胸心外科細化標準

胸心外科分級護理細化標準特級護理適應對象1、病情危重，使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術(shù)后的患者，如先天性心臟病、風濕性心臟病換瓣術(shù)后的病人；食管癌、肺癌術(shù)后伴有嚴重的多臟器功能障礙的患者。3、；嚴重創(chuàng)傷如心臟嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)肋骨骨折、肺挫裂傷危及生命的患者。4、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。細化標準準備床單元，測量生命體征，佩戴腕帶，安置患者至病房。建立病歷及一覽卡，通知醫(yī)生接診，協(xié)助患者完成清潔護理。做好患者入院評估及宣教。交接班床旁交接，認真交接患者的病情、用藥、各種管道、皮膚及心理情況。巡視專人護理，密切觀察患者病情變化。1、根據(jù)病人情況及時整理床單位。2、面部清潔2次/日，口腔護理2次/日，做到口腔清潔無異味。3、給病人梳頭，保持頭發(fā)清潔，病情允許時給予洗頭，夏季每天溫水擦浴，冬季根據(jù)天氣及患者情況進行，需要時修剪指甲、更衣。4、保持會陰部清潔，會陰護理2次/日，需要時增加清洗次數(shù)。留置尿管者，每日2次尿管護理。足部清潔1次/日。5、根據(jù)病情每2小時協(xié)助患者翻身、叩背及有效咳嗽，并使用功能墊，保持肢體的功能狀態(tài)，及時清理大小便，準確記錄。6、對非禁食患者協(xié)助進食/水；腸外營養(yǎng)的病人，密切觀察有無并發(fā)癥出現(xiàn)。7、對煩躁、意識不清的患者進行保護性約束,加用床檔,懸掛警示牌,保障患者的安全。生命體征監(jiān)測1、值班人員密切觀察病情變化，監(jiān)測患者生命體征。2、對神志不清的患者要注意瞳孔、肢體活動的變化，并做好記錄。.3、備齊各種搶救藥品及器材，以備急用。4、配合醫(yī)生做好各項臨時性處置及搶救，如：胸腔閉式引流、胸穿、氣管切開、吸痰等。5、體溫超過39℃.每天測量6術(shù)前準備遵醫(yī)囑做好藥物過敏試驗、備皮、備血、腸道準備，留置胃管、營養(yǎng)管、尿管；教會患者深呼吸、有效咳嗽，翻身、橋式運動和肢體活動的方法；進行排尿訓練；吸煙者勸其戒煙；術(shù)前晚通知患者禁食、禁水遵醫(yī)囑正確按時完成術(shù)前準備并對患者進行術(shù)前宣教，及時填寫宣教單，佩戴腕帶，與手術(shù)室人員做好患者交接并簽字。術(shù)后護理評估術(shù)中情況：與麻醉師交接，了解手術(shù)名稱、麻醉方式和術(shù)中輸血、輸液等情況。保持傷口敷料清潔、干燥、包扎固定良好并及時觀察胸管、胃管引流情況。胃腸減壓者保持有效的負壓（50mmhg）。做好疼痛的護理。觀察術(shù)后不適及并發(fā)癥：如惡心嘔吐、呃逆、腹脹、尿潴留、切口裂開、切口感染、肺炎、肺不張等，并做好相應處理。治療遵醫(yī)囑按時完成各種治療和用藥，如有導尿、灌腸、留置胃管等需告知如何配合，以取得患者的配合，指導患者正確用藥，告知患者用藥注意事項及可能出現(xiàn)用藥反應。觀察治療效果，有特殊情況及時告知醫(yī)生。管路保持各種引流管（如胸腔閉式引流管、胃腸減壓管、營養(yǎng)管、空腸造瘺管、尿管等）通暢，定時擠壓引流管，妥善固定，標識清晰，及時觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，準確測量記錄出入量。根據(jù)病情及時記錄24小時出入量，有異常及時匯報醫(yī)生。臥位全麻未醒者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，腰麻平臥6小時，術(shù)后病情允許，及時取半臥位，對煩躁、意識不清的患者進行保護性約束,加用床檔,懸掛警示牌,保障患者的安全。健康教育履行相關(guān)告知制度并針對疾病進行健康教育，協(xié)助患者進行功能鍛煉及康復指導。飲食對非禁食的患者術(shù)后合理飲食，少量多餐，進食高蛋白，高熱量，豐富維生素，易消化的飲食,食管癌術(shù)后置營養(yǎng)管者要求定時、定量、營養(yǎng)搭配合理。且速度、溫度適宜。心理護理及時了解患者思想情況，并幫助解決，遇到特殊情況及時向醫(yī)生反映，做好患者與家屬的溝通。創(chuàng)建安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境。護理記錄按醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范如實記錄。轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)入相關(guān)護理級別。一級護理二級護理三級護理適應對象1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者：如食管癌、肺癌根治術(shù)后、肺大皰切除術(shù)后、縱膈腫瘤術(shù)后、心臟外科手術(shù)后的患者。2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；如多發(fā)肋骨骨折，肺挫裂傷、血氣胸等。