麻醉科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告（老年腦梗死急性期患者行急腹癥手術麻醉處理）

麻醉科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告單位：***姓名：***現任專業(yè)技術職務：***申報專業(yè)技術職務：***202*年**月**日麻醉科老年腦梗死急性期患者行急腹癥手術麻醉處理病例分析專題報告腦梗死是臨床常見的中老年缺血性腦血管疾病之一，常伴有高血壓、動脈硬化、房顫史，重要臟器功能可有不同程度的損傷。再出現急腹癥，病情常較重，甚至危及生命，施行手術時麻醉難度和危險性明顯增加。本院為1例老年腦梗死急性期患者行急腹癥手術，報道如下。1.臨床資料患者，女，72歲，身高157cm，體重54kg。因“頭暈、行走困難21h”于2016年10月12日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0余年。體格檢查：T：37.2℃，P：100次/min，R：23次/min，BP：148/105mmHg，意識清楚，兩側瞳孔對等，對光反射靈敏，口齒含糊，額紋無變淺，鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，伸舌居中，頸項強直（-）。右側上肢肌力Ⅳ級，右側下肢肌力Ⅲ級，右側病理征陽性，左側肢體肌力Ⅴ級，左側病理征陰性。心律絕對不齊，兩肺聽診未及干濕性啰音。輔助檢查：心電圖提示：心房顫動。MR頭顱平掃+水抑制成像+DWI：左側額葉、中腦、左側大腦腳及腦橋腦梗死（新近出現）；兩側放射冠區(qū)及半卵圓中心腔隙灶；腦白質變性。入院診斷：（1）腦梗死；（2）高血壓病；（3）心房顫動。入院后予拜阿斯匹林片、氯吡格雷片抗血小板聚集治療；瑞舒伐他汀片調脂、穩(wěn)定動脈斑塊；丹紅針、前列地爾針改善腦循環(huán)；依達拉奉針清除氧自由基等治療。10月16日下午15點17分出現惡心嘔吐1次，為少許胃內容物，持續(xù)腹部脹痛，無明顯壓痛及反跳痛。消化內科醫(yī)師會診予血尿淀粉酶、心肌酶等化驗檢查，解痙止瀉等對癥治療。10月17日下午14點出現發(fā)熱至38.4℃，呼吸急促解黑色水樣便，醫(yī)囑予禁食，胃腸減壓，CT全腹部+盆腔增強：腸系膜上動脈節(jié)段性閉塞，小腸積氣積液擴張。請普外科會診，醫(yī)囑予低分子肝素應用。糞常規(guī)+隱血試驗：++++；血常規(guī)+超敏CRP（急診）：超敏CRP：85.18mg/L，白細胞計數：20.1×109/L，血紅蛋白：156g/L，中性粒細胞比率：88.4%；血氣分析：乳酸：5.0mmol/L，鉀離子：2.9mmol/L，酸堿度（PH）：7.43，二氧化碳分壓：28mmHg，氧分壓：72mmHg；D-二聚體（急診）：4.10mg/L。10月18日14點出現心室率增快至142次/min，律不齊，患者神志清，超敏CRP：163.25mg/L，白細胞計數：14.3×109/L，紅細胞計數：5.34×1012/L，中性粒細胞比率：81.9%；Pro-BNP：705pg/ml；血氣分析示乳酸：3.7mmol/L，酸堿度（PH）：7.49，二氧化碳分壓：27mmHg，氧分壓：87mmHg。心臟超聲檢查未見明顯異常，LVEF57%。診斷：（1）腸系膜上動脈栓塞。（2）腸壞死。（3）腦梗死急性期。（4）高血壓病。（5）心房顫動。（6）消化道出血。（7）動脈粥樣硬化。（8）膿毒癥。經疑難危重病例全院多學科會診討論，充分告知剖腹手術探查的相關利弊，家屬決定手術，擬行“剖腹探查手術（腸系膜上動脈取栓+小腸部分切除術）”?；颊呷胧中g室時，精神淡漠，體溫38.4℃，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2。呼吸頻率29次/min、房顫心律，心室率145次/min，脈搏血氧飽和度95%。局麻下建立有創(chuàng)動脈測壓和右頸內靜脈穿刺置管。有創(chuàng)動脈測壓為126/78mmHg，血氣分析：pH7.44，PCO2

