中國腹腔感染診治指南

最新：中國腹腔感染診治指南（全文）腹腔感染（IAI）是腹部外科常見病，中華醫(yī)學會外科學分會外科感染與重癥醫(yī)學學組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會腸痿外科醫(yī)師專業(yè)委員會組織相關專家制訂了《中國腹腔感染診治指南（2019版）》，關于腹腔感染的治療，指南主要提出以下推薦意見?？垢腥局委?抗感染治療時機（1）條件允許的情況下，一旦腹腔感染所致膿毒癥或膿毒癥休克的診斷明確，推薦1h內開始經(jīng)驗性抗感染治療；其余腹腔感染病人，起始抗感染治療越快越好，并且須考慮及時恰當?shù)脑l(fā)病灶處理（BPS）。（2）如果距離前次用藥時間＞2個藥物半衰期，原發(fā)病灶處理術前1h內或術中須重復給藥（BPS）。2抗感染藥物選擇初始經(jīng)驗性治療（1）對于輕中度社區(qū)獲得性腹腔感染（CA-IAI）病人，推薦經(jīng)驗性抗感染治療的單一用藥選用莫西沙星、頭孢哌酮-舒巴坦、厄他培南（中等質量證據(jù)，強烈推薦），聯(lián)合用藥方案選用頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻脂、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星聯(lián)合硝基咪唑類藥物（中等質量證據(jù)，強烈推薦）。（2）重度CA-IAI病人，推薦經(jīng)驗性抗感染治療的單一用藥選用亞胺培南-西司他丁、美羅培南等碳青霉烯類藥物或哌拉西林-他唑巴坦（中等質量證據(jù)，強烈推薦），聯(lián)合用藥方案選用頭孢吡脂、頭孢他啶等三代頭孢菌素聯(lián)合硝基咪唑類藥物（中等質量證據(jù)，強烈推薦）。（3）對于HA-IAI病人，推薦經(jīng)驗性抗感染治療的單一用藥選用亞胺培南-西司他丁、美羅培南等碳青霉烯類藥物（中等質量證據(jù)，強烈推薦），聯(lián)合用藥方案選用頭孢吡脂、頭孢他啶等三代頭孢菌素聯(lián)合硝基咪唑類藥物（中等質量證據(jù)，強烈推薦）（4）對于。內酰胺類藥物過敏的CA-IAI病人，可選擇莫西沙星或環(huán)丙沙星聯(lián)合硝基咪唑類藥物的經(jīng)驗性治療方案（高質量證據(jù)，條件推薦）。（5）不推薦替加環(huán)素作為腹腔感染的常規(guī)經(jīng)驗性治療方案，但在產(chǎn)生耐藥菌或其他抗生素療效不佳的情況下，可選擇含替加環(huán)素的聯(lián)合用藥方案（BPS）。降階梯策略推薦重度CA-IAI和醫(yī)院獲得性腹腔感染（HA-IAI）病人在微生物及藥敏結果指導下行降階梯治療（極低質量證據(jù)，強烈推薦）抗真菌治療（1）推薦使用氟康唑或棘白菌素治療腹腔念珠菌感染。建議輕中度CA-IAI病人使用氟康唑，重度CA-IAI和HA-IAI病人使用棘白菌素類抗真菌藥（中等質量證據(jù)，強烈推薦）。（2）由于兩性霉素B的不良反應發(fā)生率更高，僅在其他抗真菌藥物不適用的情況下才推薦用于腹腔念珠菌感染（中等至低質量證據(jù)，強烈推薦）。抗腸球菌治療（1）輕中度CA-IAI經(jīng)驗性抗感染治療中不需要覆蓋腸球菌（高質量證據(jù)，強烈推薦）。（2）重度CA-IAI與HA-IAI經(jīng)驗性抗感染治療中需要覆蓋腸球菌（中等質量證據(jù)，條件推薦）。3抗感染治療的療程（1）感染源控制后的輕中度CA-IAI抗感染療程不應＞4d（中等質量證據(jù)，強烈推薦）。（2）建議重度CA-IAI及HA-IAI的抗感染療程為7~10d（中等質量證據(jù)，條件推薦）。（3）建議通過監(jiān)測PCT指導腹腔感染的抗感染療程（中等質量證據(jù)，條件推薦）。營養(yǎng)治療（1）推薦使用營養(yǎng)風險篩查量表22（NRS22）或危重病人營養(yǎng)風險量表（NUTRIC）評價腹腔感染病人的營養(yǎng)狀況（BPS）。（2）腹腔感染病人若存在營養(yǎng)不良風險，推薦使用腸內或腸外營養(yǎng)對其進行營養(yǎng)治療，以改善其預后（極低質量證據(jù)，強烈推薦）。