3、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。如胸腔閉式引流術(shù)后、消化道、呼吸道腫瘤伴有嚴重的多臟器功能障礙如：心臟病、高血壓、糖尿病、等患者手術(shù)后病情平穩(wěn)者。1、病情相對穩(wěn)定，仍需臥床的患者；.生活部分自理的患者。如各手術(shù)后恢復期的病人肋骨骨折需臥床休息的患者。2、.年老體弱，行動不便的患者。3、等待手術(shù)或手術(shù)后病情平穩(wěn)能自行下床活動的患者。1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者。3、康復即將出院的患者。入院準備床單元，測量生命體征及體重，佩戴腕帶，安置患者至病房。建立病歷及一覽卡，通知醫(yī)生接診，協(xié)助患者完成清潔護理。做好患者入院評估及宣教。住院交接班床頭交接新入院病人，局麻術(shù)后，有特殊檢查的病人，有定時、特殊治療的病人，有術(shù)前準備的病人，有留取特殊標本的病人。有特殊情況的患者需床頭交接班。巡視每小時巡視一次每兩小時巡視一次每三小時巡視一次1、整理床單位2次/日。2、評估病人，根據(jù)病人病情及自理能力，遵循“親自做”、“指導做”、“教會做”的原則，提供生活照顧，保持患者三短六潔。禁食、留置胃管者，口腔護理2次/日。留置尿管者會陰擦洗2次/日，對絕對臥床者協(xié)助翻身及有效咳嗽，1次/2小時。3、給予或協(xié)助患者每2-3日床上擦浴1次；每周三洗頭1次。4、協(xié)助患者使用便盆、更衣、剪指甲。5、協(xié)助患者進食、進水（禁食患者除外）。需要時遵醫(yī)囑鼻飼飲食。6、及時給予健康宣教和安全指導。1、整理床單位2次/日。2、評估病人，根據(jù)病人病情及自理能力，督促或協(xié)助患者保持三短（頭發(fā)、胡須、指甲）六潔（頭發(fā)、皮膚、手足、床單位、口腔、會陰）1、整理床單位2次/日。2、督促患者保持三短六潔。生命體征監(jiān)測1、術(shù)后3天內(nèi)及體溫超過37.3℃.每天測量42、體溫超過39℃.每天測量63、根據(jù)患者病情，測量血壓。1、每天測量1次體溫、脈搏、呼吸。2、術(shù)后3天內(nèi)及體溫超過37.3℃.每天測量43、手術(shù)清晨測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。每天測量1次體溫、脈搏、呼吸。術(shù)前準備遵醫(yī)囑做好藥物過敏試驗、備皮、備血、腸道準備，留置胃管、尿管；教會患者深呼吸、有效咳嗽，翻身和肢體活動的方法；進行排尿訓練；吸煙者勸其戒煙；術(shù)前晚通知患者禁食、禁水遵醫(yī)囑正確按時完成術(shù)前準備并對患者進行術(shù)前宣教，及時填寫宣教單，佩戴腕帶，與手術(shù)室人員做好患者交接并簽字。術(shù)后護理評估術(shù)中情況：與麻醉師交接，了解手術(shù)名稱、麻醉方式和術(shù)中輸血、輸液等情況。保持傷口敷料清潔、干燥并及時觀察胸管、胃管引流情況，胃腸減壓者保持有效的負壓（50mmhg）。做好疼痛的護理。觀察術(shù)后不適及并發(fā)癥：如惡心嘔吐、呃逆、腹脹、尿潴留、切口裂開、切口感染、肺炎、肺不張等，并做好相應處理。治療遵醫(yī)囑按時完成各種治療和用藥，如有導尿、灌腸、留置胃管等需告知如何配合，以取得患者的配合，指導患者正確用藥，告知患者用藥注意事項及可能出現(xiàn)用藥反應。觀察治療效果，有特殊情況及時告知醫(yī)生。管路保持各種引流管（如胃腸減壓管、胸腔引流管、空腸造瘺管、尿管等）通暢，定時擠壓引流管，妥善固定，標識清晰，及時觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，準確測量記錄出入量。根據(jù)病情及時記錄24小時出入量，有異常及時匯報醫(yī)生。臥位全麻未醒者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，腰麻平臥6小時，術(shù)后病情允許，及時取半臥位，對煩躁、不配合、留置有各種管道的患者進行保護性約束,加用床檔,懸掛警示牌,保障患者的安全。健康教育履行相關(guān)告知制度并針對疾病進行健康教育，特殊檢查者如胃鏡、支氣管鏡、消化道B超、消化道造影及CT、MRI等告知患者禁食，指導患者進行功能鍛煉及康復指導。術(shù)后按健康教育計劃鼓勵并指導患者早期活動及功能鍛煉，預防肺不張及肺炎等并發(fā)癥。飲食禁食期間，按醫(yī)囑提供腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)；腸功能恢復后，給予流質(zhì)、半流質(zhì)、軟飯、普食，并鼓勵患者合理進食足夠熱量、蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食，對非禁食的患者術(shù)后合理飲食，少量多餐，進食高蛋白，高熱量，豐富維生素，易消化的飲食,食管癌術(shù)后置營養(yǎng)管者要求定時、定量、營養(yǎng)搭配合理，且溫度速度適宜。心理護