32mmHg，PO2

80mmHg，K+3.5mmol/L，Lac3.4mmol/L，HCO3-

20.1mmol/L。麻醉誘導前先補充200ml晶體溶液，誘導藥物：咪達唑侖3mg，舒芬太尼30μg，羅庫溴銨40mg緩慢靜脈注射，采用滴定法給藥，誘導開始前即刻啟動輸注去甲腎上腺素0.05μg/（kg·min），插管前經聲門噴入2%利多卡因60mg，氣管插管順利，設定潮氣量350ml，呼吸次數15次/min，PEEP5cmH2O，吸呼比1：2，維持PETCO2

34~38mmHg，脈搏血氧飽和度99%~100%。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚2mg/（kg·h）、瑞芬太尼4~8μg/（kg·h）、吸入七氟醚及間斷靜脈注射羅庫溴銨。采用腦電監(jiān)測儀監(jiān)測BIS，維持BIS在42~53，動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓及液體治療，維持CVP12~13mmHg，維持酸堿水電解質平衡，補充10%氯化鉀1.5g，25%硫酸鎂2.5g，使用去乙酰毛花甙0.4mg控制房顫心室率在105~125次/min，不斷調整去甲腎上腺素0.05~0.15μg/（kg·min），維持有創(chuàng)平均動脈壓在80~100mmHg。手術歷時6h，共輸入乳酸鈉林格注射液3050ml，尿量450ml。手術結束時患者有創(chuàng)動脈血壓130/80mmHg，房顫心律，心室率110次/min，SpO2