（3）對能夠進行胃腸喂養(yǎng)的腹腔感染病人，應考慮在早期（24~72h內）給予腸內營養(yǎng)治療（中等或極低質量證據(jù)，強烈推薦）；對無法進行胃腸喂養(yǎng)或胃腸喂養(yǎng)不耐受的腹腔感染病人，應盡早給予腸外營養(yǎng)治療（極低質量證據(jù)，強烈推薦）；若單純給予腸內營養(yǎng)無法達到目標能量供給，可聯(lián)合腸外營養(yǎng)進行治療（低或極低質量證據(jù)，條件推薦）。（4）對重度腹腔感染病人進行腸內營養(yǎng)治療時，建議初始給予的非蛋白熱量為83.6~104.5kJ/（kgd）[20~25kcal/（kgd）,1cal=4.18J],在病人可耐受前提下逐步恢復至正常需要量（低/中等質量證據(jù)，條件推薦）;若無法實施腸內營養(yǎng)，可先給予低熱量腸外營養(yǎng)（＜20kcal/（kgd））,隨后需要根據(jù)病人的耐受性，實施腸內營養(yǎng)并增加腸內營養(yǎng)的量（BPS）。（5）對輕中度腹腔感染病人進行腸外營養(yǎng)治療時，蛋白質給予量建議為1.5g/（kgd）極低質量證據(jù)，條件推薦）；而對重度病人，蛋白質給予量建議為1.5~2.0g/（kgd）（中等質量證據(jù)，條件推薦）。（6）對需要腸外營養(yǎng)治療的腹腔感染病人，可使用含谷氨酰胺的免疫營養(yǎng)制劑（低質量證據(jù)，條件推薦）。（7）對需要特殊營養(yǎng)治療的重癥腹腔感染病人，可使用具有抗氧化作用的維生素（維生素E和C）（低質量證據(jù)，條件推薦）。（8）腹腔感染病人進行營養(yǎng)治療時，推薦常規(guī)使用含魚油的免疫營養(yǎng)制劑（極低質量證據(jù)，強烈推薦），不推薦常規(guī)使用含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑（極低質量證據(jù)，強烈推薦）。其他支持治療1連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）治療（1）在常規(guī)治療基礎上，必要時可考慮加用CRRT治療膿毒癥（中等質量證據(jù)，條件推薦）。（2）高劑量與常規(guī)低劑量的CRRT均可用于膿毒癥治療（中等質量證據(jù)，條件推薦）。2糖皮質激素腹腔感染發(fā)展為膿毒癥及膿毒癥休克的病人，若在液體復蘇及血管活性藥物治療后仍不能恢復血流動力學穩(wěn)定，可考慮使用糖皮質激素治療。當需要使用糖皮質激素治療時，建議使用低劑量氫化可的松（中等質量證據(jù)，條件推薦）。3免疫調理對于合并膿毒癥的腹腔感染病人，不推薦使用免疫球蛋白（低質量證據(jù)，條件推薦）。特定腹腔感染的診治1胰腺感染（1）中度重癥急性胰腺炎的手術治療可遵循延遲原則（極低質量證據(jù)，條件推薦）。（2）重癥急性胰腺炎的治療優(yōu)先考慮抗生素非手術治療；如非手術治療效果不佳則考慮微創(chuàng)治療，如CT或B超引導下的經(jīng)皮穿刺引流或內鏡治療；在穿刺或內鏡治療無效的情況下，可考慮手術治療（中等質量證據(jù)，強烈推薦）。2急性闌尾炎（1）推薦影像學檢查常規(guī)用于疑似急性闌尾炎的診斷（中等質量證據(jù)，強烈推薦）。（2）首選超聲用于疑似闌尾炎的診斷，尤其是青少年病人以及孕婦（中等質量證據(jù)，強烈推薦）。（3）若超聲診斷模糊或陰性而臨床疑似闌尾炎者，推薦CT掃描（中等質量證據(jù)，強烈推薦）。（4）若無輻射禁忌或超聲不可獲得，首選CT診斷急性闌尾炎（中等質量證據(jù)，強烈推薦）。（5）不推薦MRI常規(guī)用于疑似急性闌尾炎的診斷（中等質量證據(jù)，強烈推薦）。（6）對于超聲診斷模糊或陰性的疑似急性闌尾炎的孕婦，推薦MRI檢查（中等質量證據(jù)，強烈推薦）。（7）對拒絕急診手術或手術意愿不強烈的急性闌尾炎病人，可暫予以抗感染為主的非手術治療；但須強調保守治療存在復發(fā)與中轉的手術風險，以上意見均適用于單純與復雜闌尾炎病人（極低質量證據(jù)，強烈推薦）。（8）建議接受手術治療的急性闌尾炎病人在24h內接受手術（低質量證據(jù)，條件推薦），若無相關禁忌證，建議行腹腔鏡手術（低質量證據(jù)，條件推薦）。（9）推薦使用穿刺引流治療闌尾周圍膿腫（中等或極低質量證據(jù)，強烈推薦