)

分為1-7區(qū)，其中1和2區(qū)代表假體前翼，3和4區(qū)代表假體后翼，5-7區(qū)代表中間區(qū)6.平臺假體周圍透亮區(qū)

分為8-12區(qū)。7.髕骨假體周圍透亮區(qū)：1-5區(qū)，（現(xiàn)因髕骨假體置換非常規(guī)，較少使用）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價側(cè)位像觀測指標(biāo)（詳解）8.平臺覆蓋率：（正側(cè)位片上假體左右徑×前后徑）÷（脛骨平臺骨床本身左右徑×前后徑）

平臺假體的金屬托底面邊緣原則上應(yīng)該和平臺骨床斷面邊緣相吻合，即平臺假體覆蓋率應(yīng)達(dá)100%，該數(shù)值越小，單位面積承受的壓應(yīng)力越大，越容易發(fā)生假體下沉和松動。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線評價髕骨軸位片觀測指標(biāo)髕股關(guān)節(jié)對合角（Congruence角）

股骨髁角（Sulcus角）平分線與此角頂點(diǎn)和髕骨頂點(diǎn)連線間夾角，正常<10°。2.髕骨傾斜角

股骨滑車切線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切線夾角