外科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)解析 (19)：腹腔鏡外科

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專業(yè)知識(shí)/專業(yè)知識(shí)第1頁第十九章腹腔鏡外科一、腹腔鏡外科的發(fā)展歷程

三步曲將是由全腹腔鏡式（laparoscopic）→腹腔鏡輔助式（laparoscopic-asssited）→手助腹腔鏡式（hand-assistedlaparoscopic），各式又有氣腹（gaseous/pneumoperitoneal）、非氣腹（gasless）兩型

非氣腹技術(shù)則在氣腹禁忌時(shí)有補(bǔ)充應(yīng)用價(jià)值

二、腹腔鏡外科的應(yīng)用準(zhǔn)則

（一）辯證地選擇手術(shù)指征

（二）正確認(rèn)識(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)（能果斷主動(dòng)中轉(zhuǎn)是外科醫(yī)生成熟標(biāo)志）

（三）綜合考慮患者利益和經(jīng)濟(jì)效益

三、腹腔鏡在腹部外科的臨床應(yīng)用

（一）腹腔鏡探查診斷術(shù)適應(yīng)癥備注急腹癥方面難以明確診斷的，不典型的患者（穿孔、老年闌尾炎）均可診斷及治療腹部創(chuàng)傷方面適用于保守治療中病情反復(fù)且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，但嚴(yán)重的復(fù)合性損傷、生命體征不穩(wěn)者則屬禁忌慢性腹痛方面提供診斷一鑒別診斷一治療的一條龍服務(wù)腹腔腫瘤方面可直觀直接地獲取診斷依據(jù)，創(chuàng)傷小、痛苦輕，避免不必要的開腹手術(shù)，診療一體化，避免無謂的“開關(guān)術(shù)”，還可直接姑息術(shù)（二）腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）

1.優(yōu)越性①創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快；②機(jī)體應(yīng)激、免疫及代謝方面影響小。

2.局限性①失去立體視覺變成平面視覺；②失去手指直接觸覺變成遙控長桿器械操作。

3.適應(yīng)證

（1）有癥狀的膽囊疾病（結(jié)石、息肉、膽囊炎等）。

（2）無功能的膽囊疾患（結(jié)石、息肉、膽囊炎、陶瓷樣膽囊）。

（3）伴有糖尿病的無癥狀膽囊疾?。ńY(jié)石、息肉、膽囊炎等）。4.禁忌證

（1）確無癥狀且無糖尿病等全身伴隨疾病的膽囊結(jié)石。

（2）高度懷疑的膽囊癌。

（3）伴有嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染、重度肝硬化門脈高壓癥。

（4）伴有膽管結(jié)石不能同期處理，或伴有Mirriz綜合征。

（5）伴有嚴(yán)重出血性疾病、重要臟器功能嚴(yán)重障礙。

（6）3個(gè)月以內(nèi)或6個(gè)月以上的妊娠。

（7）不能耐受麻醉。

5.并發(fā)癥

（1）術(shù)中并發(fā)癥：膽管損傷發(fā)生率0.36%（0～2.2%），動(dòng)脈出血發(fā)生率0.3%，腹內(nèi)臟器損傷的發(fā)生率0.15%。

（2）中轉(zhuǎn)開腹率：2%～3%，其中因嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致的被迫中轉(zhuǎn)約占30%。

（3）術(shù)后并發(fā)癥：膽漏0.32%，出血0.24%，殘余結(jié)石0.24%，胰腺炎0.86%。

（4）圍術(shù)期死亡率為0.08%。（三）腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）

LA手術(shù)指征主要是：

1.懷疑闌尾炎的右下腹痛患者，特別是尚未生育的女性除非明確發(fā)現(xiàn)其他病灶（如膽囊炎、梅克爾憩室炎等）都LA。

2.病態(tài)肥胖的闌尾炎患者（此患者切口較大，且術(shù)后切口裂開、感染的機(jī)會(huì)較大）。

3.需要與婦科、內(nèi)科病鑒別的右下腹痛患者。

4.經(jīng)常出差或要到醫(yī)療條件差的地方去工作的慢性闌尾炎患者該類患者通常忙忙碌碌，一般需要術(shù)后盡快康復(fù)，盡早恢復(fù)工作。LA恰恰可滿足這些患者的特殊需求。（四）腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)

1.膽囊結(jié)石并發(fā)膽管結(jié)石的發(fā)生率一般為10%～15%。在有癥狀膽囊結(jié)石患者施行膽囊切除時(shí)，并存膽管結(jié)石的可能性60歲以下為8%～15%，60歲以上為15%～60%。

2.膽囊結(jié)石繼發(fā)膽管結(jié)石的診斷依據(jù)

（1）臨床病史：有無黃疸、膽管炎、胰腺炎病史。

（2）腹部B超：膽總管是否增寬、膽囊內(nèi)是否為細(xì)小結(jié)石。

（3）肝功酶學(xué)：ALT、AST、GGT、AKP、LDH有無升高。

（4）螺旋CT、MRCP（磁共振胰膽管顯影）。

（5）腹腔鏡術(shù)中超聲或直接膽道造影（術(shù)前ERCP或術(shù)中膽道造影）。

3.具體治療方案的選擇

（1）直接沖洗：膽總管直徑正常，膽管內(nèi)結(jié)石小于3mm。

（2）經(jīng)膽囊管取石：膽總管增寬，結(jié)石3～8mm，無嵌頓，無臨床癥狀選擇腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道鏡取石術(shù)。