100%，血氣分析：pH7.32，PCO2

40mmHg，PO2

185mmHg（Fio2

0.5），K+3.8mmol/L，Na+137mmol/L，血糖6.5mmol/L，Lac3.2mmol/L，Hct34%，帶氣管導管送入ICU繼續(xù)監(jiān)測和治療?；颊咴谌隝CU45min后麻醉轉醒，對指令配合，四肢肌力同術前。夜間繼續(xù)鎮(zhèn)靜至第2天上午8點鐘順利拔除氣管導管。1周后隨訪原有腦梗死癥狀輕度好轉，1個月后腦梗死癥狀明顯好轉出院。2.討論本例患者急性腦梗死發(fā)生于術前6d，具有明顯的高危因素，如房顫。且房顫時形成的附壁血栓可能在圍術期任何不確定的時間段內脫落，栓塞在身體的不同部位而引起不同的臨床后果。為防止腦組織局灶性水腫和顱內壓增高等病理過程的發(fā)展，除非病情危及生命，一般不宜施行非腦部手術。本例患者的麻醉難點：（1）老年患者急性腦梗死后，伴有右半身癱瘓，遭遇麻醉后易發(fā)生血管張力嚴重降低，血壓難以調控；且感染性休克的基本病理生理原因由于中樞及外周組織灌注不良，從而引起組織細胞存在缺氧狀態(tài)。致病菌毒素的釋放激活機體的免疫系統，從而引起中性粒細胞、內皮細胞、細胞因子等炎性遞質的釋放，導致血管擴張、毛細血管通透性增加、心肌抑制等，這些因素均可導致麻醉后血壓急劇下降。（2）急性腦梗死后，難于糾治的低血壓易誘發(fā)廣泛性腦梗死。（3）患者高齡合并房顫，與低血壓互為影響，低血壓易誘發(fā)臟器低灌注性損傷甚至衰竭。（4）因血管張力改變導致的低血壓，給容量管理困難。因此，術中怎樣維持血流動力學穩(wěn)定，避免血壓劇烈波動和心律失常的進一步加重，維持腦氧供需平衡，降低腦細胞代謝率，是這類患者手術麻醉中的關鍵。作者認為麻醉中應注意：（1）麻醉誘導：誘導前補充200ml晶體溶液，先準備單次使用苯腎上腺素、麻黃堿和連續(xù)輸注去甲腎上腺素，誘導藥物選擇對循環(huán)抑制較輕的咪達唑侖，舒芬太尼，羅庫溴銨，避免使用異丙酚、因其具有顯著心肌和循環(huán)抑制作用。采用滴定法給藥，誘導開始前即刻啟動輸注小劑量去甲腎上腺素0.05μg/（kg·min），插管前經聲門噴入2%利多卡因60mg，使麻醉誘導藥物用量可以適當減少，又可避免氣管插管出現較大的血流動力學波動。（2）麻醉維持：使用異丙酚、瑞芬太尼微泵靜脈注射、吸入七氟醚和間斷靜脈注射羅庫溴銨維持麻醉。動物試驗證明，七氟醚對顱內壓影響輕微，對腦代謝抑制較強。而丙泊酚的腦保護作用也極其復雜，是多途徑、多位點交互作用的結果。（3）麻醉監(jiān)測：該膿毒癥患者麻醉過程中除進行常規(guī)監(jiān)測外，如ECG、SpO2、無創(chuàng)血壓、PETCO2、氣道壓力、呼吸波形和尿量等。術中還進行連續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測和CVP監(jiān)測以指導液體治療，動態(tài)監(jiān)測血糖、動脈血氣、血乳酸、血常規(guī)、血電解質，以維持水電解質平衡。而且還特別推薦麻醉深度監(jiān)測，以更準確使用麻醉藥，避免麻醉過深帶來的并發(fā)癥。血乳酸水平的恢復一直是指南推薦的液體治療目標，是反映組織灌注及液體治療效果的良好指標。（4）循環(huán)管理：急性腦梗死后大腦自主調節(jié)能力損害，腦自主調節(jié)壓力窗縮窄；低血壓易造成大腦本身的低灌注，易致急性腦缺血性損害加重。膿毒癥患者術中循環(huán)管理應兼顧患者的容量狀況和心臟功能，實行目標導向液體治療策略，進行合理的輸血輸液和使用血管活性藥物，維持血流動力學穩(wěn)定。研究報道，在治療感染性休克時，去甲腎上腺素（NE）可有效改善患者的血壓狀況。對患者的心率影響少，對腎功能也無明顯影響，推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥物。NE選擇性激活α受體，對β作用較弱，在使用中升壓效果明顯，且可反射性減慢心率，降低心肌氧耗。有研究報道，手術前、后腎功能指標和術中尿量均無明顯變化，由此認為，NE可改善腎臟灌注，增加腎小球濾過率，可能有腎臟保護功能。本例患者入手術室時心電圖顯示房顫，心室率達145次/min，心室率過快可導致血流動力學發(fā)生改變，出現心功能不全或加重、心肌缺血加重、左房血栓脫落致動脈系統栓塞及心臟性猝死等嚴重并發(fā)癥。因此，盡快控制房顫患者的快心室率顯得更加迫切。洋地黃是治療心力衰竭的經典用藥，也廣泛用于快速性心律失常，如室上速、房撲、房顫。西地蘭能延長房室結的有效不應期，抑制房室傳導，減慢心室率，從而改善臨床癥狀。術中通過連續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測和CVP監(jiān)測，充分的液體復蘇CVP至12~13mmHg，不斷調整去甲腎上腺素0.05~0.15ug/（kg·min），使用西地蘭控制房顫心室率，不斷調整內環(huán)境，手術歷時6h，共輸入乳酸鈉林格注射液3050ml，維持有創(chuàng)平均動脈壓80~100mmHg，尿量450