（3）膽總管切開取石：膽總管內(nèi)結(jié)石大于8mm，結(jié)石數(shù)目少于5枚。

（4）經(jīng)內(nèi)鏡奧狄括約肌切開取石或開腹手術(shù)：結(jié)石嵌頓、結(jié)石數(shù)目過多，膽總管下端狹窄。（五）腹腔鏡胃腸手術(shù)

1.良性疾病的腹腔鏡手術(shù)治療

（1）胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。

（2）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

（3）腸粘連松解術(shù)。

（4）胃腸憩室切除術(shù)。

（5）胃管狀造瘺術(shù)。

（6）胃及小腸良性腫瘤切除術(shù)。

（7）胃大部切除術(shù)。2.原需開胸的轉(zhuǎn)為經(jīng)腹腔鏡手術(shù)

（1）食管裂孔疝修補(bǔ)、胃底折疊術(shù)。

（2）食管賁門肌切開術(shù)。

3.腹腔鏡胃腸重組減肥手術(shù)治療肥胖癥

（1）腹腔鏡縮胃成形術(shù)。

（2）腹腔鏡胃腸、腸腸短路術(shù)。

4.腹腔鏡診治胃腸道惡性腫瘤

（1）早期癌行根治性切除術(shù)。

（2）晚期癌行探查活檢行腫瘤分期，必要時(shí)加行姑息性手術(shù)。（六）腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)

1.腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的應(yīng)用指征

（1）良性結(jié)直腸疾病的腹腔鏡手術(shù)治療：癌前病變、直腸脫垂、炎性腸道病等。

（2）結(jié)直腸癌的腹腔鏡診治：早期癌行根治性切除術(shù)；中晚期癌行探查分期，必要時(shí)加行姑息性手術(shù)對(duì)癥治療。

2.腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)的術(shù)式

①腹腔鏡輔助式

②手助腹腔鏡式

③非氣腹腹腔鏡輔助式

④非氣腹手助腹腔鏡式（七）腹腔鏡肝臟手術(shù)

1.主要適應(yīng)于：術(shù)式適應(yīng)癥肝囊腫開窗引流術(shù)肝表面較大單發(fā)囊腫或多囊肝，無全身嚴(yán)重疾患肝膿腫引流術(shù)肝膿腫的首選治療就是抗生素+B超引導(dǎo)下穿刺引流肝包蟲肉囊摘除術(shù)僅適用于肝表面肝外型的包囊蟲（容易種植）腹腔鏡肝臟腫瘤切除術(shù)因難以阻斷肝門、不宜控制出血、視野受限，故肝左外葉、左內(nèi)葉及右下緣的良性腫瘤，大小不宜超過7～10cm方可進(jìn)行（超聲刀，氬氣刀，釘合切割器）肝癌微波固化術(shù)、肝癌冷凍治療術(shù)、肝癌射頻消融術(shù)局部治療手段，僅有表面較小腫瘤可做，如射頻消融3cm左右（八）腹腔鏡脾臟手術(shù)

1.腹腔鏡脾切除術(shù)：自身免疫系統(tǒng)疾?。↖TP、自免溶貧、遺球、霍奇金病等）+脾臟腫瘤+脾臟外傷+感染性疾病。

2.腹腔鏡脾囊腫手術(shù)

（1）脾囊腫開窗術(shù)：適用于脾臟表面的孤立性較大囊腫。

（2）脾部分切除、囊腫摘除或開窗引流術(shù)：適用于良性非寄生蟲性脾囊腫。

（3）大網(wǎng)膜填塞術(shù)：適用于較大的脾囊腫。

3.腹腔鏡診治脾外傷：BUS懷疑脾破裂。

4.腹腔鏡游走脾固定術(shù)

5.腹腔鏡診治脾動(dòng)脈瘤：瘤體直徑≥3cm。（九）腹腔鏡胰腺手術(shù)

目前應(yīng)用于臨床的腹腔鏡胰腺手術(shù)主要包括4個(gè)方面：

1.胰腺惡性腫瘤的分期。

2.姑息性治療：胰腺癌切除率低，梗阻解決不了怎么辦？

3.胰腺腫瘤的切除：腔鏡胰體尾切除術(shù)，腔鏡胰島素瘤摘除術(shù)。

4.胰腺假性囊腫的引流。

四、腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥

腹腔鏡手術(shù)處理可能發(fā)生與傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣的并發(fā)癥外，還可發(fā)生腹腔鏡技術(shù)所導(dǎo)致的特有的并發(fā)癥。

（一）與CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥與不良反應(yīng)腹腔鏡手術(shù)一般用CO2氣體作為膨脹氣體來建立氣腹。氣腹的建立必將對(duì)心肺功能